唐雯　肖東　劉艷　劉琪

【摘要】 目的：對(duì)早期行連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療急性重癥胰腺炎的臨床價(jià)值及效果的觀察和研究。方法：整群選取自2014年

8月-2016年8月在自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性重癥胰腺炎患者70例，根據(jù)治療方法的不同將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組患者采用臨床常規(guī)綜合性保守療法，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的常規(guī)治療上聯(lián)合CRRT治療，48 h后觀察并比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血?dú)夥治?、心率、呼吸頻率等變化。結(jié)果：試驗(yàn)組患者經(jīng)CRRT治療48 h后其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平、血?dú)夥治鼋Y(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者經(jīng)48 h治療后心率與呼吸頻率均有好轉(zhuǎn)，但試驗(yàn)組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期采用CRRT治療急性重癥胰腺炎能夠獲得十分顯著的臨床效果，其更有效的改善患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血?dú)馇闆r及生命體征，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性腎臟替代療法； 急性重癥胰腺炎； 療效觀察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）19-0023-03

Clinical Observation of Early Treatment of Severe Acute Pancreatitis with CRRT/TANG Wen，XIAO Dong，LIU Yan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：23-25

【Abstract】 Objective：To observate and study the clinical value and efficacy of early CRRT in the treatment of severe acute pancreatitis.Method：70 patients with severe acute pancreatitis from August 2014 to August 2016 in the department of critical care medicine in Xinjiang Uygur Autonomous Region Peoples Hospital were selected，according to the different treatment methods，the patients were randomly divided into control group and experimental group.Patients in the control group were treated with conventional comprehensive conservative therapy，while in the experimental group were treated with CRRT combined with conventional treatment in the control group.48 hours later，the changes of laboratory indexes，blood gas analysis，heart rate and respiratory rate were observed and compared between the two groups.Result：After 48 hours of CRRT treatment，the patients in the experimental group were significantly better than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Two groups of patients after 48 hours of treatment，the heart rate and respiratory rate were improved，but the experimental group was significantly better than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Early treatment of severe acute pancreatitis with CRRT can obtain very significant clinical effect，it is more effective to improve the laboratory indicators，blood gas and vital signs，improve the quality of life of patients.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy； Severe acute pancreatitis； Treatment outcome

First-authors address： Xinjiang Uygur Autonomous Region peoples Hospital，Urumqi 830001，China

急性胰腺炎（AP）是最常見(jiàn)的需緊急收治入院的消化系統(tǒng)疾病之一，年發(fā)病率為每10萬(wàn)人口13～45例[1]。它是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)的急腹癥。當(dāng)合并有休克或臟器功能障礙，伴壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，稱(chēng)為重癥急性胰腺炎（SAP） [2]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上，可幫助實(shí)施腎臟替代、清除毒素或炎性介質(zhì)、超濾多余水分和減輕器官水腫等多重作用，具有溶質(zhì)清除率高、更好地進(jìn)行容量控制、便捷易行的床旁操作等優(yōu)點(diǎn)，是重癥救治中最重要的支持措施之一[3]。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取自2014年8月-2016年8月在自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性重癥胰腺炎患者70例作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式的不同，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各35例。對(duì)照組患者中，男20例，女15例，年齡25～71歲，平均（45.6±13.1）歲；發(fā)病原因：膽道結(jié)石9例，高血脂7例，肝胰壺腹括約肌功能障礙8例，酗酒引發(fā)5例，暴飲暴食6例。試驗(yàn)組患者中，男21例，女14例，年齡27～69歲，平均（46.7±12.9）歲；發(fā)病原因：膽道結(jié)石7例，高血脂6例，肝胰壺腹括約肌功能障礙8例，酗酒引發(fā)8例，暴飲暴食6例。兩組患者性別、平均年齡、血清淀粉酶（AMS）、血肌酐（Scr）、三酰甘油（TG）、總膽紅素（TB）、（PCT）、血?dú)夥治觥⑸w征（心率、呼吸）、APACHEⅡ評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、體溫等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)后開(kāi)始實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選SAP患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制訂的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：若患者合并有慢性腎臟疾病、ACS、心力衰竭，重度貧血（Hb≤60 g/L）。

1.3 方法

對(duì)照組患者入重癥醫(yī)學(xué)科后即給予常規(guī)治療（吸氧、禁食、持續(xù)胃腸減壓、通暢腸道、止酸抑酶、解痙止痛、容量復(fù)蘇、經(jīng)驗(yàn)性抗感染等對(duì)癥支持），若出現(xiàn)呼吸衰竭則給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，若為膽源性胰腺炎則給予外科干預(yù)、充分引流、清除病灶。試驗(yàn)組則需簽署血濾置管及血液凈化治療同意書(shū)，在入科24 h內(nèi)給予股靜脈血濾置管，48 h內(nèi)給予CRRT（設(shè)備型號(hào)為費(fèi)森尤斯），采用CVVH或CVVHD模式，置換液以前稀釋方式輸入，引血時(shí)血流量100 ml/min，目標(biāo)血流量200 ml/min，置換液流量控制在2000～3000 ml/L，一般12～18 h/d。根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)大小及體重，采用UFH抗凝，給予負(fù)荷劑量及維持劑量，每6小時(shí)查ACT，調(diào)整抗凝用藥。根據(jù)患者液體出入量及血壓情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整脫水參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

48 h治療后分別檢測(cè)患者的AMS、TG、TB、Scr、PCT等指標(biāo)，開(kāi)展血?dú)夥治鰷y(cè)定（pH、HCO3-、PaO2、PaO2/FiO2），監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸頻率，進(jìn)行記錄并比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者早期聯(lián)合CRRT治療，經(jīng)48 h治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（AMS、TG、TB、Scr、PCT）水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 治療前后兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

試驗(yàn)組患者早期聯(lián)合CRRT治療，經(jīng)48 h治療后患者呼吸改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，血?dú)夥治鰷y(cè)定（PH、HCO3-、PaO2、PaO2/FiO2）指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 治療前后兩組患者心率與呼吸頻率比較

兩組患者經(jīng)48 h治療后心率與呼吸頻率均明顯較治療前改善，但試驗(yàn)組患者改善效果更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

急性胰腺炎最常見(jiàn)的病因?yàn)槟懯Y，其次為大量飲酒和暴飲暴食，引起十二指腸乳頭水腫與Oddi括約肌痙攣。還有腹部手術(shù)或外傷、胰管梗阻、十二指腸乳頭周?chē)∽?、?yán)重感染、藥物及高脂血癥等。有關(guān)急性胰腺炎的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未十分明確。近年來(lái)的研究已由“胰酶消化學(xué)說(shuō)”、“自由基損傷學(xué)說(shuō)”轉(zhuǎn)至“胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)”和“酒精介導(dǎo)的損傷”等方面[5]。另外，人體細(xì)胞內(nèi)存在阻止胰蛋白酶原活化或降低胰蛋白酶活性的保護(hù)機(jī)制，當(dāng)其被抑制后，急性胰腺炎可能發(fā)生。這些機(jī)制包括：無(wú)活性的胰蛋白酶原的合成，胰蛋白酶的自溶，酶的區(qū)室作用，降低細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+濃度，合成特殊的胰蛋白酶抑制劑，如絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal 1型[6]。

SAP通常是以局部非感染性炎癥開(kāi)始，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，并逐漸影響全身多個(gè)器官的功能。炎癥反應(yīng)期從病程的開(kāi)始到7～10 d左右。SAP患者血生化檢查可見(jiàn)血糖升高、電解質(zhì)異常，進(jìn)展急劇的SAP患者早期即可出現(xiàn)腎臟或肝臟功能異常。血?dú)夥治鲈谄鸩〕跗诔Ｒ?jiàn)低氧血癥及過(guò)度通氣，表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，如一旦有ARDS存在就要考慮呼吸機(jī)治療。當(dāng)伴有急性腎衰竭，或尿量≤0.5 ml/（kg·h），早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙、高熱（39℃以上）伴心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)一般處理效果不明顯者，伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、胰性腦病者或毒性癥狀明顯者，應(yīng)考慮使用血液凈化治療[7]。

CRRT是近二十年危重癥救治的重要進(jìn)展之一，由于它具有良好的溶質(zhì)清除效應(yīng)和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，為各種藥物治療和營(yíng)養(yǎng)支持等提供平臺(tái)，對(duì)多臟器功能起支持作用，已成為重癥醫(yī)學(xué)科中的重要治療手段[8]。在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，連續(xù)性血液凈化并不僅僅應(yīng)用于AKI，而且還用于很多非腎臟疾病的治療，如重癥感染、感染性休克、重癥胰腺炎、ARDS、急慢性心力衰竭、多臟器功能障礙以及藥物或食物中毒等[8]。CRRT應(yīng)用于SAP的臨床治療尚存在爭(zhēng)議，可遵循以下原則：當(dāng)患者已經(jīng)存在急性腎臟功能衰竭或嚴(yán)重酸中毒及水符合過(guò)重時(shí)需積極進(jìn)行；當(dāng)患者存在高脂血癥時(shí)，可考慮進(jìn)行；當(dāng)患者全身炎癥反應(yīng)特別強(qiáng)烈時(shí)建議早期短期進(jìn)行。CRRT正在逐漸成為伴有MODS的SAP重要的輔助治療措施[9]。

綜上，早期CRRT應(yīng)用急性重癥胰腺炎患者的治療中，能夠保護(hù)臟器功能，改善氧合，降低血中的降鈣素原、血淀粉酶及血脂水平，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，具有顯著的臨床療效。endprint

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-03-30）endprint