袁 敏,余曉云,溫雅婷,王紆雯,鄭升婭

(重慶市中醫(yī)院:1.腫瘤科;2.護(hù)理部 400011)

·臨床護(hù)理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.049

集束化護(hù)理在晚期癌痛規(guī)范化治療中的應(yīng)用研究*

袁 敏1,余曉云2△,溫雅婷2,王紆雯1,鄭升婭1

(重慶市中醫(yī)院:1.腫瘤科;2.護(hù)理部 400011)

惡性腫瘤已成為威脅我國城市居民健康的重要疾病之一，也是導(dǎo)致我國城市居民疾病死亡的首位原因[1]。研究表明，全世界每天至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，每年約有1 000萬新發(fā)癌癥患者，約有30%～50%的癌癥患者出現(xiàn)中、重度疼痛，晚期癌癥患者中70%以上伴有疼痛[2]。疼痛是癌癥患者最飽受折磨和難以忍受的癥狀之一,嚴(yán)重的疼痛不僅給患者帶來身體和心理上的痛苦,而且嚴(yán)重影響了患者照料者的身心健康[3]。在癌痛規(guī)范化治療中，醫(yī)務(wù)人員不夠重視，癌痛知識(shí)不足，宣教不夠，都是癌痛規(guī)范化治療落實(shí)不到位的原因。如何提高癌痛患者的服藥依從性，從而規(guī)范化疼痛治療，改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。集束化處理是美國健康促進(jìn)研究所(IHI)首先提出的,指一組有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，每組中含3～6個(gè)元素，被捆綁成一個(gè)集束，其在同一時(shí)間、同一環(huán)境中實(shí)施能比單獨(dú)實(shí)施更能提高患者的治療效果，常用于某種難治的臨床疾患的處理[4]。護(hù)理品質(zhì)管理是運(yùn)用系統(tǒng)的概念和方法，以改善護(hù)理措施，提高護(hù)理服務(wù)水平，改善護(hù)理品質(zhì)管理為目標(biāo)。本研究通過對晚期癌痛患者集束化護(hù)理干預(yù)實(shí)施規(guī)范化治療，有效體現(xiàn)出護(hù)理品質(zhì)管理的優(yōu)勢，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年7月至2016年10月入院的晚期癌痛患者119例，所有患者均經(jīng)癥狀、體征及病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤晚期伴有不同程度的癌性疼痛，明顯的影響其生活質(zhì)量，并進(jìn)行三階梯藥物鎮(zhèn)痛治療。按入院先后分為對照組和觀察組。對照組58例，男42例，女16例，年齡40～81歲，平均(59.45 ±9.12)歲。觀察組61例，男43例，女18例，年齡39～83歲，平均(60.90 ±11.61)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病種、疼痛評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本臨床研究方案獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究過程中均取得了患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，并對其診斷及病情知曉；(2)排除其他原因引起的疼痛，確診為癌痛者；(3)接受三階梯止痛藥物鎮(zhèn)痛治療；(4)意識(shí)清楚，能夠理解和回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(2)腦轉(zhuǎn)移，有失明、耳聾等殘疾；(3)合并除癌痛外其他類型疼痛；(4)排除早中期癌癥患者。

1.2.2對照組 采用癌痛規(guī)范化的三階梯藥物鎮(zhèn)痛治療，按照常規(guī)的入院疼痛評估，根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛用藥，用藥后的觀察記錄，健康宣教及隨訪，實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理模式，對疼痛的控制效果及用藥依從性無質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3觀察組 在常規(guī)癌痛護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，體現(xiàn)護(hù)理品質(zhì)管理。集束化就是在同一時(shí)段對某一疑難事件進(jìn)行多元素的集中處理，首先成立癌痛集束化管理項(xiàng)目小組：小組成員12人，包括疼痛醫(yī)生2人對疼痛患者滴定用藥；藥師1人指導(dǎo)合理用藥及對用藥情況動(dòng)態(tài)分析；護(hù)理人員9人，其中護(hù)士長擔(dān)任組長進(jìn)行統(tǒng)籌安排，疼痛?？谱o(hù)士1人進(jìn)行疼痛標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)及質(zhì)量監(jiān)控，腫瘤專科護(hù)士2人負(fù)責(zé)疼痛知識(shí)培訓(xùn)，三級(jí)心理咨詢師1人進(jìn)行心理篩查及干預(yù)，另外4名護(hù)士嚴(yán)格按照疼痛護(hù)理流程進(jìn)行疼痛護(hù)理、隨訪及數(shù)據(jù)收集，以形成護(hù)理品質(zhì)管理團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮護(hù)理品質(zhì)管理優(yōu)勢，力爭取得集束化護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù)癌痛的最好效果，具體實(shí)施如下。

1.2.3.1制訂標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)劃 設(shè)計(jì)癌痛護(hù)理流程、疼痛評估護(hù)理記錄單、疼痛治療知情同意書、麻醉藥品使用登記本、疼痛隨訪記錄本、護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃、健康教育宣講計(jì)劃、健康教育手冊、疼痛質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、問卷等。

1.2.3.2對護(hù)理人員進(jìn)行組織培訓(xùn) (1)利用“周學(xué)、月學(xué)”組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)疼痛護(hù)理流程、各種標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人員熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行；(2)強(qiáng)化學(xué)習(xí)癌痛評估、鎮(zhèn)痛治療規(guī)范、藥物不良反應(yīng)、常見治療誤區(qū)、麻醉藥品管理?xiàng)l例、心理評價(jià)和干預(yù)方法、疼痛宣教知識(shí)等講座，以提高護(hù)理人員理論知識(shí)水平和疼痛管理中評估、干預(yù)的能力。

1.2.3.3癌痛護(hù)理流程 患者入院、建立基本信息-疼痛篩查-癌痛全面評估-建立癌痛檔案-癌痛鎮(zhèn)痛處理-健康教育-治療效果評價(jià)-隨時(shí)記錄-隨訪。(1)癌痛評估：責(zé)任護(hù)士在入院后8 h內(nèi)根據(jù)患者的主訴情況完成常規(guī)疼痛評估、疼痛篩查,使用數(shù)字疼痛量表(NRS)進(jìn)行疼痛評分,4分以上建立疼痛評估護(hù)理單。入院后24 h內(nèi)首次進(jìn)行生活質(zhì)量、生活自理能力等全面評估，入院后第10天再次對患者疼痛控制情況、服藥依從性、生活質(zhì)量、生活自理能力等進(jìn)行全面評估。(2)癌痛鎮(zhèn)痛處理：①責(zé)任護(hù)士將疼痛評分結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)生,由醫(yī)生完成疼痛滴定；②按三階梯鎮(zhèn)痛原則使用藥物止痛，以口服為主，按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥方式進(jìn)行；③患者服藥后根據(jù)疼痛程度再次行疼痛評估：重度疼痛者服藥后每隔1 h進(jìn)行再次評估，中度疼痛者每隔6 h進(jìn)行再次評估；④觀察疼痛緩解情況，并做好記錄。(3)健康教育：根據(jù)健康宣講計(jì)劃，采用個(gè)性化的分別教育結(jié)合集中授課教育方式。①責(zé)任護(hù)士從患者入院第1天開始,釆用講授、示范等方法對患者及家屬使用數(shù)字評分法進(jìn)行自我疼痛評分培訓(xùn)。每次講解時(shí)間15 min,連續(xù)3 d，根據(jù)患者個(gè)人掌握情況適時(shí)增加培訓(xùn)次數(shù)；②止痛治療前主管醫(yī)生告知患者止痛治療方案、癌痛控制的重要性；護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行止痛治療后,評估患者及家屬對止痛藥物的認(rèn)知情況、對止痛治療的依從性等，針對個(gè)案情況制定個(gè)性化健康宣教并實(shí)施；③每周組織1次集中授課，授課內(nèi)容為如何正確認(rèn)識(shí)癌癥疼痛，包括疼痛的性質(zhì)、等級(jí)、處理、藥物不良反應(yīng)等，糾正患者及家屬在癌痛治療方面的誤區(qū)；教會(huì)患者及家屬正確使用疼痛評估方法，使其能準(zhǔn)確、及時(shí)的向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告疼痛的程度和處理后的效果等，同時(shí)給每位患者發(fā)放癌痛患者健康教育手冊。授課過程中設(shè)立有獎(jiǎng)問答，疼痛患者現(xiàn)身說法等環(huán)節(jié)增加現(xiàn)場氣氛及大家的積極性。(4)治療效果的評估：根據(jù)疼痛控制最新理念，癌痛鎮(zhèn)痛治療用藥開始后1 d內(nèi)達(dá)到疼痛評分小于等于3分，爆發(fā)痛次數(shù)小于等于2次，就表明疼痛控制較好。疼痛用藥治療后責(zé)任護(hù)士要及時(shí)評估效果，同時(shí)告知主管醫(yī)生，并及時(shí)記錄，為醫(yī)生重新滴定用藥提供依據(jù)。(5)隨訪：科室建立“無痛人生”微信群、“癌去春來” 微信公眾號(hào)，患者入院篩查為癌痛患者后，及時(shí)添加、掃描。醫(yī)務(wù)人員定期宣傳相關(guān)的癌痛健康知識(shí)、并隨時(shí)為癌痛患者答疑解惑。同時(shí)設(shè)立電話隨訪，建立隨訪登記本，出院后第1周和第2周隨訪，了解患者的疼痛評分、治療效果及服藥情況，同時(shí)指導(dǎo)患者規(guī)范服藥、出現(xiàn)并發(fā)癥的處理以及及時(shí)復(fù)診等，并做好記錄。

1.2.3.4心理干預(yù) 癌痛如果不能及時(shí)有效緩解,患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望、失眠等負(fù)面情緒,造成患者對癌痛治療和護(hù)理的依從性下降[5]。心理咨詢師在患者入院8 h內(nèi)進(jìn)行心理評估和篩查，根據(jù)疼痛影響睡眠和情緒情況，有針對性地與患者及家屬建立良好的關(guān)系，幫助患者建立癌痛治療的信心，告知大部分癌痛患者規(guī)范化治療后都能逐漸緩解、控制、最后停藥，只是完全止痛有一個(gè)過程，需要患者主動(dòng)參與、積極配合規(guī)范的用藥。不斷達(dá)到患者治療依從性增加，消除焦慮和絕望心理，保持情緒的穩(wěn)定。

1.2.3.5護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控 護(hù)士長及疼痛?？谱o(hù)士根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)每天抽查癌痛護(hù)理質(zhì)量，每周組織護(hù)理人員進(jìn)行癌痛診療護(hù)理知識(shí)考核，每周調(diào)查患者對癌痛治療相關(guān)知識(shí)掌握程度、疼痛控制情況及癌痛患者治療滿意度等。并及時(shí)分析檢查結(jié)果，查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，小組討論，提出針對性的有效解決辦法，及時(shí)整改，達(dá)到目的為止。

1.2.4評價(jià)方法 (1) 爆發(fā)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者是否存在基礎(chǔ)疼痛(在上周中疼痛持續(xù)的時(shí)間每日大于或等于12 h)；②上周基礎(chǔ)疼痛是否被完全充分控制(疼痛強(qiáng)度分級(jí)為0～3分，而不是4～10分)；③患者是否存在短暫疼痛加重達(dá)到重度疼痛的現(xiàn)象。若以上3個(gè)問題回答的答案都是“是”，則可確診患者存在爆發(fā)痛[6]。(2)生活質(zhì)量評估：選擇我國學(xué)者孫燕等提出的癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(QOL)評價(jià)癌痛患者生活質(zhì)量。該量表包括食欲、睡眠、疼痛、日常生活狀況、面部表情、治療不良反應(yīng)、疲勞、精神、自身對癌癥的認(rèn)識(shí)、對治療的態(tài)度、家庭及同事的理解與配合12項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)計(jì)1～5分,生活質(zhì)量總分為60分。得分小于20分為生活質(zhì)量極差，21～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好。該量表具有一定的可靠性、有效性及靈敏性。(3)自理能力評估：采用住院患者自理能力評估表(Barthel指數(shù)評定量表)評價(jià)癌痛患者的生活自理能力。該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)計(jì)5～15分，總分為100分?？偡中∮诨虻扔?0分為重度依賴,全部需他人照護(hù)；總分41～60分為中度依賴,大部分需他人照護(hù)；總分61～99分為輕度依賴,少部分需他人照護(hù)；總分100分為無需依賴,無需他人照護(hù)。(4) 患者服藥依從性評價(jià)：自行設(shè)計(jì)，項(xiàng)目包括①觀察患者是否按時(shí)服藥；②是否按量服藥；③是否按計(jì)劃復(fù)診；④是否按時(shí)進(jìn)行疼痛評分；⑤是否積極觀察及處理不良反應(yīng)。完全符合5項(xiàng)要求為依從性好,評分為3分；3項(xiàng)及以下不符合要求為依從性一般，評分為2分；3項(xiàng)以上不符合要求為依從性差；評分為1分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者生活質(zhì)量和生活自理能力比較 觀察組和對照組在入院時(shí)生活質(zhì)量評分和自理能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。兩組患者組內(nèi)比較，癌痛規(guī)范化治療前后生活質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1；觀察組治療前后自理能力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評分比較分)

表2 兩組患者自理能力評分比較分)

表3 兩組患者入院10 d后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2兩組患者服藥依從性比較 觀察組患者的服藥依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.3兩組患者爆發(fā)痛次數(shù)比較 觀察組患者在提高服藥依從性的基礎(chǔ)上入院10 d內(nèi)共發(fā)生的爆發(fā)痛次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

3.1晚期癌癥疼痛控制不佳的原因及對策 隨著癌痛規(guī)范化診療在臨床上的推廣使用，癌痛已得到有效控制。但由于部分患者及家屬對鎮(zhèn)痛相關(guān)治療存在錯(cuò)誤認(rèn)知，仍有不少患者的癌痛沒有得到有效控制，影響癌痛控制效果[7]。唐小麗等[8]研究結(jié)果顯示：癌痛規(guī)范化治療的薄弱點(diǎn)主要是癌痛隨訪、癌痛動(dòng)態(tài)評估及記錄、癌痛個(gè)體化、專業(yè)化措施等方面不足。有研究顯示,醫(yī)護(hù)人員對于癌性爆發(fā)痛知曉狀況較好，但在癌性爆發(fā)痛評估狀況、處理狀況、參與管理狀況及健康教育方面也存在諸多不足[9]。在癌痛治療過程中，癌痛控制的效果可以直接或間接地反映出醫(yī)護(hù)質(zhì)量的高低[10]。因此，護(hù)理人員應(yīng)具有豐富的疼痛相關(guān)知識(shí)和積極的疼痛管理態(tài)度。本研究通過集束化護(hù)理建立癌痛管理團(tuán)隊(duì)，把建立標(biāo)準(zhǔn)、知識(shí)培訓(xùn)、規(guī)范化癌痛管理流程、心理干預(yù)、質(zhì)量控制等多元素進(jìn)行集束性綜合管理，達(dá)到提高護(hù)理人員的癌痛知識(shí)水平及管理癌痛的能力，體現(xiàn)護(hù)理品質(zhì)管理，最終控制疼痛的目的。

3.2集束化護(hù)理能提高癌痛患者服藥依從性 服藥依從性是指癌痛患者根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量口服鎮(zhèn)痛藥，使鎮(zhèn)痛藥物在體內(nèi)保持有效的血藥濃度，保證疼痛得到持續(xù)的緩解。但是由于文化程度不同、對醫(yī)療知識(shí)的理解及掌握程度不同，部分患者會(huì)擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物成癮、對醫(yī)生大劑量用藥持懷疑態(tài)度從而不按時(shí)服藥、不按量服藥甚至停藥，導(dǎo)致服藥依從性下降。表3結(jié)果顯示，通過集束化護(hù)理，從癌痛患者入院第1天開始，就會(huì)有團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格按照健康教育宣講計(jì)劃對其進(jìn)行癌痛知識(shí)宣教，微信關(guān)注，發(fā)放健康教育手冊，心理咨詢師及時(shí)實(shí)施心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)患者信心，提高自我管理的能力，同時(shí)疼痛?？谱o(hù)士及時(shí)進(jìn)行評價(jià)、考核等，有針對性地提出改進(jìn)措施，從而有效提高了患者服藥的依從性。

3.3集束化護(hù)理能減少患者爆發(fā)痛的發(fā)生次數(shù) 癌癥爆發(fā)痛是指患者的基礎(chǔ)疼痛控制穩(wěn)定后，仍遭受短暫的劇烈發(fā)作的重度疼痛。盡管基礎(chǔ)癌痛治療滴定成功，疼痛控制穩(wěn)定，仍需要持續(xù)的藥物治療及護(hù)理才能有效地減少爆發(fā)痛的次數(shù)。表3結(jié)果顯示，通過集束化護(hù)理，小組成員會(huì)及時(shí)、全面、有效進(jìn)行疼痛評分、協(xié)助醫(yī)生滴定用藥、動(dòng)態(tài)觀察效果并處理藥物不良反應(yīng)，同時(shí)結(jié)合健康宣教，及時(shí)解決患者社會(huì)、心理、生理等方面的問題，提高患者服藥依從性，從而控制疼痛，減少爆發(fā)痛次數(shù)。

3.4集束化護(hù)理能有效提高患者生活自理能力、改善生存質(zhì)量 癌痛一般是指腫瘤直接引起的疼痛，如果不能及時(shí)緩解，會(huì)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及日常交往能力。表1、2結(jié)果顯示，通過集束化的癌痛規(guī)范化護(hù)理，團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過多層次、多方面的癌痛專業(yè)知識(shí)技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員管理癌痛的能力，通過一致性的技術(shù)流程，針對性的疼痛教育，動(dòng)態(tài)性的效果觀察，專業(yè)化、人性化的護(hù)理品質(zhì)管理，提高了患者的服藥依從性，有效地控制了疼痛，提高了患者的生活自理能力，改善了生存質(zhì)量。

在晚期癌痛規(guī)范化治療中應(yīng)用集束化護(hù)理，較好地體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作性、高效性，專業(yè)化、人性化的護(hù)理品質(zhì)管理優(yōu)勢，及時(shí)解決患者“身、心、社、靈”等方面的問題，提高了患者服藥依從性，有效控制了疼痛，從而改善了患者的生存質(zhì)量。因此，實(shí)施集束化護(hù)理的品質(zhì)管理值得在臨床癌痛規(guī)范化治療管理中推廣應(yīng)用。使之常態(tài)化，取得癌痛患者滿意，臨床護(hù)士滿意，醫(yī)院滿意，社會(huì)滿意的目的。

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重慶市科委基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)基金資助項(xiàng)目(cstc2015jbky330025008)。

袁敏(1973-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事腫瘤姑息護(hù)理研究。△

，E-mail:357428704@qq.com 。

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2017-06-13)