馬 麗，谷 玲，葉曉林，謝靜靜，唐玲華

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬安慶醫(yī)院/安慶市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽安慶 246003)

254例異常子宮出血中宮腔鏡運(yùn)用臨床分析

馬 麗，谷 玲，葉曉林，謝靜靜，唐玲華

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬安慶醫(yī)院/安慶市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽安慶 246003)

目的探討異常子宮出血中宮腔鏡的應(yīng)用價(jià)值。方法收集該院診治的254例異常子宮出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有病例均行陰道B超檢查。結(jié)果(1)以組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡診斷異常子宮出血的總符合率(64.9%)較陰道B超高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中診斷子宮內(nèi)膜息肉的符合率為72.2%，高于陰道B超(P<0.05)；(2)在診斷子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤方面，宮腔鏡的診斷與組織病理診斷是相吻合的(χ2=0.46、0.56，P>0.05)；但在診斷子宮內(nèi)膜增生過長及子宮內(nèi)膜炎方面，組織病理具有明顯的優(yōu)勢(P<0.05)；(3)與傳統(tǒng)刮宮相比，宮腔鏡下電切治療子宮內(nèi)膜息肉具有術(shù)后出血時(shí)間短、有效率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論宮腔鏡是異常子宮出血患者的首選檢查方法且兼顧治療。

宮腔鏡；異常子宮出血；宮腔鏡電切術(shù)；刮宮術(shù)；組織病理學(xué)

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是婦科常見病、多發(fā)病之一，也是促使患者就診的最常見原因之一，其病因多種多樣，多見于子宮內(nèi)的病變。主要癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈，月經(jīng)過多，不規(guī)則出血[1]；臨床上常用的診斷方法包括經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVU)、宮腔鹽水灌注超聲檢查(saline infusion sonography,SIS)及宮腔鏡等。宮腔鏡能夠在直視下對(duì)宮腔異常進(jìn)行診斷，并允許對(duì)各種宮內(nèi)異常進(jìn)行治療，具有診斷和治療的雙重作用[2]。為了探討宮腔鏡在異常子宮出血診治中的優(yōu)勢，作者收集本院診治的254例異常子宮出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年6月至2016年6月在本院診治的254例異常子宮出血患者的臨床資料；其中臨床疑似診斷(門診醫(yī)生婦檢后的診斷)子宮黏膜下肌瘤患者57例，子宮內(nèi)膜息肉患者54例，子宮內(nèi)膜增生過長患者39例，子宮內(nèi)膜炎患者41例，以及同期63例因子宮內(nèi)膜息肉行傳統(tǒng)刮宮治療的患者。全部病例均除外陰道及宮頸因素導(dǎo)致的異常出血，均行陰道B超檢查?；颊吣挲g23～60歲，平均(40.5±7.8)歲。

1.2方法

1.2.1宮腔鏡檢查及息肉電切術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)各項(xiàng)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，評(píng)估重要臟器功能等。手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)月經(jīng)規(guī)則患者，手術(shù)時(shí)間選擇在經(jīng)后3～10 d內(nèi)；對(duì)月經(jīng)不規(guī)則患者，選擇出血少或止血后的任何時(shí)間。器械：采用蛇牌持續(xù)灌流硬質(zhì)宮腔鏡及治療鏡，手術(shù)鏡，冷光源，膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力11～13 Kpa，設(shè)定電切功率80～100 W，電凝功率50～60 W，液體流速200～220 mL/min。檢查步驟：麻醉平穩(wěn)后，患者取膀胱截石位，婦檢后常規(guī)消毒鋪巾，放置窺陰器，再次消毒陰道及宮頸。予探針探查宮腔深度。依患者宮頸松緊程度決定是否擴(kuò)張宮頸管。置入宮腔鏡，依次檢查宮頸管，宮腔四壁，雙側(cè)子宮角及雙側(cè)輸卵管開口，后撤鏡體時(shí)，再次檢查宮頸管。對(duì)宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)占位者，內(nèi)膜薄厚均勻，色澤正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見，撤鏡后予刮宮內(nèi)膜組織送病理檢查。手術(shù)步驟：單發(fā)息肉根據(jù)息肉大小一次或多次電刀切除，尤其注意緊貼息肉基底部，以防再發(fā)。較大息肉可選擇卵圓鉗鉗夾大部分息肉后殘余部分或息肉基底毛根部，再使用電切環(huán)切割，整復(fù)，防止復(fù)發(fā)。

1.2.2傳統(tǒng)刮宮術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查包括血常規(guī)，白帶常規(guī)，凝血功能。手術(shù)步驟：患者取膀胱截石位，婦檢后常規(guī)消毒鋪巾，放置窺陰器，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸，予探針探查宮腔深度。宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸。予特制刮匙置入宮腔，搔刮宮腔時(shí)由內(nèi)向外沿宮腔四壁，宮底及雙側(cè)子宮角有次序的將內(nèi)膜刮出，送病理檢查。

1.2.3檢查結(jié)果判定 宮腔鏡檢查以《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[3]為標(biāo)準(zhǔn)。陰道B超檢查以《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷》[4]為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4療效判定及隨訪 子宮內(nèi)膜息肉患者在接受宮腔鏡電切或刮宮手術(shù)治療1～3 d后，癥狀好轉(zhuǎn)，治療1周后由子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的異常子宮出血得到控制，患者感覺到身體舒適，稱為有效[5]。對(duì)于行宮腔鏡電切術(shù)和傳統(tǒng)刮宮術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，6個(gè)月隨訪了解子宮出血恢復(fù)及息肉復(fù)發(fā)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，191例異常子宮出血患者的陰道B超與宮腔鏡檢查結(jié)果的陽性率比較使用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)；宮腔鏡檢查結(jié)果與組織病理結(jié)果的比較采用配對(duì)資料的McNemar和Kappa檢驗(yàn)； 系數(shù)表示兩種檢查方法的吻合度，κ≥0.4表示吻合度較好，κ<0.4表示吻合度較弱。比較宮腔鏡電切組與刮宮組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后出血時(shí)間使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；比較術(shù)后有效率及復(fù)發(fā)率時(shí)采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1宮腔鏡檢查與經(jīng)陰道超聲檢查的情況 以組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)191例異常子宮出血患者的宮腔鏡和陰道B超檢查結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：(1)宮腔鏡診斷異常子宮出血的總符合率為64.9%，高于陰道B超的52.9%(P=0.03)；(2)在病因診斷中，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的符合率為72.2%，陰道B超為50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2宮腔鏡檢查結(jié)果與組織病理診斷結(jié)果的吻合情況 在發(fā)現(xiàn)異常子宮出血方面，宮腔鏡檢查的敏感性和特異性分別為91.8%和81.4%，見表2。病因診斷方面，宮腔鏡診斷子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉與組織病理診斷結(jié)果具有較高的吻合度(χ2=0.56、0.46)，兩種檢查方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 宮腔鏡與B超在診斷異常子宮出血中的符合率比較[n(%)]

表2 宮腔鏡檢查結(jié)果與組織病理結(jié)果(n)

2.3宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床療效觀察 宮腔鏡不僅可用于檢查，同時(shí)也可進(jìn)行治療，對(duì)采用不同手段治療的105例子宮內(nèi)膜息肉患者的情況進(jìn)行分析。與傳統(tǒng)刮宮組相比，42例宮腔鏡電切治療的子宮內(nèi)膜息肉患者的術(shù)后出血時(shí)間短，治療有效率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 宮腔鏡診斷子宮異常出血與組織病理診斷的比較(n)

a：配對(duì)資料的McNemar檢驗(yàn)的P值

表4 宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉療效觀察

3 討 論

異常子宮出血是婦科門診最常見的就診主訴之一，也是行宮腔鏡診治的主要適應(yīng)證[6]。異常子宮出血的病因多種多樣，根據(jù)2011年FIGO的分類主要有：子宮內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生過長、子宮黏膜下肌瘤、惡性腫瘤、凝血病、醫(yī)源性損傷等等[7]。異常子宮出血患者僅依靠病史、婦科檢查及陰道B超常常不能明確其病因，更不能進(jìn)行定位診斷及治療。作者的研究顯示，宮腔鏡診斷異常子宮出血的總陽性率為64.9%，高于陰道B超的52.9%(P=0.03)；同時(shí)，在異常子宮出血的病因診斷中，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的陽性率為72.2%，較陰道B超高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在診斷子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜增生過長方面兩者沒有明顯的差別。與之前的研究結(jié)果相符，說明宮腔鏡在診斷異常子宮出血中具有明顯的優(yōu)勢；但是作者的研究并沒有發(fā)現(xiàn)宮腔鏡在診斷子宮黏膜下肌瘤方面與陰道B超有差異，分析原因可能有：一方面作者的病例數(shù)不夠多，另一方面可能是直徑小于1.0 cm的肌瘤患者較少；需要進(jìn)一步的研究，以便更好地指導(dǎo)臨床。

目前隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷成熟，宮腔鏡已經(jīng)成為診斷和治療宮腔及宮頸管內(nèi)疾病的重要手段，被譽(yù)為診斷宮腔內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。利用宮腔鏡直視下觀察宮腔及宮頸管，比B超檢查或盲目刮宮更易于明確宮腔內(nèi)病變的性質(zhì)和部位，尤其在觀察微小的子宮內(nèi)膜息肉及直徑小于1.0 cm的黏膜下肌瘤時(shí)。作者這項(xiàng)研究也證實(shí)了宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤方面，與組織病理學(xué)診斷具有高度的一致性(χ2=0.56、0.46)，2種檢查方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但對(duì)于子宮內(nèi)膜增生過長及子宮內(nèi)膜炎的診斷，宮腔鏡與組織病理診斷的吻合度較弱(χ2=0.25、0.31)，雖如此，但宮腔鏡可定位取活檢，仍能夠提高最后診斷的準(zhǔn)確性[8]。

宮腔鏡不僅在診斷子宮異常出血上存在明顯的優(yōu)勢；而且在治療宮腔結(jié)構(gòu)異常引起的子宮異常出血方面也有明顯的優(yōu)勢。子宮內(nèi)膜息肉是一種比較常見的慢性疾病，早期一般不易被察覺，是導(dǎo)致子宮異常出血的常見原因。子宮內(nèi)膜息肉患者的治療，有效的切除息肉是保證不再復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，目前主要采用電切術(shù)和刮宮術(shù)。刮宮術(shù)操作簡單，是一種經(jīng)驗(yàn)性的盲刮，創(chuàng)面較大，有一定的漏診率，術(shù)后的出血時(shí)間長及復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。宮腔鏡電切術(shù)具有能夠在直視下進(jìn)行操作，定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，術(shù)后出血時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，越來越多地被采用[9-10]。作者這項(xiàng)研究也證實(shí)，宮腔鏡電切術(shù)組的術(shù)后平均出血時(shí)間為(3.1±1.1)d，短于刮宮組；有效率為88.1%，高于刮宮組；復(fù)發(fā)率為4.8%，明顯低于刮宮組。因此，宮腔鏡應(yīng)當(dāng)是治療子宮內(nèi)膜息肉引起異常子宮出血患者的首選治療手段[11]。作者認(rèn)為宮腔鏡檢查可作為異常子宮出血患者的首選檢查方法，并可在病理學(xué)明確宮腔內(nèi)病變基礎(chǔ)上進(jìn)行有的放矢地治療。

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馬麗(1969-),副主任醫(yī)師，本科，主要從事婦科微創(chuàng)研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.036

R713.4

B

1671-8348(2017)28-3990-03

2017-04-10

2017-06-16)