史天亮,羅應(yīng)斌△,曾 暢,李群英,李繼亮,張吉美，朱 劍

(貴州省銅仁市人民醫(yī)院：1.放射科；2.超聲診斷科 554300)

乳腺良惡性病變術(shù)前影像學(xué)評估的價值研究

史天亮1,羅應(yīng)斌1△,曾 暢2,李群英1,李繼亮1,張吉美1，朱 劍1

(貴州省銅仁市人民醫(yī)院：1.放射科；2.超聲診斷科 554300)

目的探討多普勒超聲、鉬靶及MRI對乳腺良惡性病變的臨床價值。方法收集2010年5月至2015年5月貴州省銅仁市人民醫(yī)院78例乳腺良惡性病變患者，術(shù)前均進行多普勒超聲、鉬靶及MRI檢查，回顧性對照分析其在乳腺良惡性病灶的檢出率、病變范圍、病灶數(shù)目及腋窩淋巴結(jié)情況的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果鉬靶診斷良性準(zhǔn)確率為89.23%(58/65)，惡性準(zhǔn)確率為61.54%(8/13)；超聲良性準(zhǔn)確率為90.76%(59/65)，惡性準(zhǔn)確率為69.23%(9/13)；MRI良性準(zhǔn)確率為98.46%(64/65)，惡性準(zhǔn)確率為92.31%(12/13)，MRI明顯高于其他兩者，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鉬靶和超聲在準(zhǔn)確度上相似，而MRI準(zhǔn)確度較高，為97.43%。結(jié)論多普勒超聲、鉬靶及MRI檢查對乳腺良惡性病變各有優(yōu)勢，MRI最佳，建議聯(lián)合三種方法檢查。

超聲檢查，多普勒，彩色；鉬靶；磁共振成像；乳腺良惡性病變

乳腺病變是女性常見病、多發(fā)病之一。近年來，乳腺疾病的發(fā)病率具有逐年升高趨勢，顯著日趨年輕化，嚴(yán)重地影響女性的生理和心理健康[1]。目前對乳腺病變常用的方法是影像學(xué)檢查，其中乳腺鉬靶X線攝影仍然是乳腺癌早期診斷首選方法，但對致密型乳腺不典型或微病灶，以及多中心、多灶性病變有一定局限性。多普勒超聲能顯示乳腺形態(tài)學(xué)變化，其局限性和乳腺鉬靶類似。而MRI檢查有極高分辨率，能很好地顯示血流動力學(xué)特點，還可顯示出病灶形態(tài)學(xué)和信號特征。傳統(tǒng)單一的鉬靶或彩色多普勒檢查結(jié)果對乳腺病變的治療和手術(shù)方式的選擇有著極大影像，對乳腺病變的良、惡性判斷存在一定的誤差[2]。本次研究就通過鉬靶、多普勒超聲及MRI對乳腺病變的觀察，以提高對乳腺良惡性病變術(shù)前評估的影像診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年5月至2015年5月貴州省銅仁市人民醫(yī)院78例乳腺良惡性病變患者，年齡34～69歲，平均(56.2±3.8)歲；所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后行病理切片檢查確診。

1.2方法

1.2.1儀器 鉬靶機采用全數(shù)字化鉬靶乳腺機(美國Hologic LORAD Selenia ASY-01427)，常規(guī)拍攝軸位和斜位片，觀察腫塊的部位、大小、形狀、密度、邊緣和有無鈣化、皮膚及乳頭情況。超聲診斷儀采用GElogicS8型，采用直接檢查法，以乳頭為中心放射狀序貫掃描，觀察腫塊部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無包膜、鈣化、側(cè)方聲影、后方聲衰減和腫塊縱橫徑比等聲像圖特征，同時對患側(cè)腋窩淋巴結(jié)進行探查，最后觀察腫塊內(nèi)部和周邊血流，取最豐富處進行脈沖多普勒取樣，測定血流阻力指數(shù)。磁共振檢查采用飛利浦Achieva1.5T、西門子1.5T超導(dǎo)磁共振成像掃描儀，應(yīng)用乳腺專用相控陣表面線圈?；颊呷「┡P頭先進位，乳腺自然放置于乳腺線圈孔洞內(nèi)，常規(guī)進行橫斷面、矢狀位、冠狀位檢查。增強檢查對比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，行多期動態(tài)掃描，應(yīng)用MRI自帶軟件自動生成時間-信號強度曲線。3種方法病灶精準(zhǔn)解剖定位，記錄病灶具體空間位置，距乳頭的距離，距皮膚的距離，位于幾點鐘方向，根據(jù)術(shù)前情況選擇手術(shù)治療。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將3種影像診斷方法對乳腺良惡性病灶的檢出率、病變范圍、病灶數(shù)目及腋窩淋巴結(jié)情況進行對比。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)鉬靶診斷符合2條直接征象或1條直接征象加上2條間接征象則為惡性病變，直接征象：腫塊或結(jié)節(jié)影、邊緣模糊不規(guī)則、毛刺及分葉征、細(xì)微鈣化灶。間接征象：有漏斗征、局部皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷、腫塊周圍粗大血管影、大導(dǎo)管相。(2)多普勒超聲惡性病變標(biāo)準(zhǔn)聲像圖上腫塊呈不規(guī)則，邊緣為“鋸齒狀”“蟹足樣”改變，有沙粒狀鈣化，腫塊無包膜，回聲不均勻，有不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)，阻力指數(shù)為0.7以上。(3)MRI顯影乳腺內(nèi)異常信號腫塊，形態(tài)不規(guī)則，或有毛刺，和周圍組織邊界不清楚，增強掃描為病變呈不均勻強化，則為惡性病變。余為良性病變。

2 結(jié) 果

2.178例乳腺病變的病理結(jié)果比較 良性病變65例，惡性病變13例；病理分型中良性病變有纖維腺瘤19例，乳腺增生20例，乳腺腺病9例，囊腫9例，乳腺炎8例；惡性病變有浸潤性導(dǎo)管癌5例，浸潤性小葉癌5例，腺樣囊腺癌3例。

2.23種方法對乳腺病變影像學(xué)比較

2.2.1鉬靶檢查 良性病變腫塊67個，腫塊周圍毛刺征和暈征(0)、微鈣化(17.2%)；惡性病變腫塊26個，鈣化明顯(98.4%)、腫塊邊毛刺征(89.9%)、暈環(huán)(61.2%)。

2.2.2超聲檢查 良性病變超聲共發(fā)現(xiàn)腫塊71個，形態(tài)多規(guī)則或欠規(guī)則(88.9%)、邊界清(69.7%)、縱橫比小于1(100.0%)、腫塊內(nèi)部和周圍可見有血流信號影(68.3%)、無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；惡性病變中腫塊28例，多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則(98.9%)、邊界不清(94.5%)、無明顯包膜(100.0%)、縱橫比小于1(67.2%)、腫塊內(nèi)部和周邊可見血流信號(81.4%)、部分腫塊內(nèi)有微鈣化(39.7%)。

表1 3種影像學(xué)和病理結(jié)果比較

2.2.3MRI檢查 良性病變和周圍乳腺組織接近(98.3%)、邊界光滑(89.9%)、小葉狀(17.8%)、呈輕-中度強化(90.5%)、增強緩慢且持續(xù)，DWI-ADC曲線為Ⅰ型(91.4%)；惡性病灶邊界模糊(98.3%)、形狀不規(guī)則(89.9%)、毛刺征(95.7%)、注射造影劑后2～3 min強峰值后迅速下降，DWI-ADC曲線為Ⅱ～Ⅲ型(97.9%)。

2.33種影像學(xué)和病理結(jié)果比較 鉬靶診斷良性準(zhǔn)確率為89.23%、惡性準(zhǔn)確率為61.54%；超聲良性準(zhǔn)確率為90.76%、惡性準(zhǔn)確率為69.23%；MRI良性準(zhǔn)確率為98.46%、惡性準(zhǔn)確率為92.31%，MRI明顯高于其他兩者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.43種影像學(xué)敏感性分析比較 鉬靶和超聲在準(zhǔn)確度上相似，而MRI準(zhǔn)確度較高，為97.43%。見表2。

表2 3種影像學(xué)敏感性分析比較

3 討 論

3.1鉬靶對乳腺病變的檢查 鉬靶對乳腺良惡性病變主要從腫塊的形態(tài)、邊緣、分布和微小鈣化和乳腺結(jié)構(gòu)等方面進行分析，惡性病變直接征象為腫塊邊緣不清楚，邊緣毛刺或分葉，內(nèi)見細(xì)微鈣化灶?？紤]到乳腺鈣化是鈣鹽結(jié)晶，往往發(fā)生在癌細(xì)胞邊緣壞死區(qū)域，故鈣化是鉬靶診斷乳腺惡性病變的又一大重要指征，其最大優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)有微小鈣化灶的臨床早期乳腺癌[3]。有研究報道對乳腺惡性病變另外一個重要特點是要進行臨床查體，對乳頭凹陷、局部皮膚增厚和腫塊周圍粗大血管等則要提防惡性病變可能性較大[4-5]。在本次研究中誤診的12例乳腺病變均是由于在鉬靶片上由于腺體較致密，局部結(jié)構(gòu)紊亂，加上病變邊緣顯示模糊，誤診為增生或惡性病變，另外一個因素就是和臨床閱片經(jīng)驗有關(guān)。

3.2超聲對乳腺病變的檢查 多普勒超聲診斷乳腺良惡性病變主要從兩個方面著手，一個是從腫塊的形態(tài)、邊緣、分布和乳腺結(jié)構(gòu)等方面，另外一個是腫塊內(nèi)部和周圍血流[6]。有文獻報道采用Adler進行定量血流分級，其中2級為中量血流、可見一條主要血管，其長度超過病灶半徑；3級為血流豐富，可見4條以上血管，或血管相互交通，交織成網(wǎng)狀或血流形態(tài)紊亂[7-8]。乳腺癌的超聲影像為腫塊邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺狀、分葉狀，縱橫比在1以上，腫塊內(nèi)部回聲為不均勻低回聲，部分鈣化或后方回聲衰減。而良性則縱橫比在1以下，且形態(tài)規(guī)則，腫塊邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻。彩超對乳腺病變具有方便、經(jīng)濟和無電離輻射優(yōu)點，其缺陷是對脂肪組織豐富病灶難以顯示清楚，特別是對較小病灶顯示不佳。且對部分浸潤性導(dǎo)管癌患者對腫塊位置顯示不清楚，超聲不能顯示整個乳房，這也是缺陷之一。

3.3MRI對乳腺病變的檢查 MRI診斷乳腺良惡性病變是因為MRI具有多方位、多參數(shù)成像以及對軟組織的高分辨率的特點。有研究報道MRI對乳腺病變檢查的靈敏度在96%以上，本組研究病例中，靈敏度高達(dá)98.46%[9]。MRI不僅能敏感的檢出乳腺病變，更重要的是能準(zhǔn)確地觀察病灶的形態(tài)、大小、數(shù)量、血供以及對腋窩淋巴結(jié)的評價。荊彥平等[10]認(rèn)為，在乳腺癌的影像學(xué)檢查中，MRI對病變大小、多灶、多中心病變及腋窩腫大淋巴結(jié)檢出的靈敏度、準(zhǔn)確率高，漏診率低。

綜合以上影像學(xué)特點，考慮到BI-RADS分型中Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型多數(shù)為育齡期婦女，腺體致密，腺體和腫塊在鉬靶上為高密度影，病變輪廓顯示差，超聲則為低回聲，且腺體高回聲，故對比度高，故要兩者結(jié)合使用。而對Ⅱ～Ⅲ型患者，考慮多數(shù)為老年人，以脂肪組織為主，顯示為低密度，腫瘤為高密度，故要優(yōu)先進行鉬靶檢查，觀察病變是否有無血流則結(jié)合超聲[11]。而考慮到MRI能三維成像，顯示病變部位準(zhǔn)確，對乳腺高、深位病灶顯示好，多中心、多病灶以及對腋窩、胸骨后、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均有很好敏感度，能為乳腺癌準(zhǔn)確分期和治療方案提供可靠依據(jù)[12-13]。故對鉬靶和超聲診斷意見不一患者還要進一步MRI檢查，提高對乳腺良惡性病變術(shù)前影像學(xué)評估的診斷價值。

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史天亮(1973-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事神經(jīng)、胸部放射診斷研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.034

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