胡 平，屈啟才，歐陽杰，魏 星，思永玉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，昆明 650101)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.017

右美托咪定預(yù)防經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者全身麻醉拔管期躁動(dòng)的臨床觀察

胡 平，屈啟才△，歐陽杰，魏 星，思永玉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，昆明 650101)

目的觀察右美托咪定預(yù)防經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者全身麻醉拔管期躁動(dòng)的臨床效果。方法選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的患者60例，分為右美托咪定組(DEM組)和生理鹽水組(NS組)，每組30例。于手術(shù)結(jié)束前30 min，DEM組靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，NS組泵注等劑量的生理鹽水，10 min泵完。記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、縫皮結(jié)束時(shí)(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，觀察兩組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管期躁動(dòng)發(fā)生率。結(jié)果DEM組患者在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR低于NS組(P<0.05)，NS組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR較T0高(P<0.05)；DEM組患者全身麻醉拔管期躁動(dòng)總發(fā)生率明顯低于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在全身麻醉下經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)結(jié)束前30 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg可有效減少拔管期躁動(dòng)的發(fā)生。

右美托咪定；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；拔管期躁動(dòng)

手術(shù)后躁動(dòng)常發(fā)生于麻醉拔管期，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不適如導(dǎo)尿管或氣管導(dǎo)管等刺激而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)、言語不配合，嚴(yán)重的可引起血壓升高、心率增快、低氧血癥、引流管脫出等并發(fā)癥[1-2]。李勇晉等[3]研究報(bào)道，在采取充分保溫措施下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的全身麻醉拔管期躁動(dòng)發(fā)生率仍高達(dá)6.67%。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸無抑制。本文旨在觀察右美托咪定預(yù)防經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)患者全身麻醉拔管期躁動(dòng)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年10月至2016年10月?lián)衿谛薪?jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)的患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，BMI 18～25 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(DEM組)和生理鹽水組(NS組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)紊亂者；有心臟疾患、重度高血壓者；術(shù)中液體過多、大出血或感染性休克嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化

*：P<0.05，與T0比較；#：P<0.05，與NS組比較

1.2方法 患者入室后開放外周靜脈補(bǔ)液，1%利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，接監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度 (SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、體溫。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，2 min后快速誘導(dǎo)下氣管內(nèi)插管行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分鐘，吸呼比1∶2。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉：七氟烷0.6～0.8 MAC，瑞芬太尼 0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚 3 mg·kg-1·h-1持續(xù)微量泵入。術(shù)畢前30 min予地佐辛0.1 mg/kg，同時(shí)DEM組患者泵注0.5 μg/kg右美托咪定，10 min泵完，NS組泵注等劑量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前 15 min 停止吸入七氟烷，同時(shí)開大氧流量至8 L/min，縫皮停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注，術(shù)畢呼吸頻率大于12次/分鐘，潮氣量大于6 mL/kg，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，脫氧5 min，SpO2>92%即拔除氣管導(dǎo)管送麻醉后復(fù)蘇室。

1.3觀察指標(biāo) (1)睜眼時(shí)間:從停用靜脈麻醉藥到患者呼喚睜眼的時(shí)間;(2)拔管時(shí)間:從停用靜脈麻醉藥到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間;(3)記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、縫皮結(jié)束時(shí)(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后 10 min(T4)時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化;(4)觀察睜眼到拔管后5 min患者的躁動(dòng)情況，躁動(dòng)評(píng)分[4]:0級(jí)為安靜合作；1級(jí)為吸痰等刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，短暫呻吟；2級(jí)為無刺激也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級(jí)為劇烈掙扎或喊叫，需用力按壓四肢。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組患者身高、年齡、體質(zhì)量、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR的變化 DEX組患者在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR低于NS組(P<0.05)，NS組在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR較T0高(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者拔管期躁動(dòng)情況比較 DEM組拔管期躁動(dòng)發(fā)生率、躁動(dòng)程度均明顯低于NS組。見表3。

表3 兩組患者拔管期躁動(dòng)情況比較

*:P<0.01，與DEM組比較

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、取石速度快、結(jié)石取凈率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是治療腎結(jié)石的理想手術(shù)方式[5]。但許多臨床研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后常發(fā)生躁動(dòng)，主要原因?yàn)樾g(shù)后尿管刺激或損傷膀胱三角區(qū)黏膜及尿道黏膜[6]，其次俯臥位、術(shù)中大量液體沖洗、雙J管置入、傷口引流管、低體溫、氣管導(dǎo)管刺激等也是引起術(shù)后煩躁的原因[7]。本研究發(fā)現(xiàn)NS組全身麻醉拔管期躁動(dòng)的發(fā)生率為46.7%，與Yu等[8]研究報(bào)道結(jié)果相似。術(shù)后躁動(dòng)對(duì)于患者的生理和心理都會(huì)產(chǎn)生不良影響，甚至引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致出血、各種導(dǎo)管及引流管脫落、外傷及墜床等。

右美托咪定在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的同時(shí)對(duì)呼吸沒有明顯抑制作用，因此常用于預(yù)防術(shù)后急性躁動(dòng)的發(fā)生。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)開始后持續(xù)泵注0.4 μg·kg-1·min-1右美托咪定至拔管期，可以有效抑制術(shù)后的疼痛和躁動(dòng)，且不影響拔管時(shí)間和增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中，DEX組于手術(shù)結(jié)束前30 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg，拔管期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯減少，躁動(dòng)的程度也明顯減輕，與上述研究結(jié)果一致[9]，可能原因?yàn)橛颐劳羞涠ǖ逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用能減輕患者疼痛、緩解患者的緊張情緒和焦慮，明顯改善患者對(duì)氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的耐受，有效減輕患者躁動(dòng)[10]。同時(shí)，DEX組睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間較NS組無明顯延長(zhǎng)，與右美托咪定對(duì)自主呼吸抑制作用小，且在鎮(zhèn)靜期間有一定的喚醒能力有關(guān)，與本研究采用的單次泵注小劑量右美托咪定也有一定關(guān)系。

本研究還發(fā)現(xiàn)，DEM組在T2、T3、T4的MAP、HR明顯低于NS組，而后者在拔管的各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP及HR高于T0，說明右美托咪定可以有效地抑制拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)的穩(wěn)定，這與Lee等[11]研究中于手術(shù)結(jié)束前10 min單次靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定可以抑制咳嗽及拔管反應(yīng)的結(jié)論一致。單次靜脈注射右美托咪定雖有一定抗交感的作用，但可以在拔管期間提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30 min予右美托咪定0.5 μg/kg靜脈泵注，可有效降低經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)患者全身麻醉拔管期躁動(dòng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，是一種安全有效的臨床麻醉方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinicalobservationondexmedetomidineforpreventingpostoperativeagitationduringextubationperiodinpatientsundergoingpercutaneousnephrostolithotomy

HuPing,QuQicai△,OuYangjie,WeiXing,SiYongyu

(DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming,Yunnan650101,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of dexmedetomidine for preventing agitation during extubation period in the patients undergoing percutaneous nephrostolithotomy.MethodsSixty ASAⅠ-Ⅱpatients with elective percutaneous nephrostolithotomy under general anesthesia were selected and randomly assigned to the dexmedetomidine (DEM) and normal saline group(NS),30 cases in each group.The DEM group was given dexmedetomidine 0.5 μg/kg by intravenous pumping at 30 min before the end of the operation,while the NS group was given the equal volume of normal saline by intravenous pumping for 10 min.MAP and HR were recorded before anesthesia induction(T0),at the end of skin suturing(T1),at the moment of extubation(T2),at 5 min(T3)and 10 min(T4)after extubation.The eye opening time and extubation time,and incidence of agitation were observed in the two groups.ResultsMAP and HR at T2,T3and T4in the DEM group were lower than those in the NS group(P<0.05).MAP and HR at T2,T3,T4in the NS group were higher than those before anesthesia induction(P<0.05).The total incidence rate of agitation during extubation period in the DEM group was also significantly lower that that in the NS group(P<0.01).No statistically significant differences were found between the two groups in the recovery time and extubation time(P>0.05).ConclusionIntravenous pumping of dexmedetomidine 0.5 μg/kg at 30 min before the end of percutaneous nephrostolithotomy can effectively reduce the occurrence of agitation during extubation period.

dexmedetomidine；percutaneous nephrostolithotomy；agitation

胡平(1969-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉研究。△

，E-mail:68613270@qq.com。

R614.2

A

1671-8348(2017)28-3938-03

2017-05-06

2017-07-22)