劉海巍，陶勝忠，陳 輝，王德群

(1.河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 463000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450014)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.014

不同入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床療效分析*

劉海巍1，陶勝忠2△，陳 輝1，王德群1

(1.河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 463000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450014)

目的對(duì)比經(jīng)眶上外側(cè)入路和經(jīng)眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療效果,以指導(dǎo)前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)入路的選擇。方法回顧性分析2011年1月至2016年1月因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血確診為前循環(huán)動(dòng)脈瘤80例患者的臨床資料，分為經(jīng)眶上鎖孔入路(A組)和眶上外側(cè)入路(B組)。分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、開顱時(shí)間、關(guān)顱時(shí)間、估計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積(HCT)改變、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、入院和出院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)、出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)的差異并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧。結(jié)果經(jīng)眶上外側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間和開顱時(shí)間少于經(jīng)眶上鎖孔入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組關(guān)顱時(shí)間、估計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)前后HCT改變、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、入院和出院時(shí)GCS評(píng)分、出院時(shí)GOS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)眶上外側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間和關(guān)顱時(shí)間短，術(shù)中能提供更好的手術(shù)視野，術(shù)中牽拉較少和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在行顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)時(shí)可作為眶上鎖孔入路的替代方案。

眶上外側(cè)入路；眶上鎖孔入路；前循環(huán)動(dòng)脈瘤；臨床研究

前循環(huán)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)發(fā)病率最高的動(dòng)脈瘤，人們已經(jīng)提出多種手術(shù)入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤。目前臨床上常采用的手術(shù)入路為Yasargil等[1]提出的經(jīng)翼點(diǎn)入路，但是傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路存在一些缺陷，如出血過多、術(shù)后疼痛、面神經(jīng)損傷、顳肌萎縮等[2]。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，為了盡量避免上述并發(fā)癥的發(fā)生有學(xué)者提出了經(jīng)眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤[3-5]，但是其也有缺陷，如對(duì)手術(shù)視野和手術(shù)空間的限制、面神經(jīng)額支的損傷等[6-7]，效果不理想。基于上述情況有學(xué)者提出經(jīng)眶上外側(cè)入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤以盡量避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。筆者回顧性分析經(jīng)眶上鎖孔入路和經(jīng)眶上外側(cè)入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2016年1月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血確診為前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者80例為研究對(duì)象，分別采用經(jīng)眶上鎖孔入路(A組)和眶上外側(cè)入路(B組)夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤，每組40例。兩組患者均由同一主刀醫(yī)師手術(shù)，同一治療組管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷為前循環(huán)動(dòng)脈瘤(單個(gè))，患者及家屬要求手術(shù)治療，合并其他疾病和(或)有手術(shù)禁忌證患者排除在外；(2)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)動(dòng)脈瘤位于Willis環(huán)附近，位于大腦前動(dòng)脈A2段遠(yuǎn)端和(或)大腦中動(dòng)脈M2遠(yuǎn)端的患者排除在外。兩組患者年齡分布、Hunt-Hess分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 A組：患者取仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°～20°，頭低10°～15°，以利于額葉底面借自身重力離開前顱底減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉，頭架固定。切口內(nèi)側(cè)以眶上孔為界，外側(cè)端一般不出眼眉，沿眉弓行一長(zhǎng)約3.5 cm切口，將皮膚牽向上方暴露額肌。在顳上線外側(cè)約1 cm切開顳肌及筋膜，并牽向外側(cè)。于顳上線前點(diǎn)稍外側(cè)、額顴縫后方鉆一孔，銑刀形成一大小約為2 cm×2 cm骨瓣，磨除額底骨質(zhì)，若額竇開放，應(yīng)用骨臘嚴(yán)密封閉，開顱過程中注意保護(hù)眶上神經(jīng)。B組：患者取仰臥位，上半身抬高20°～30°，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)20°～45°，頭低15°～20°，頭架固定。切口一般在發(fā)際線后，下界位于顴弓上，上方位于中線旁，切口需滿足眶上外側(cè)緣的暴露。 切開頭皮并將皮瓣翻向前下，切開顳肌前上部約1.0 cm翻向下方，顳上線后方鉆一孔后銑刀向前形成一大小約為 3.0 cm ×3.0 cm骨瓣，磨除額底骨質(zhì)，前下方須到達(dá)前額底，內(nèi)側(cè)不超過眶上孔，外側(cè)至蝶骨嵴內(nèi)緣向后轉(zhuǎn)折，根據(jù)患者情況可適當(dāng)偏向內(nèi)側(cè)和(或)外側(cè)。見圖1。

表1 患者臨床資料[n(%)]

黑線：翼點(diǎn)入路的切口、鉆孔位置和骨窗范圍；黃線：眶上鎖孔入路的切口、鉆孔位置和骨窗范圍；紅線：眶上外側(cè)入路的切口、鉆孔位置和骨窗范圍
圖1不同入路的切口、鉆孔位置和骨窗范圍

骨瓣形成后兩種手術(shù)入路的操作基本相同：懸吊并弧形剪開硬腦膜后顯微鏡下抬起額葉，打開外側(cè)裂池和(或)頸內(nèi)動(dòng)脈池，緩慢釋放腦脊液。如顱內(nèi)壓較高且使用甘露醇后效果不明顯可行腦室穿刺外引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓[8]，剪開蛛網(wǎng)膜的過程中注意保護(hù)好外側(cè)裂和腦表面靜脈及蝶頂竇，以盡可能減少靜脈回流的受阻。待顱內(nèi)壓降低后，根據(jù)不同部位動(dòng)脈瘤的手術(shù)需要而進(jìn)行下一步操作。對(duì)于后交通動(dòng)脈瘤和前交通動(dòng)脈瘤，術(shù)中避免過多的牽拉造成嗅神經(jīng)損傷、腦挫傷及動(dòng)脈瘤的破裂；夾閉前交通動(dòng)脈瘤時(shí)根據(jù)情況決定是否切除直回及切除的范圍。夾閉動(dòng)脈瘤前仔細(xì)分離圍繞在動(dòng)脈瘤頸周圍的小動(dòng)脈，當(dāng)動(dòng)脈瘤頸有粥樣硬化時(shí)可適當(dāng)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置。術(shù)后硬腦膜緊密縫合，骨瓣復(fù)位，逐層關(guān)顱，不留置皮下引流管。

1.3預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、開顱時(shí)間、關(guān)顱時(shí)間、估計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)前后紅細(xì)胞壓積(HCT)改變、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、入院和出院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)、出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)。手術(shù)時(shí)間為麻醉開始至結(jié)束時(shí)間，開顱時(shí)間為開始切開頭皮至硬腦膜懸吊完成的時(shí)間，關(guān)顱時(shí)間為開始縫合硬腦膜至頭皮縫合完成的時(shí)間；為了估計(jì)術(shù)中出血量筆者引入了估計(jì)出血量、手術(shù)前后HCT改變2個(gè)指標(biāo)來評(píng)估。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、開顱時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；關(guān)顱時(shí)間、估計(jì)出血量、手術(shù)前后HCT改變、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、入院和出院時(shí)GCS評(píng)分、出院時(shí)GOS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同入路夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)效果的預(yù)后評(píng)估

A組術(shù)后死亡2例，1例肺部感染引起的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)導(dǎo)致死亡,1例嚴(yán)重腦血管痙攣導(dǎo)致死亡；1例患者術(shù)后出現(xiàn)額肌的無(wú)力和麻木癥狀但在6個(gè)月內(nèi)消失。B組術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣2例和額竇開放1例，但無(wú)死亡病例，無(wú)面神經(jīng)的麻痹癥狀出現(xiàn)。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、刀口及顱內(nèi)感染、眼眶腫脹等。

3 討 論

Yasargil等[1]提出的經(jīng)翼點(diǎn)入路夾閉動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式由于能提供較好的視野、大多數(shù)動(dòng)脈(包括部分后循環(huán)動(dòng)脈)較好的解剖暴露等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛采用，但其術(shù)后并發(fā)癥包括可能的肌肉萎縮、術(shù)后顳區(qū)的疼痛及術(shù)后瘢痕形成等日益受到人們的關(guān)注。

1971年Wilson[9]開始采用小骨窗處理顱內(nèi)病變，研究顯示微創(chuàng)手術(shù)入路與常規(guī)手術(shù)入路相比較能減少腦組織的損傷和減輕腦水腫。1982年Jane等[10]描述了眶上骨瓣，術(shù)中需要打開前眶頂以最小地減少顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的牽拉、暴露和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。1998年 Paladino提出了經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路，但人們研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路本身并不能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且需要技術(shù)熟練的外科醫(yī)生在一個(gè)很小的暴露空間進(jìn)行精細(xì)操作[5]。為克服翼點(diǎn)入路、眶上鎖孔入路等的不足，Hernesniemi教授于2005年提出了眶上外側(cè)入路并認(rèn)為此入路可替代翼點(diǎn)入路、眶上鎖孔入路，減少對(duì)面神經(jīng)的影響，基本上避免了術(shù)后顳肌萎縮、前額感覺障礙等，并降低因鼻竇開放等引起的腦脊液漏和顱內(nèi)感染等的發(fā)生率。有學(xué)者也認(rèn)為眶上外側(cè)入路可以暴露整個(gè)Willis環(huán)前部[5]，并減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥，且對(duì)比鎖孔入路可以形成較大的骨瓣，且視角度更大，無(wú)需特殊的手術(shù)器械，手術(shù)難度相對(duì)較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)入路在關(guān)顱時(shí)間、估計(jì)出血量、HCT變化、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、入院和出院時(shí)GCS評(píng)分、出院時(shí)GOS評(píng)分方面無(wú)差異,說明眶上外側(cè)入路在其適應(yīng)證范圍內(nèi)完全可以替代眶上鎖孔入路。筆者認(rèn)為眶上外側(cè)入路與經(jīng)眶上鎖孔入路相比較的主要優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)速度快，視野相對(duì)寬闊，對(duì)術(shù)者技術(shù)和解剖知識(shí)要求相對(duì)較低，便于推廣。(1)切口位于翼點(diǎn)入路切口的前部，切口小且靠近前方并遠(yuǎn)高于顴弓水平，這就避免了面神經(jīng)額支的損傷；(2)經(jīng)眶上外側(cè)入路開顱過程簡(jiǎn)單、時(shí)間短，筆者不到20 min即可完成開顱過程，從縫合硬腦膜到關(guān)顱完成一般不超過30 min；(3)骨窗位于蝶骨嵴前上方，基本不需要處理蝶骨嵴，這就進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間；(4)術(shù)中只暴露外側(cè)裂前部，只要術(shù)中無(wú)特別嚴(yán)重的牽拉碟頂竇一般無(wú)明顯影響；(5)由于骨瓣相對(duì)較大，顯微鏡下視野較寬闊，前后角度較經(jīng)眶上鎖孔入路增加約20°，這就減少術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉，降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(6)盡可能減少額竇開放的可能，大大降低術(shù)后感染和腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生；(7)眶上外側(cè)入路不像眶上鎖孔入路一樣需要更熟練的技術(shù)和更熟悉的顯微解剖知識(shí)，對(duì)術(shù)者要求相對(duì)簡(jiǎn)單。而經(jīng)眶上鎖孔入路眉內(nèi)切口小，開顱過程費(fèi)事、費(fèi)力，容易誤入眶內(nèi)，額竇開放的可能性大；骨瓣較小造成手術(shù)操作難度大，增加術(shù)中對(duì)周圍腦組織的牽拉和手術(shù)時(shí)間，如術(shù)中遇到動(dòng)脈瘤破裂等情況處理相對(duì)較困難。但是眶上外側(cè)入路在臨床應(yīng)用上也有一些爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為后交通環(huán)動(dòng)脈瘤由于位置較深，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，處理起來比較困難，筆者認(rèn)為此入路完全適合夾閉后交通動(dòng)脈瘤，但在術(shù)中需要更大程度地抬起額葉，不要損傷嗅神經(jīng)，分離瘤頸的過程中保護(hù)周圍組織，動(dòng)脈瘤夾的選擇上盡可能選擇角度稍大的動(dòng)脈瘤夾。本研究中有5例后交通動(dòng)脈瘤患者，術(shù)中可見動(dòng)脈瘤均朝向后方，暴露瘤頸、經(jīng)多次調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后均完全夾閉，術(shù)后復(fù)查CTA無(wú)殘留，術(shù)后患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。大腦中動(dòng)脈M2段及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤由于眶上外側(cè)入路只暴露外側(cè)裂前端部分，對(duì)于處理M1段動(dòng)脈瘤尚可，但對(duì)于處理M2及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤由于解剖暴露的限制，處理受限。

綜合分析前循環(huán)動(dòng)脈瘤兩種手術(shù)方式及臨床治療效果，與眶上鎖孔入路比較，眶上外側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間和關(guān)顱時(shí)間短，無(wú)需剝離過多的顳肌[11]，術(shù)中能提供更好的手術(shù)視野和更廣的視角，能夠快速打開外側(cè)裂池和(或)頸內(nèi)動(dòng)脈池釋放壓力，術(shù)中牽拉較少，術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，因此，在行顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)時(shí)可作為眶上鎖孔入路的替代方案。

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Analysisofclinicaleffectofdifferentapproachesforclippinganteriorcirculationaneurysms*

LiuHaiwei1,TaoShengzhong2△,ChenHui1,WangDequn1

(1.DepartmentofNeurosurgery,ZhumadianMunicipalFirstPeople′sHospital,Zhumadian，Henan463000,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450014,China)

ObjectiveTo compare the treatment effect of surgically clipping anterior circulation aneurysms by lateral supraorbital approach and supraorbital keyhole approach for guiding the selection of surgical approach for anterior circulation aneurysms.MethodsThe clinical data of 80 patients diagnosed as anterior circulation aneurysms due to spontaneous subarachnoid hemorrhage from January 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed,including the operation time,craniotomy time,cranial closure time,estimated intraoperative blood loss,HCT change before and after surgery,early ambulation time,postoperative hospitalization days,GCS scores at admission and discharge,GOS scores at discharge were compared between the two groups and the literatures were reviewed.ResultsThe operation time and craniotomy time of the lateral supraorbital approach were less than those of the supraorbital keyhole approach,and the differences between the two groups were statistically significant (P<0.05);the cranial closure time,estimated intraoperative blood loss,HCT change before and after surgery,early ambulation time,postoperative hospitalization days,GCS scores at admission and discharge and GOS scores at discharge had no statistical differences between the two groups (P>0.05).ConclusionThe lateral supraorbital approach has the advantages of shorter operation time and craniotomy time,providing a better surgical field during operation,less intraoperative traction and less postoperative complications,and can serve as an alternative scheme for the supraorbital keyhole approach in clipping anterior circulation aneurysms.

lateral supraorbital approach；supraorbital keyhole approach；anterior circulation aneurysms；clinical study

河南省衛(wèi)生廳科技創(chuàng)新型人才工程基金資助項(xiàng)目(201004126)。

劉海巍(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床研究。△

，E-mail:Tao2003wh@yahoo.com.cn。

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1671-8348(2017)28-3928-03

2017-04-28

2017-06-16)