丁洪艷，張雪飛，王志偉，陳航領，張曉露

(重慶市第五人民醫(yī)院麻醉科 400062)

七氟烷和丙泊酚對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響研究*

丁洪艷，張雪飛△，王志偉，陳航領，張曉露

(重慶市第五人民醫(yī)院麻醉科 400062)

目的探討七氟烷和丙泊酚對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響。方法選擇2016年3月至2016年9月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除的患者共60例，分為七氟醚組(S組)和丙泊酚組(P組)，每組30例。比較兩組患者術后簡易認知功能篩查表(MMSE)評分和術后認知功能障礙(POCD)發(fā)生率。結(jié)果T0時，P組和S組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T1和T2時，S組患者的MMSE值明顯低于P組，且T1時S組患者的POCD發(fā)生率明顯高于P組；T3時,兩組患者MMSE評分、POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。S組患者在T1、T2、T3時的MMSE評分均較T0明顯降低(P<0.05)；P組患者在T1、T2時的MMSE評分均較T0明顯降低(P<0.05)，在T3時逐漸恢復。結(jié)論與丙泊酚相比，七氟烷對老年患者POCD發(fā)生的影響更加顯著且持久。

術后認知功能障礙；七氟烷；丙泊酚

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指手術麻醉后的患者出現(xiàn)記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退。POCD的危險性在于嚴重的健康和社會問題[1]。有資料表明，POCD在老年患者中高發(fā)[2]，且認知功能紊亂的種類和嚴重性會隨著時間不斷進展[3]。目前，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和預期壽命的提高，需要接受手術治療的老年患者(年齡大于65歲)所占的比例越來越高[4]。本研究旨在探討丙泊酚和七氟烷對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響，從而指導臨床預測和預防其發(fā)生，改善和提高患者術后的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2016年9月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除的患者共60例。納入標準：(1)60歲以上；(2)擬在全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術擇期手術；(3)心功能Ⅰ～Ⅱ級；(4)一般狀況為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級Ⅰ～Ⅲ級；(5)受教育程度為小學及以上。排除標準：術前有神經(jīng)精神疾病史，心理疾病，長期服用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，長期飲酒，老年性癡呆，帕金森病，嚴重視力或聽力障礙，無法與醫(yī)師進行有效溝通交流者，以及術中發(fā)生低血壓、低氧血癥、大出血的患者。所有患者分為七氟醚組(S組)和丙泊酚組(P組)，每組30例。手術均由同一組外科醫(yī)生使用同樣的手術操作程序進行，均按所在組的麻醉方法統(tǒng)一標準進行。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并征得患者及家屬知情同意。兩組患者在受教育時間、年齡、性別、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 所有受試者均術前禁食10 h，禁飲8 h，術前不用藥。患者入室后，建立靜脈通道，均給予林格氏液靜脈滴注。連續(xù)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、指脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓、麻醉深度。麻醉誘導均按受試者體質(zhì)量采用咪達唑侖(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.3～0.5μg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)進行。S組：七氟醚(1.5%～3.0%吸入，維持MAC在1.2～1.5，BIS在35～45)+瑞芬太尼(0.2 μg·kg-1·min-1泵注)+維庫溴銨(間斷使用4 mg/h)；P組：使用丙泊酚(3～5 mg·kg-1·h-1泵注，維持BIS在35～45)+瑞芬太尼(0.2 μg·kg-1·min-1泵注)+維庫溴銨(間斷使用4 mg/h)。在手術過程中，機械通氣時的潮氣量均為8 mL/kg，通氣頻率為12次/分鐘。在整個手術中吸入氧濃度設置為50%。術中監(jiān)測并維持受試者體溫在36.5～37.5 ℃；保持心率(HR)在60～100次/分鐘，平均動脈壓(MAP)70～100 mm Hg，指脈氧飽和度在99%～100%，BIS在35～45，HR和MAP超過該范圍，均應用血管活性藥物糾正。術中出血量超過血容量30%或紅細胞比容(HCT)<25%時，給予輸血；尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1超過2 h，則給予呋塞米利尿；術中發(fā)生出血大于100 mL或長時間低氧血癥，則排除在本試驗之外。手術完成前15 min，給予舒芬太尼10 μg靜脈推注鎮(zhèn)痛。當滿足氣管拔管指征后拔除氣管導管。拔管后觀察15 min若無異常則送回病房。

2 結(jié) 果

在T0時，P組和S組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在T1和T2時，S組患者的MMSE值明顯低于P組，且T1時S組患者的POCD發(fā)生率明顯高于P組；T3時,兩組患者MMSE評分、POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。S組患者在T1、T2、T3時的MMSE評分均較T0明顯降低(P<0.05)；P組患者在T1、T2時的MMSE評分均較T0明顯降低(P<0.05)，在T3時逐漸恢復。見表2、3。

表2 兩組患者不同時點MMSE評分比較

a：P<0.05，與P組比較；b：P<0.05，與T0比較

表3 兩組患者不同時點POCD發(fā)生率比較(%)

a：P<0.05，與P組比較

3 討 論

POCD是老年患者術后早期較為明顯的并發(fā)癥，它可影響患者獨立生活的能力，使生活質(zhì)量下降，增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，延長住院時間和增加醫(yī)療費用，嚴重時增加死亡的風險[5]。據(jù)報道，行心臟手術的患者術后幾個月中POCD的發(fā)生率為40%[6]，且手術麻醉后發(fā)生POCD的患者發(fā)展為老年癡呆的風險是沒有發(fā)生POCD患者的兩倍[7]，因此POCD近年來越來越受到人們的關注。在本研究中， 術后第1天和術后第3天時，七氟烷組患者較丙泊酚組的認知功能評分明顯降低，且在術后第1天七氟烷組患者的POCD發(fā)生率明顯高于丙泊酚組；但隨著時間的推移，到術后第5天時，丙泊酚組患者的MMSE評分與術前該組的MMSE評分沒有明顯差異，七氟烷組患者的MMSE評分較術前逐漸升高，逐漸恢復。

關于POCD的病因、發(fā)病機制、病理生理等至今仍然沒有明確結(jié)論。在已報道的研究中，POCD的危險因素包括高齡、術前就存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病、酗酒、手術類型、術中或術后發(fā)生低氧血癥、低血壓等[8]。據(jù)文獻報道，麻醉藥物能夠影響術后認知功能，它們的殘余作用能夠改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活性[9]。不同的麻醉藥物對患者POCD發(fā)生率的影響不一樣。本研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷對老年患者POCD的影響較丙泊酚更加明顯且持久。既往有研究認為，所有的揮發(fā)性吸入麻醉藥都有神經(jīng)毒性作用，對術后認知功能有不利影響。Dong等[10]從大鼠模型中證實：臨床濃度的七氟烷可誘導細胞凋亡，并且可能使β淀粉樣蛋白發(fā)生低聚反應和沉積，而這一過程與阿爾海默茨病及認知功能紊亂的發(fā)病相關。揮發(fā)性吸入麻醉藥還可通過介導中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)炎癥促發(fā)POCD[11]，IL-6和TNF-alfa等促炎癥因子可能是老年患者接受大手術后發(fā)生POCD的病理生理學機制，在通過甲強龍等保護性措施使上述炎癥因子下降后，能夠降低POCD的發(fā)生率[12]。另外短期或長期使用七氟烷，均可促進tau蛋白磷酸化作用；Tau蛋白是阿爾海默茨病發(fā)病機制中一個重要的蛋白，屬于微管結(jié)合蛋白家族，它們在微管的裝配方面扮演重要角色，有助于正常成熟的神經(jīng)元軸索的完整性，因此認為tau蛋白的高度磷酸化可啟動或加劇認知功能下降[13]。這些發(fā)現(xiàn)均表明，七氟烷暴露對POCD的發(fā)生、發(fā)展中起一定作用，且與本研究結(jié)論一致。

本研究顯示，七氟烷與丙泊酚麻醉后均可導致老年患者發(fā)生POCD，但是七氟烷對老年患者的影響較丙泊酚更加顯著而持久。

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Influenceofsevofluraneandpropofolonpostoperativecognitivefunctioninelderpatientswithlaparoscopiccholecystectomy*

DingHongyan，ZhangXuefei△，WangZhiwei，ChengHangling，ZhangXiaolu

(DepartmentofAnesthesiology,ChongqingMunicipalFifthPeople′sHospital,Chongqing400062,China)

ObjectiveTo investigate the influence of sevoflurane and propofol on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy.MethodsSixty elderly patients scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy in our hospital from March 2016 to September 2016 were selected and divided into the sevoflurane group(S) and propofol group(P),30 cases in each group.Postoperative mini-mental state examination(MMSE) score and occurrence rate of postoperative cognitive dysfunction(POCD) were compared between two groups.ResultsThe MMSE score at T0had no statistical difference between the two groups;the MMSE score at T1and T2in the group S was significantly lower than that in the group P,moreover the occurrence rate of POCD at T1in the group S was significantly higher than that in the group P;The MMSE score and POCD occurrence rate at T3had no statistical difference between the two groups(P>0.05).The MMSE score at T1,T2and T3in the group S was significantly decreased compared with that at T0(P<0.05);the MMSE score at T1and T2in the group P was significantly decreased compared with that at T0(P<0.05),and which at T3was gradually recovered.ConclusionCompared with propofol,sevoflurane has more significant and persistent influence on POCD occurrence.

postoperative cognitive dysfunction；propofol；sevoflurane

重慶市南岸區(qū)科技攻關計劃基金資助項目(201620)。

丁洪艷(1978-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事圍術期器官保護研究。△

，E-mail:1162750438@qq.com。

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1671-8348(2017)28-3920-02

2017-05-18

2017-07-06)