張喜榮，姜 慶，于圣杰，符庭波，廖 歡，譚小宇，梁培禾

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 400010)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.010

輸尿管軟鏡聯(lián)合碎石術(shù)同期治療雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的臨床研究*

張喜榮，姜 慶，于圣杰，符庭波，廖 歡，譚小宇，梁培禾△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 400010)

目的評價輸尿管軟鏡(FURL)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)同期治療雙側(cè)上尿路結(jié)石患者的安全性和有效性。方法回顧性分析該院2014年9月至2016年11月采用FURL聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)同期治療雙側(cè)上尿路結(jié)石患者43例的臨床資料。所有患者術(shù)前行CT掃描，術(shù)中置入FURL，使用200 μm光纖，0.8～1.0 J/10～20 Hz功率進(jìn)行碎石，配合使用取石網(wǎng)籃，碎石后常規(guī)留置雙側(cè)輸尿管支架管。術(shù)后1 d復(fù)查KUB或CT，結(jié)石殘留者4～6周后取出輸尿管支架管時再次復(fù)查KUB。結(jié)果所有患者均一次性成功置入輸尿管軟鏡，平均手術(shù)時間(101.5±37.2) min，結(jié)石清除率(SFR)為81.4%(35/43)。結(jié)石負(fù)荷小于30 mm清除率為100.0%，與大于或等于30 mm(63.2%)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)發(fā)熱(39.5 ℃)，1例患者出現(xiàn)腎包膜下血腫，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時間平均4 d。結(jié)論FURL聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)是同期治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的有效手段，尤其是對于結(jié)石負(fù)荷小于30 mm者，具有較高的SFR，安全性良好。

輸尿管軟鏡；碎石術(shù)，激光；輸尿管結(jié)石；腎結(jié)石

尿路結(jié)石是泌尿外科常見多發(fā)病，上尿路結(jié)石占絕大多數(shù)，目前治療的方法有體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、開放或腹腔鏡手術(shù)切開取石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、逆行輸尿管鏡(retrograde ureteroscopic lithotripsy，RUL)等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，上尿路結(jié)石的治療方式也發(fā)生了根本性的變化，尤其是纖維輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy lithotripsy,FURL)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，越來越多的泌尿外科醫(yī)生由于其微創(chuàng)特點，而在上段輸尿管以上結(jié)石的治療中選擇使用。與PCNL相比，F(xiàn)URL具有微創(chuàng)、安全的特點，但清石效率相對低。此外，雙側(cè)上尿路結(jié)石利用FURL同期治療尚存在一定的爭議。鑒于FURL同期治療雙側(cè)上尿路結(jié)石與分期手術(shù)相比，具有減少麻醉次數(shù)和相應(yīng)治療費用的優(yōu)點，筆者總結(jié)了2014年9月至2016年11月43例在本院同期行雙側(cè)FURL治療上尿路結(jié)石患者的臨床資料，對其療效和安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2016年11月本院收治結(jié)石患者中，結(jié)石同時存在于兩側(cè)輸尿管上段以上部位(排除腎盂鑄型結(jié)石)，接受雙側(cè)同期FURL聯(lián)合碎石術(shù)治療者共43例，男35例，女8例，年齡24～72歲，平均(48±12)歲。術(shù)前均行CT掃描證實診斷，同時評估結(jié)石的大小、數(shù)目、位置及結(jié)石負(fù)荷。結(jié)石負(fù)荷以結(jié)石最長直徑計算，多發(fā)結(jié)石為各結(jié)石最長直徑之和。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)?；静±Y料見表1。

1.2方法 所有患者術(shù)前先行雙側(cè)輸尿管支架管(5 Fr，Cook公司)置入術(shù)，術(shù)后2～4周再同期行雙側(cè)FURL，術(shù)中先使用輸尿管硬鏡取出雙側(cè)支架管后，直視下進(jìn)入腎盂置入斑馬導(dǎo)絲，退出硬鏡后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡輸送鞘(F14,Cook公司)，然后置入輸尿管軟鏡(7.5 Flex-X2 KARL STORZ ENDOSSKOPE)抵達(dá)腎盂，觀察整個盂盞系統(tǒng)結(jié)石情況，尋及結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖，進(jìn)行碎石，鈥激光輸出能量設(shè)置為0.8～1.0 J，頻率10～20 Hz，盡量將結(jié)石粉末化。較大的結(jié)石碎塊用鎳鈦合金取石器(NGage Nitinol stone extractor NGE-017115 1.7Fr/115 cm,Cook公司)取出，隨后留置雙側(cè)輸尿管支架管(5 Fr，Cook公司)，術(shù)畢。術(shù)后1 d復(fù)查KUB或者CT了解碎石效果，結(jié)石殘留者，4～6周后取出支架管時再次復(fù)查KUB，評估殘留結(jié)石情況。

表1 43例雙側(cè)上尿路結(jié)石患者基本臨床資料

1.3療效評價 術(shù)后拔除輸尿管支架管時KUB顯示無殘石或結(jié)石殘塊小于4 mm，且無臨床癥狀視為碎石成功；結(jié)石殘塊大于或等于4 mm則視為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié) 果

本組43例患者均一次性順利置入輸尿管軟鏡輸送鞘，并完成一期雙側(cè)FURL，手術(shù)時間25～180 min，平均(101.5±37.2)min，結(jié)石清除率(SFR)為81.4%(35/43)。不同結(jié)石負(fù)荷患者手術(shù)時間和SFR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

術(shù)中無輸尿管穿孔、輸尿管撕脫和斷裂、大出血及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。43例患者術(shù)后住院時間為1～30 d，平均4 d；期間僅有1例發(fā)熱(39 ℃)常規(guī)使用抗生素處理后緩解，1例發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫，住院1個月后恢復(fù)出院，并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%(2/43)。

表2 不同結(jié)石負(fù)荷患者手術(shù)時間和結(jié)石清除率比較

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，上尿路結(jié)石的治療經(jīng)歷了從開放性手術(shù)為主到微創(chuàng)技術(shù)成為常規(guī)的發(fā)展過程。根據(jù)對我國及歐洲相關(guān)《指南》的解讀，均可得出結(jié)石大小和部位是選擇治療方式的依據(jù)。歐洲《指南》對于小于2 cm的腎結(jié)石，可以選擇ESWL、PCNL及FURL，治療大于2 cm的腎結(jié)石首選PCNL[1]。但對于雙側(cè)上尿路結(jié)石，尤其是結(jié)石位于輸尿管上段以上，選擇分期還是同期治療方案仍存在爭議，目前ESWL、PCNL及FURL均有文獻(xiàn)報道同期治療的方案[2-9]。

ESWL是臨床治療小于2 cm的輸尿管上段或腎結(jié)石的一線方案，其SFR為80%～88%[1,8,10]，但對于腎下盞結(jié)石會下降至70%。有研究顯示，ESWL術(shù)后SFR并不會隨著時間推移而發(fā)生變化，大約在65%，而PCNL和FURL則分別為80%和85%[10]。同期雙側(cè)上尿路結(jié)石ESWL也有文獻(xiàn)報道，SFR為60%，與分期相比，對腎功能遠(yuǎn)期影響沒有明顯差別[8]。Proietti等[9]報道同期雙側(cè)PCNL的SFR為80%，相關(guān)文獻(xiàn)及本組病例數(shù)據(jù)則顯示，同期雙側(cè)FURL的SFR為70%～92%[2-7]?？梢?，同期雙側(cè)上尿路結(jié)石治療方案中，ESWL的SFR低于PCNL和FURL。ESWL的并發(fā)癥與PCNL和FURL相比相對較少，但仍不能忽視其出血、腎損傷等意外。目前，超微通道PCNL和電子FURL的應(yīng)用越來越多，ESWL或?qū)⑹テ湟痪€地位[1]。

根據(jù)歐洲《指南》，PCNL是治療大于2 cm腎結(jié)石的首選方案，也可以用于治療小于2 cm的腎結(jié)石[7]。PCNL治療腎結(jié)石，其SFR可達(dá)到86%～100%[9-11]。研究顯示，小于1.5 cm的腎結(jié)石，PCNL的SFR與FURL差別不大，但PCNL的并發(fā)癥較多[11]，出血、腎集合系統(tǒng)的貫通傷和氣胸發(fā)生率分別為7.8%、3.4%和1.8%、5.6%需要輸血[9-13]，此外還有疼痛明顯、麻醉藥用量大、住院時間長等特點。PCNL即使采用超微通道，出血風(fēng)險較常規(guī)通道有所下降，也仍然是其最常見的并發(fā)癥，不能取代FURL和ESWL[12]。因此，對于小于2 cm的腎結(jié)石選擇PCNL還需要慎重考慮。而PCNL處理雙側(cè)腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石可同期進(jìn)行，SFR為80%左右[9-12]，雖高于ESWL，但與FURL相比差別不大[8]，但其手術(shù)時間延長，增加了并發(fā)癥的發(fā)生[9]，因此，臨床應(yīng)用同期雙側(cè)PCNL需謹(jǐn)慎。

FURL是近年發(fā)展起來的上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療方法，其SFR高于ESWL[10]，與PCNL相比，在10～20 mm腎結(jié)石中差別不大，但并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[14]。對于大于2 cm的腎結(jié)石或者大于1.5 cm的腎下盞結(jié)石，根據(jù)歐洲《指南》FURL很可能成為二線治療方案[1]。隨著輸尿管軟鏡鏡體更加纖細(xì)、輸尿管軟鏡鞘及數(shù)字成像技術(shù)的進(jìn)步和激光光纖承載能量增大，F(xiàn)URL治療大于2 cm的腎結(jié)石日漸成熟。Breda等[13]報道FURL治療大于2.5 cm的腎結(jié)石患者441例，SFR可達(dá)89.3%，并發(fā)癥發(fā)生率8%，說明FURL處理大于2.5 cm的腎結(jié)石也是安全有效的。雖然雙側(cè)上尿路結(jié)石總負(fù)荷常超過2 cm，但使用FURL同期進(jìn)行治療理論上仍是可行的，且會帶來減少麻醉次數(shù)和費用的優(yōu)點[2-7]，但目前相關(guān)文獻(xiàn)及病例數(shù)仍比較少。

本組43例患者SFR為81.4%，與文獻(xiàn)報道相一致。與文獻(xiàn)報道相比，本組患者手術(shù)時間較長，推測與結(jié)石負(fù)荷較大有關(guān)。根據(jù)結(jié)石負(fù)荷將患者分為兩組(≥30 mm與<30 mm)，其手術(shù)時間和SFR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這也提示，使用FURL同期治療雙側(cè)上尿路結(jié)石患者，可將結(jié)石負(fù)荷作為選擇病例的依據(jù)，以獲得滿意的SFR。

本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱(39.5 ℃)，予以抗感染治療后，未發(fā)生感染性休克，恢復(fù)良好。術(shù)后感染多屬于泌尿道感染，與術(shù)前結(jié)石表面存在細(xì)菌、術(shù)中灌注壓過高和術(shù)中腎盂黏膜損傷有關(guān)。因此，術(shù)中需注意控制灌注壓不宜過高，并盡量縮短手術(shù)時間(在120 min內(nèi))，以減少相應(yīng)并發(fā)癥地發(fā)生。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛，復(fù)查CT提示左腎包膜下血腫，予臥床，監(jiān)測血紅蛋白，預(yù)防性使用抗生素等，1個月恢復(fù)后出院。FURL術(shù)后腎包膜下血腫發(fā)生的具體病因仍不明確。有文獻(xiàn)報道主要因素有：手術(shù)時間過長、術(shù)后輸尿管結(jié)石殘余、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性，以及導(dǎo)絲對腎盂腎盞的損傷和灌注壓過高等[2-7,14]。雖然泌尿系結(jié)石手術(shù)后腎包膜下血腫少見，但仍不能忽視，術(shù)前應(yīng)做好充分評估，控制尿路感染，在術(shù)中盡量降低灌注壓，并縮短手術(shù)時間。

FRUL同期治療雙側(cè)腎和(或)輸尿管結(jié)石，可達(dá)到滿意的SFR，尤其是結(jié)石負(fù)荷小于30 mm，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。FURL同期處理雙側(cè)上尿路結(jié)石，不僅在麻醉次數(shù)和費用上比分期手術(shù)具有優(yōu)勢，而且在適當(dāng)選擇病例的情況下，具有良好的有效性和安全性。

[1]Turk C,Petrik A,Sarica K,et al.EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J].Euro Urol,2016,69(3):475-482.

[2]Watson JM,Chang C,Pattaras JG,et al.Same session bilateral ureteroscopy is safe and efficacious[J].J Urol,2011,185(1):170-174.

[3]Huang Z,Fu F,Zhong Z,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for bilateral multiple intrarenal stones:is this a valuable choice? [J].Urology,2012,80(4):800-804.

[4]Atis G,Koyuncu H,Gurbuz C,et al.Bilateral single-session retrograde intrarenal surgery for the treatment of bilateral renal stones[J].Int Braz J Urol,2013,39(3):387-392.

[5]Alkan E,Avci E,Ozkanli AO,et al.Same-session bilateral retrograde intrarenal surgery for upper urinary system stones:safety and efficacy[J].J Endourol,2014,28(7):757-762.

[6]高小峰,張威,彭泳涵,等.同期雙側(cè)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)安全性及療效分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2013,34(12):1380-1383.

[7]郭佳,劉修恒,翁小東,等.一期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療雙側(cè)腎結(jié)石20例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2013(5):345-347.

[8]Perry KT,Smith ND,Weiser AC,et al.The efficacy and safety of synchronous bilateral extracorporeal shock wave lithotripsy[J].J Urol,2000,164(3 Pt 1):644-647.

[9]Proietti S,Sortino G,Giannantoni A,et al.Single-session supine bilateral percutaneous nephrolithotomy[J].Urology,2015,85(2):304-309.

[10]Zhang W,Zhou T,Wu T,et al.Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shockwave lithotripsy for treatment of lower pole renal stones:a meta-analysis and systematic review[J].J Endourol,2015,29(7):745-759.

[11]Bai Y,Wang X,Yang Y,et al.Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for the treatment of kidney stones up to 2 cm in patients with solitary kidney:a single centre experience[J].BMC Urol，2017,17(1):9.

[12]Zhao Z,Tuerxu A,Liu Y,et al.Super-mini PCNL (SMP):Material,indications,technique,advantages and results[J].Arch Esp Urol,2017,70(1):211-216.

[13]Breda A,Angerri O.Retrograde intrarenal surgery for kidney stones larger than 2.5 cm[J].Curr Opin Urol,2014,24(2):179-183.

[14]Salvado JA,Consigliere L,Gallegos H,et al.Subcapsular renal-infected hematoma after retrograde intrarenal surgery:a rare but serious complication[J].J Endourol Case Rep,2016,2(1):2-4.

Clinicalstudyonflexibleureteroscopylithotripsyforconcurrenttreatmentofbilateralupperurinarytractcalculi*

ZhangXirong,JiangQing,YuShengjie,FuTingbo,LiaoHuan,TanXiaoyu,LiangPeihe△

(DepartmentofUrologySurgery,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness and safety of flexible ureteroscopy lithotripsy (FURL) combined with holmium laser for the concurrent treatment of bilateral upper ureteral tract calculi.MethodsThe clinical data in 43 patients with bilateral upper ureteral tract calculi concurrently treated by FURL combined with holmium laser in our hospital from September 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed.All cases conducted CT scanning before operation.The flexible ureteroscope was intraoperatively placed and the lithotripsy was conducted by using 200 μm optical fiber at a power of 0.8-1.0 J/10-20Hz,which was coordinated by reticular basket.After lithotripsy,bilateral urethral stents were placed.KUB or CT was re-examined on postoperative 1 d.The cases of residual stone were performed KUB again after removing urethral stent after 4-6 weeks.ResultsAll cases were successfully placed the flexible ureteroscope by one time.The mean operation time was (101.5±37.2) min and the overall stone-free rate (SFR) was 81.4%(35/43).SFR was 100% in the patients with the stone burden less than 30 mm and 63.2% in the patients with the stone burden ≥30 mm,the difference was statistically significant(P<0.05).One case appeared fever(39.5 ℃) after operation,1 case developed subcapsular renal hematoma and no other severe complications occurred.ConclusionFURL combined with holmium laser is an effective means to concurrently treating bilateral upper ureteral calculi,especially for the patients with stone burden <30 mm,which has higher stone clearance rate with good safety.

flexible ureteroscopy;lithotripsy，laser;ureteral calculus;renal calculus

重慶市自然科學(xué)基金資助項目(cstc2011jjA10034)；重慶市醫(yī)學(xué)科研計劃重點基金資助項目(2011-1-054)。

張喜榮(1990-)，在讀碩士，主要從事臨床泌尿系結(jié)石研究?！?/p>

，E-mail:lph1972@163.com。

691.4

A

1671-8348(2017)28-3917-03

2017-04-17

2017-06-05)