張 敏，李劍波，王曉慧，陳 虹△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)教研室 400016)

47例肺血栓栓塞癥患者尸檢資料分析*

張 敏1，李劍波2，王曉慧1，陳 虹1△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)教研室 400016)

目的了解肺血栓栓塞癥(PTE)患者尸檢的臨床及病理特點，提高對PTE的認(rèn)識。方法回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)2004-2015年經(jīng)尸檢證實為PTE的47例死亡患者的臨床及病理資料。結(jié)果12年間共完成尸檢784例，其中PTE 47例(2例合并脂肪栓塞)，發(fā)生率6.0% 。47例PTE病例中有46例(97.9%)為致死性肺栓塞(FPE)。分析47例PTE病例尸檢資料發(fā)現(xiàn)，每例均至少存在一項危險因素，43例(91.5%)存在2項及以上危險因素，其中最常見危險因素為創(chuàng)傷骨折(55.3%)及手術(shù)(53.2%)。臨床癥狀以呼吸困難(40.4%)、心搏驟停(31.9%)及暈厥(27.7%)常見；24例(51.1%)合并下肢深靜脈血栓形成(DVT)，8例(17.0%)合并右心血栓，1例(2.1%)合并基底動脈血栓。栓塞部位以肺動脈主干(59.6%)多見，其中騎跨型栓塞20例(42.6%)。22例(46.8%)死亡前疑診為PTE，但均未行抗凝或溶栓治療，僅1例予低分子肝素預(yù)防性抗凝治療。結(jié)論P(yáng)TE容易繼發(fā)于有高危因素的患者，尤其是創(chuàng)傷骨折及手術(shù)。其臨床癥狀無特異性，缺乏典型三聯(lián)征，誤診率、漏診率及致死率均高,臨床工作者對疑診PTE患者治療不充足。

肺栓塞；尸體解剖；病理學(xué)；溶栓

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)現(xiàn)已成為一種常見的急危重癥，尤其中心型栓子，病死率極高，國外文獻(xiàn)報道其病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[1]。盡管近年來隨著對住院患者靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)預(yù)防及管理的普及和推廣，VTE的防治已取得顯著效果，但PTE導(dǎo)致死亡的患者比例卻未見明顯下降[2]。國外PTE患者尸檢發(fā)生率高達(dá)15.9%[3]。PTE臨床表現(xiàn)多樣并缺乏特異性，臨床誤診率、漏診率高達(dá)80%以上,故肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的診治仍極具挑戰(zhàn)。本文通過對47例尸檢證實為PTE病例的臨床及病理資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對致死性肺栓塞(FPE)的診斷意識及診治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004-2015年重慶醫(yī)科大學(xué)重慶法醫(yī)驗傷所共完成尸體解剖784例，從中篩選出尸檢證實為PTE病例共47例，均完成系統(tǒng)尸體解剖，均有相關(guān)案情調(diào)查及完整解剖記錄，部分有死亡前搶救記錄及完整醫(yī)療記載。所有標(biāo)本均經(jīng)尸檢切口依次打開顱腦、胸腔、腹腔，仔細(xì)檢查、記錄，并對各個臟器進(jìn)行固定、取材，常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)染色,并同時對下肢深靜脈系統(tǒng)進(jìn)行檢查，最后由3位資深病理醫(yī)師結(jié)合顯微鏡下各器官組織病理變化及臨床病例資料進(jìn)行分析后確定PTE為其死亡原因。

1.2方法 采用回顧性研究方法，收集47例PTE病例的一般情況、基礎(chǔ)疾病及誘因、臨床表現(xiàn)、臨床診治、尸檢血栓部位，總結(jié)分析臨床及尸檢特點。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 12年間共尸檢784例。PE 59例(7.5%)，其中PTE 47例(合并脂肪栓塞2例)，羊水栓塞8例，脂肪栓塞3例，空氣栓塞1例。47例PTE病例中FPE 46例(97.9%)，男30例，女17例；年齡13～81歲，平均(48.9±15.3)歲；發(fā)生于二級及以下醫(yī)院28例(59.6%),三級醫(yī)院15例(31.9%)，院外死亡4例(8.5%)。

2.2臨床特點

2.2.1危險因素 43例(91.5%)存在2個及以上危險因素。有創(chuàng)傷骨折史26例(55.3%)，其中下肢及骨盆骨折16例(61.5%)；有近期手術(shù)史25例(53.2%)，其中骨折手術(shù)9例(36.0%)，婦產(chǎn)科手術(shù)6例(23.1%)，腹部手術(shù)5例(20.0%)，泌尿外科手術(shù)2例(8.0%)；冠心病16例(34.0%)，感染9例(19.1%)，妊娠及圍產(chǎn)期5例(10.6%)，心功能不全4例(8.5%)，糖尿病及下肢靜脈曲張各3例(6.4%)，肺癌、痛風(fēng)性腎病及下肢深靜脈血栓形成(DVT)各1例(2.1%)。

2.2.2發(fā)病過程 17例(36.2%)于體位變動(如下床、排便等)后發(fā)病，1例發(fā)病前按摩雙下肢?；颊叨喟l(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，以呼吸困難、心搏驟停、暈厥為主要癥狀。創(chuàng)傷骨折至發(fā)病時間2～90 d，中位時間11 d，19例(73.1%)發(fā)生于創(chuàng)傷骨折后2周內(nèi)。手術(shù)至發(fā)病時間1～96 d，中位時間4 d，19例(76.0%)發(fā)生于術(shù)后10 d內(nèi)。41例(87.2%)有發(fā)病至死亡時間的確切記錄，最短21 min，最長13 d，25例(61.0%)于發(fā)病后2 h內(nèi)死亡,術(shù)中死亡2例。見表1。

表1 47例PTE病例主要臨床表現(xiàn)[n(%)]

2.2.3臨床診治 47例PTE死亡前無確診病例。22例(46.8%)發(fā)病后疑診為PTE，但發(fā)病后均未進(jìn)行抗凝或溶栓治療，僅1例手術(shù)前后予低分子肝素預(yù)防性抗凝治療；誤診9例，其中休克3例，體位性低血壓2例，冠心病2例，感染及心源性哮喘各1例；漏診16例。

2.3病理特點 28例(59.6%)為肺動脈主干栓塞，其中20例(42.6%)為騎跨型栓塞，16例(34.0%)雙側(cè)肺動脈分支栓塞，3例(6.4%)單側(cè)左肺動脈栓塞。24例(51.1%)合并DVT，其中單純左下肢血栓9例(19.1%)，單純右下肢血栓5例(10.6%)，同時合并雙下肢血栓10例(21.3%)；下肢遠(yuǎn)端血栓8例(17.0%)，近端血栓6例(12.8%)，混合血栓4例(8.5%)，6例血栓部位記錄不明(12.8%)，8例(17.0%)合并右心血栓，1例(2.1%)合并基底動脈血栓。

3 討 論

PTE的發(fā)生與多種危險因素相關(guān)。本組病例尸檢資料顯示，均存在VTE相關(guān)危險因素,且絕大部分(91.5%)含2個及以上危險因素。創(chuàng)傷骨折及手術(shù)是導(dǎo)致PTE的重要危險因素，在本組資料中分別占55.3%(26/47)與53.2%(25/47)，與PTE的關(guān)系最為緊密。研究顯示，創(chuàng)傷后PTE的發(fā)生率為0.11%～2.3%[4]。主要考慮創(chuàng)傷骨折導(dǎo)致血管壁受損，應(yīng)急狀態(tài)引起血液高凝狀態(tài)，以及隨后臥床、固定等引起靜脈血流淤滯是引起DVT及PTE的主要機(jī)制。Gong等[5]首次報道PTE發(fā)生于創(chuàng)傷后3～24 d，56.7%發(fā)生于創(chuàng)傷后1周。Coleman等[4]的研究提示，超過半數(shù)的靜脈血栓發(fā)生于創(chuàng)傷后3 d內(nèi)，本組資料大部分(73.1%)于創(chuàng)傷骨折后2周內(nèi)發(fā)病。因此，對于有創(chuàng)傷骨折危險因素的患者在早期即應(yīng)采取預(yù)防性措施，警惕血栓形成。本組病例中僅1例于手術(shù)前后予低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，提示對于PTE甚至VTE的發(fā)生，臨床醫(yī)生的重視程度及警惕性還有待提高。手術(shù)作為靜脈血栓形成的另一高危因素，主要考慮與手術(shù)損傷血管內(nèi)皮、圍術(shù)期制動引起血液淤滯、禁食禁飲及麻醉導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)等機(jī)制有關(guān)。2例患者死于術(shù)中，表明術(shù)前已有靜脈血栓形成，而臨床醫(yī)師卻并未發(fā)現(xiàn)，故而對具有明確血栓形成高危因素的患者，筆者認(rèn)為有必要進(jìn)行嚴(yán)格的血栓形成篩查以減少FPE的發(fā)生。D二聚體作為一種簡單易行的生化檢測指標(biāo)，因其陰性預(yù)測價值極高的特點作為靜脈血栓形成的初步篩查指標(biāo)在國內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用，故建議臨床醫(yī)生可對PTE高?；颊哌M(jìn)行動態(tài)隨訪D二聚體，以早期診斷、盡早治療，降低病死率。

本組病例中17例(36.2%)發(fā)病前有下床、排便等體位變換，考慮可能與下肢肌肉活動促使臥床時已形成的血栓脫落至肺動脈導(dǎo)致FPE，這也提示臨床醫(yī)生需對長期臥床、手術(shù)后的高?；颊呒凹覍龠M(jìn)行正確的飲食及活動指導(dǎo)。本組病例中1例發(fā)病前有按摩雙下肢病史，而該病例發(fā)病時有左下肢疼痛的DVT癥狀，表明按摩時已有DVT，筆者推測為按摩下肢促使血栓脫落造成FPE，因此警示臨床醫(yī)在行物理或機(jī)械方法預(yù)防VTE前須完善雙下肢血管彩超排除DVT。

PTE因栓子大小、栓塞部位差異，臨床表現(xiàn)可從無癥狀到呼吸困難，甚至肺動脈主干或主要分支突發(fā)急性栓塞而出現(xiàn)心搏驟停猝死，此類患者發(fā)病突然，病情迅速惡化，短期病死率高。文獻(xiàn)報道PTE當(dāng)伴發(fā)心搏驟停時，病死率高達(dá)65%以上[6]。本研究中，28例(59.6%)為肺動脈主干栓塞，其中騎跨型栓塞20例，此種中心型栓塞是FPE最常見栓塞部位，因肺循環(huán)被完全阻斷引起急性右心衰竭而迅速死亡。本組資料中61.0%的病例出現(xiàn)栓塞癥狀后2 h內(nèi)死亡。PTE栓子75%～90%來源于下肢深靜脈，本組病例中24例(51.1%)同時于下肢深靜脈探尋到血栓，低于文獻(xiàn)報道，考慮可能與下肢血栓栓子早已脫落有關(guān)，但仍為最常見血栓來源。

既往文獻(xiàn)報道，PTE典型臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血，但上述三聯(lián)征多出現(xiàn)于大塊或多發(fā)性肺栓塞中[7]。早有尸檢資料發(fā)現(xiàn)，很大一部分FPE不全表現(xiàn)為3個臨床綜合征之一，故根據(jù)目前肺栓塞臨床綜合征診斷FPE是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。本組資料顯示，PTE臨床表現(xiàn)多樣且不典型，最常見癥狀為呼吸困難、心搏驟停及暈厥。其他癥狀有心悸、大汗、抽搐、乏力、頭昏、惡心、嘔吐等非特異性表現(xiàn)。正因PTE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故誤診、漏診率極高。因而對于有肺栓塞危險因素且有上述臨床表現(xiàn)者，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕該病可能。此外，因PTE的發(fā)生、發(fā)展可同時涉及多個臨床學(xué)科(呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科等)，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理體系，減少誤診、漏診。

本組47例PTE死亡前無確診病例，僅22例(46.8%)疑診為PTE，與文獻(xiàn)報道一致[2]，提示臨床醫(yī)生對PTE的認(rèn)識及警惕有待提高。值得注意的是，盡管臨床已考慮可能存在肺栓塞，治療卻十分不足，因此導(dǎo)致了很高的病死率[8]。疑診為PTE均未行抗凝或溶栓挽救性治療?，F(xiàn)有指南指出，對于確診的高危肺栓塞患者若無絕對禁忌證應(yīng)立即啟動溶栓再灌注治療，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，降低病死率[9]。與本組大多數(shù)患者發(fā)病突然，病情危重或處于心肺復(fù)蘇狀態(tài)，即使疑診PTE亦無法行肺血管造影(CTPA)或通氣灌注顯像(V/Q)明確診斷，且此類患者因持續(xù)機(jī)械性梗阻，單純心肺復(fù)蘇往往不能取得理想效果[10]。國內(nèi)小樣本病例報道指出，對高度懷疑PTE所致心搏驟?；颊咴谛姆螐?fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能是獲益的，正在進(jìn)行的心肺復(fù)蘇可不視為溶栓治療的絕對禁忌[10-12]。歐洲復(fù)蘇委員會和2010 AHA推薦：對確診或高度疑診為PTE所致心搏驟停事件，可考慮經(jīng)驗性溶栓治療[13-14]。尉艷霞等[12]對12例疑診為PTE所致心搏驟停患者予rt-PA 50 mg“彈丸式給藥”溶栓治療，自主循環(huán)恢復(fù)率及24 h生存率均較高，由此提出對突發(fā)心搏驟停且存在PTE高危因素的患者，建議行心肺復(fù)蘇同時盡快行床旁超聲心動圖及下肢血管彩超尋找PTE證據(jù)，若心肺復(fù)蘇15 min無效，綜合評估為高度疑診PTE事件，應(yīng)盡早溶栓，提高生存率。本組大部分病例發(fā)病后均出現(xiàn)暈厥或心搏驟停等血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)，理論上若不及時開通血管，生存概率極小。此外，即便臨床缺乏確診依據(jù)，迅速作出為PTE可能的判斷卻極為重要，因為早期溶栓可獲得顯著療效。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PTE致心搏驟停時，自主循環(huán)恢復(fù)患者比非自主循環(huán)恢復(fù)患者溶栓更及時，且心肺復(fù)蘇持續(xù)時間更短，生存率可達(dá) 47.5%[15]。因此，筆者認(rèn)為對發(fā)病突然，高度疑診為PTE而病情不允許立即完善相關(guān)檢查明確診斷的患者，在征得家屬知情同意后，應(yīng)果斷進(jìn)行快速溶栓治療，同時密切關(guān)注并處理可能的并發(fā)癥，而不應(yīng)強(qiáng)求確診而錯失最佳救治時機(jī)。

正是由于PTE的高病死率，尤其是FPE，發(fā)病迅速，留給臨床醫(yī)生反應(yīng)時間少，故臨床上對存在明確PTE危險因素，特別是創(chuàng)傷骨折或手術(shù)的患者，需綜合評估后及時給予適當(dāng)方法預(yù)防VTE的發(fā)生，同時嚴(yán)密監(jiān)測血栓形成情況，做到早篩查、早診治。而對于已經(jīng)發(fā)生的高度疑診PTE事件，臨床醫(yī)生更需提高診治意識，迅速作出判斷并果斷進(jìn)行挽救性溶栓治療，改善預(yù)后，降低病死率。

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Analysisonautopsydatain47casesofpulmonarythromboembolism*

ZhangMin1,LiJianbo2,WangXiaohui1,ChenHong1△

(1.DepartmentofRespirationandCriticalCareMedicine,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.TeachingandResearchingSectionofForensic,CollegeofBasicMedicine,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo investigate the autopsy clinicopathological characteristics of pulmonary thromboembolism(PTE) and to improve the understanding of PTE.MethodsThe clinicopathological data of 47 death cases of PTE verified by autopsy in the Chongqing Medical University during 2004?2015 were retrospectively analyzed.ResultsA total of 784 cases of autopsy were completed during these 12 years,of which 47 cases(6.0%) were proved as PTE (2 cases complicating fat embolism) and 46 cases(97.9%) were fatal pulmonary embolism (FPE).The analysis on 47 cases of autopsy data found that each case had at least 1 risk factor and 43 cases (91.3%) had two or more risk factors,and the most common risk factors were traumatic fracture(55.3%) and surgery (53.2%).The frequent clinical symptoms were dyspnea (40.4%),cardiac arrest (31.9%) and syncope(27.7%);24 cases (51.1%) were complicated with deep venous thrombus(DVT) of lower limbs,8 cases (17.0%) of complicating right cardiac thrombus and 1case (2.1%) of basilar artery embolism were found.The embolism location was dominated by main pulmonary artery (59.6%),including 20 cases (42.6%) of straddling type pulmonary embolism.Twenty-two cases (46.8%) were suspiciously diagnosed as PTE before death,but none was given anticoagulation or thrombolytic therapy.Only 1 case had low molecular heparin to prevent thrombosis.ConclusionPTE is more likely to occur in those patients with high risk factors,especially traumatic fractures and surgeries.Its clinical symptoms have no specificity,lack triad syndrome,has higher misdiagnosis rate,missed diagnosis rate and fatality rate.The treatment on suspected PTE patients by clinicians is insufficient.

pulmonary embolism；autopsy；pathology；thrombolysis

國家衛(wèi)計委基金資助項目(W2014RQ29)；重慶市科技惠民計劃基金資助項目(cstc2015jcsf1009-5)；重慶市衛(wèi)計委重點基金資助項目(2015ZDXM001)；重慶市衛(wèi)計委2015年適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣基金資助項目(2015jstg006)。

張敏(1989-)，在讀碩士，主要從事靜脈血栓栓塞癥的研究?！?/p>

，E-mail：417335669@qq.com。

R563.5

A

1671-8348(2017)28-3912-03

2017-04-22

2017-06-10)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.009