閔楷家++張雅婷++汪悅

【摘 要】 中醫(yī)對干燥綜合征的論治雖已取得良好成果，但往昔醫(yī)家論述各有所長，欲以精簡要點難以涵蓋全面，羅列所有證型又因龐雜而臨床應用不易。文章從中醫(yī)理論和臨床文獻出發(fā)，認為陰臟之液需被津氣有效推行，到達病所才能進行濡養(yǎng)，并以此提出五步津液運輸排查流程，分別為陰虛津虧、內火傷津、津氣失常、痰濕瘀阻、燥毒為患。其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常狀況，都可能導致出現(xiàn)干燥綜合征的臨床表現(xiàn)。類比物流程序反復思量津液運輸?shù)牧鞒蹋瑢Ω稍锞C合征的辨證論治提煉出啟發(fā)性的新思路，以期此新論治方法的公開提出，有助于從新的角度思考認識本病，并從臨床中推廣其實用性。

【關鍵詞】 干燥綜合征；中醫(yī)；病機分析；辨證論治

干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）是一種以口干、眼干為主癥的自身免疫性疾病，西醫(yī)學尚無可靠治愈方法。由于其病情輕重不一、癥狀復雜多變、多系統(tǒng)受累，個體化、異質性較強，目前還沒有總結出一定的診斷和治療規(guī)律。本文嘗試從中醫(yī)理論分析和臨床文獻歸納，配合傳統(tǒng)取類比象的經(jīng)典思路，為治療SS提供一條清晰的中醫(yī)辨證哲學，以及應用實例。

1 SS在中醫(yī)病機上的病性分型

1.1 從中醫(yī)理論分析 筆者的前期研究發(fā)現(xiàn)，本病的基本病機為本虛標實，虛實夾雜[1]。虛證主要包括陰虛、血虛、氣虛、津液虧虛等，而實證主要包括氣滯、血瘀、痰濕、燥毒等，再加上虛實之證皆可轉生內火。透過以上未考慮病位前的分析，從病性上可得9種基本分型。將性質相近的陰虛、血虛、津液虧虛合稱為陰虛津虧；將氣虛和氣滯合稱為津氣失常；將痰濕、血瘀合稱為痰濕瘀阻；將虛實內火合稱內火傷津；而燥毒改稱燥毒為患。共得陰虛津虧、內火傷津、津氣失常、痰濕瘀阻、燥毒為患共5個暫未考慮病位的病機。

1.2 從臨床文獻歸納 馬武開等[2-3]收集近20年數(shù)據(jù)庫中中醫(yī)辨證分型治療SS的臨床文獻，分析共得證候分類32種，針對疾病性質共計11種。如將燥邪歸于燥毒輕者，陽虛并入氣虛重者，歸納整理后恰可提煉出相同的9種基本分型。因此，針對本病的病性，不論從理論或臨床統(tǒng)計出發(fā)，皆可得到以上5個病機。

1.3 新思考角度：從物流程序中啟發(fā) 《內經(jīng)·靈蘭秘典論》中以12官類比五臟六腑為中醫(yī)取類比象的經(jīng)典記載；遵循此法，將津液比作酒水商品，而仰賴津液濡潤的頭面官竅則視同訂購飲料的消費者，就形成了一條包含“庫存→耗損→運輸→通路→商品”5個主要物流節(jié)點上的可類比性處理程序。而在前述分析SS的中醫(yī)病機上，恰好可將“陰虛津虧→內火傷津→津氣失?！禎耩鲎琛锒緸榛肌?個病機類比此5個物流程序，循序串成一條排查步驟，進行更具系統(tǒng)性的辨治研究。

2 5個病機證型的辨治方法

2.1 從查庫存觀點糾正陰虛津虧 在查庫存的概念上，應包含檢查倉庫的容量、安全性及當前儲藏量。由陰虛導致的津虧是本病的主要病機。在臟象理論上，臟者藏也；除了肺、腎兩臟具有儲藏津液的基本生理功能，脾土對水液的涵養(yǎng)能力也具有一定的蓄水能力。在營、衛(wèi)之間的陰陽平衡上，當營陰虧虛而無法制約衛(wèi)陽時，陽氣偏亢則易轉而成邪，滋擾機體。針對陰虛津虧證型，可采取養(yǎng)陰生津、滋陰養(yǎng)血、補陰填精、養(yǎng)營和衛(wèi)等法，以解其虛。

2.2 從減耗損觀點糾正內火傷津 在減耗損的概念上，各相關作業(yè)的異常都可造成耗損，影響整體良率。內生火邪可貫穿本病所有病機，既是發(fā)病因素，又是繼發(fā)病機。內火不論虛實，皆有傷津耗氣的特性，能妄竄于五臟六腑、肢節(jié)官竅，既可炎上，又可伴濕下注，甚而迫血妄行。針對內火傷津證型，可采取清熱瀉火、涼血止血等法，以緩其勢。

2.3 從利運輸觀點糾正津氣失常 在傳統(tǒng)上，習慣依氣的功能進行命名，如營氣、衛(wèi)氣。依此原則，具有推行津液作用的氣，我們稱為“津氣”[1]。臨床上造成津液推行功能失常最主要的分型是氣虛和氣滯。

在利運輸?shù)母拍钌?，牽涉輸送載具的裝運安排、調度管理。而在人體津液運行上，氣就是推行津液的載具，載具不足則氣虛，載具阻道則氣滯。不論氣虛氣滯都可引起行津之氣失常，造成津液流動不暢，縱使體內總津液充足，仍可形成局部干燥的癥狀。臨床上，脾氣虧虛者治以補氣養(yǎng)陰，益氣健脾；肝氣郁滯者治以疏肝解郁，理氣導滯；表虛自汗者治以固表斂汗，以助攝津。

2.4 從暢通路觀點糾正痰濕瘀阻 在暢通路的概念上，以排除路線上的阻滯為關鍵，其主要病理產物為痰濕和血瘀，且具有實體性與占位性，依其病位可三焦或經(jīng)絡辨證。臨證首辨其病性，痰濕者化痰利濕，血瘀者活血化瘀；審其密疏，密實者先軟堅散結，疏散者可活血利水；觀其顯伏，顯者投以草木化之，伏者宜合蟲蛇搜之；依其患部，上者屬手三陽、手三陰，下者屬足三陽、足三陰；辨其表里，因勢利導。結合病性與病位，以除其礙。

2.5 從驗商品觀點糾正燥毒為患 在驗商品的概念上，收件者應先檢驗商品質量，以防劣品危害。在本病排查上，應祛除燥毒對津液質量的損害。燥毒為患除了可發(fā)生在其本臟，亦可在其經(jīng)絡、其華、其開竅，特別是其津液。對于燥毒傷津液，依據(jù)《黃帝內經(jīng)》五液對應五臟的論述，可知依津液濡養(yǎng)器官的不同，其組成應有不同。古漢語中“毒”字的本意就是“偏”，一旦津液組成出現(xiàn)了偏（毒）之性，即使客觀測量淚液、唾液流量并未見明顯減少，但官竅仍會出現(xiàn)主觀不適感，故燥毒可影響津液的質和量，且必然都與燥痹的病機密切相關。而臨證以毒郁生熱最為常見，除采取清熱解毒、涼血解毒法外，伴陰寒凝滯者可溫陽散毒；毒勢急峻者考慮以毒攻毒；依其特性，解其毒患。

3 5個病機證型呼應的西醫(yī)學證據(jù)

3.1 陰虛津虧 西醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，本病病理基礎之一是淋巴細胞浸潤外分泌腺體組織形成病灶，導致分泌液不足。從功能上看，中醫(yī)學的衛(wèi)氣功能與西醫(yī)學中的淋巴系統(tǒng)主要作用相近，當帶有衛(wèi)陽之氣特性的淋巴細胞，在免疫系統(tǒng)穩(wěn)定失衡后，對帶有特定自身抗原性質的腺體細胞耐受性異常下降，將導致腺體損傷以致功能喪失。從中醫(yī)陰陽平衡的整體觀來說，此即陰虛無力制陽，終致津液分泌不足。endprint

3.2 內火傷津 西醫(yī)學認為，本病是由于慢性炎癥性自身免疫異常引起，患者血液中可檢出多種炎癥標志物異常，如C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-18、腫瘤壞死因子等水平升高，這些炎癥標志物最先可由外感病源激活而誘發(fā)炎性反應，當外源性威脅緩解后，失衡的炎癥標志物亦能介導機體的無菌性炎癥反應。從病機上看，無菌性炎癥反應具有非外源性抗原和紅、腫、熱、痛的臨床特征，與中醫(yī)內火致病的特點相近[1]。

3.3 津氣失常 情志失調在中醫(yī)上與肝郁脾虛相關，其中氣虛患者常見抑郁癥狀，而氣滯患者常見躁郁癥狀。研究顯示，抑郁癥患者可檢測到多種炎癥標志物的異常[4-6]，以致減少了5-羥色胺的產生[7]。而利用環(huán)氧合酶-2類非甾體抗炎藥作為輔助干預雙相情感障礙患者的抑郁或混合性發(fā)作，能快速產生抗抑郁藥物的相同效應。

在西醫(yī)學證據(jù)下，抑郁癥患者存在自身免疫異常的病理[8]；而自身免疫疾病患者除有情志不舒的臨床表現(xiàn)，亦可導致各種外分泌液（如淚液、唾液、汗液、胃液、胰液、膽汁等）的相關疾病，呼應了中醫(yī)對氣機不暢影響津液輸布的理論。

3.4 痰濕瘀阻 現(xiàn)代病理已證實SS患者唇腺的主要病理表現(xiàn)為外分泌腺體內灶性淋巴細胞及組織細胞增生浸潤，嚴重者腺泡萎縮[9]，且浸潤還可發(fā)生在肺、腎、血管間質、微血管等組織。電鏡下病變可見內皮細胞腫脹變性，進犯管腔內壁，導致狹窄或阻塞，其病理能呼應中醫(yī)病機上的瘀阻觀點。而管道浸潤、間質纖維化等病變屬于結構性的破壞，此類損傷不具可逆性，難以痊愈，與中醫(yī)對“毒寓于邪而猛于邪”“難以搜剔去除”的認識一致，呼應了中醫(yī)的“瘀毒”理論。

3.5 燥毒為患 關于燥毒致生津液質變的現(xiàn)代研究中，黏蛋白的發(fā)現(xiàn)值得關注。黏蛋白是一類主要由黏多糖組成的糖蛋白，在體液中具有保護、潤滑和抗感染的作用[10]，由于分泌液的種類不同，不同腺體分泌的黏蛋白成分也有一定差異[11-12]。近年來，蛋白組學的研究成果顯示，不論是針對唾液黏蛋白[13-14]或淚液黏蛋白[15-16]，SS患者、一般單純干燥癥患者和健康者的黏蛋白組成差異均有統(tǒng)計學意義。這些蛋白與急、慢性炎癥有關，部分還參與了氧化應激損傷。綜上所述，本病患者除了津液分泌發(fā)生量變，更有質變的科學證據(jù)。呼應了中醫(yī)對津液“偏/毒”之性的定義和燥毒的認識。

4 病案舉例

患者，女，44歲，2015年9月29日初診。主訴口干3年余?；颊?012年起口干益甚，未予重視，近3個月伴手足多關節(jié)疼痛。外院查ANA、SSA、SSB、紅細胞沉降率（ESR）、CRP均陽性，腮腺造影符合SS表現(xiàn)，唇腺病理慢性炎癥細胞浸潤。診斷：干燥綜合征。予硫酸羥氯喹、塞來昔布治療2個月余，癥狀改善不明顯?；颊咂剿乜诟奢^重，易感疲乏，時有胸悶。刻下：口干舌燥，腮腺微腫，按之疼痛，手足多關節(jié)疼痛，壓之痛甚，陰天加重，不紅不熱，晨僵不顯。寐納較差，大便干硬，2～3日一行，小便正常，經(jīng)期規(guī)律，色深有塊；舌質紅，苔薄膩，脈弦細數(shù)。中醫(yī)診斷：燥痹。治宜養(yǎng)陰生津，益氣活血，解毒散結。予汪悅教授自擬增液活露湯化裁，藥物組成：生地黃30 g、麥冬15 g、玄參10 g、白芍20 g、太子參15 g、桂枝

15 g、蒼術10 g、丹參10 g、衛(wèi)矛15 g、金銀花

15 g、夏枯草10 g、炙甘草6 g。14劑。

2015年10月13日二診，上方服后胃納改善，精神轉佳，二便正常，余癥變化不明顯；舌紅苔薄，脈弦細數(shù)。上方去太子參、蒼術，改白芍為30 g，加天花粉10 g、石斛15 g、虎杖10 g。28劑。

2015年11月10日三診，近日查ESR、CRP均轉陰，自訴口干改善，腮腺壓痛不明顯，關節(jié)疼痛時作，以肩、肘、腕部為主，大便日1～2行；苔薄白，脈細弦。上方去虎杖、桂枝、夏枯草，加雞血藤10 g、片姜黃10 g、陳皮10 g。28劑。

2015年12月15日四診，患者自訴口干較輕，關節(jié)疼痛不明顯，病情穩(wěn)定，苔薄白，脈細弦。鑒于冬季已至，患者表示煎藥不便，予以守方熬膏，長期調養(yǎng)。隨訪1年癥狀穩(wěn)定，未見反復。

按語：本病起病隱匿，加上口干常被輕視，患者多在其他癥狀并發(fā)后求診。臨證時首辨陰虛津虧：患者口干便干，以生地黃、麥冬、玄參、石斛養(yǎng)陰生津，白芍養(yǎng)陰斂衛(wèi)。再辨內火傷津：患者舌紅，先后借夏枯草、天花粉清熱瀉火之力。三辨津氣失常：患者易感疲乏，乃因氣虛乏力，氣不行津，兼見胸悶腮腫，氣郁生結，故以太子參、蒼術健脾行水，夏枯草開郁散節(jié)；但氣有余便是火，故二診精神轉佳后，即去太子參、蒼術。四辨痰濕瘀阻：患者腮腺腫痛、關節(jié)壓痛、月經(jīng)有塊，故先后以丹參、衛(wèi)矛、蒼術、片姜黃、雞血藤等活血利水，化瘀通絡。五辨燥毒為患：患者初期ESR、CRP均偏高，提示體內免疫活動旺盛，血中存在一定偏毒之性，加上舌苔薄膩，舌面干燥不甚，但自覺口干明顯，提示其津液受到燥毒質變，以致喪失濡養(yǎng)之性，故以金銀花、虎杖祛風解毒，清熱涼血。本例腮腺、唇腺病理雖明顯，但按以上五步依序排查病性，再審病位，依其所患，選藥處方，臨床仍可收良好療效。

5 結 論

陰臟之液須被津氣有效推行，到達病所才能濡養(yǎng)。任一津液運輸步驟上的異常，都可能導致終端生燥的癥狀。因此，我們提出一條以“①陰虛津

虧→②內火傷津→③津氣失?！芴禎耩鲎琛菰锒緸榛肌睘轫樞虻呐挪榱鞒?，并配合“先辨病性，再審病位，依其所患，選藥組方”的辨治模式，作為本病的中醫(yī)臨床辨治新思路。其特點為：臨證時除可依傳統(tǒng)內科用藥規(guī)律，依此五者的病性程度和病位所在整合處方；更可預先分別對此五者的病性選擇典型膏劑、藥餅加以備置，臨證時再依據(jù)經(jīng)絡腧穴理論，根據(jù)患者實際病位在體表選穴給予外用貼敷或隔藥灸療等方式，發(fā)展內外同治，加強療效。如能善用于臨床，其類比物流的具體流程有助于患者理解自身疾病的過程和醫(yī)療方案的作用，而其化繁為簡的線性辨證流程在兼顧西方哲學特點下又有助于中醫(yī)在海外的交流和傳播。我們公開提出此新角度思考SS的論治理法，并希望在更多的臨床應用中推廣其實用性。endprint

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收稿日期：2017-01-13；修回日期：2017-09-04endprint