張園園，李雅麗

(1.河北省張家口市婦幼保健院信息科，河北 張家口 075000；2.河北省婦幼保健中心信息管理科，河北 石家莊 050031)

來稿日期：2017-04-02

張園園(1974-)，女，河北張家口人，主管護師。

張家口孕產婦死亡監(jiān)測與應對策略

張園園1，李雅麗2

(1.河北省張家口市婦幼保健院信息科，河北 張家口 075000；2.河北省婦幼保健中心信息管理科，河北 石家莊 050031)

目的依據(jù)張家口孕產婦死亡數(shù)據(jù)分析本地孕產婦死亡的主要原因，探討降低孕產婦死亡的適宜方法和途徑，為衛(wèi)生行政部門制定相關政策提供可靠的理論依據(jù)。方法對2009—2015年張家口所轄18個縣區(qū)的孕產婦死亡監(jiān)測資料進行回顧性分析，分析其死因構成等指標并提出應對策略。結果7年來張家口市孕產婦死亡率基本呈穩(wěn)定下降趨勢，孕產婦前三位死因順位依次是：羊水栓塞、產后宮縮乏力、靜脈血栓形成及肺栓塞征。結論提高產科醫(yī)護人員業(yè)務素質,加速培養(yǎng)產科專業(yè)隊伍及婦女保健專業(yè)人員,落實孕產婦系統(tǒng)保健管理措施，重點加強高危妊娠管理,加大孕產期保健知識的宣教力度是降低孕產婦死亡率的有效對策。

孕產婦死亡；監(jiān)測；應對策略

孕產婦死亡率是衡量一個國家和地區(qū)人群衛(wèi)生、經濟、健康水平的重要指標，也是反映母嬰安全的重要指標。了解掌握張家口孕產婦死亡變化趨勢和主要死亡原因，總結張家口近年來孕產婦保健系統(tǒng)管理和產科質量管理的經驗和教訓，查找原因，提出針對性較強的干預措施，對提升今后張家口婦女保健工作水平，進一步降低孕產婦死亡率，提高母嬰生活質量和健康素養(yǎng)具有十分重要的意義。

1 資料和方法

1.1 資料來源

按照孕產婦死亡監(jiān)測方案[1]收集張家口所轄18個監(jiān)測縣區(qū)2009—2015年上報的46例死亡孕產婦的死亡報告卡、孕產婦死亡病歷及死亡調查報告、孕產婦死亡評審總結資料。死亡日期為2008-10-01—2015-09-30日。

1.2 研究方法

按照全國孕產婦死亡監(jiān)測方案制定的統(tǒng)一表格填寫孕產婦死亡報告卡,各級均有專人負責。每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心/街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼人員每季度上報孕產婦死亡季報表，同期上報孕產婦活產數(shù)。孕產婦死亡線索由城市社區(qū)衛(wèi)生服務站(或有關醫(yī)院)、農村婦幼人員隨時報告，縣區(qū)婦幼保健院站組織人員負責調查核實，填寫《孕產婦死亡報告卡》，做出調查報告并上報市婦幼保健院。每半年進行孕產婦死亡漏報調查，加強資料核實和質量控制，以確保工作質量。按照《中國婦幼監(jiān)測工作手冊》孕產婦死亡評審規(guī)范[2]要求，對46例死亡孕產婦病例評審分析的綜合結果進行分析,找出死亡原因及影響因素，制定干預措施。

2 結 果

2.1 孕產婦死亡率

自2009年以來河北省張家口市孕產婦死亡率穩(wěn)定下降。2015年全國孕產婦死亡率為20.10/10萬，張家口孕產婦死亡率明顯低于全國水平(表1)。

表1 2009—2015年張家口市孕產婦死亡率

2.2 孕產婦死亡年齡構成

46例死亡孕產婦中21～25歲8例，27～32歲8例，33～38歲14例，39～44歲16例。高齡孕產婦死亡呈現(xiàn)明顯上升趨勢(表2)。

表2 2009—2015年張家口死亡孕產婦年齡構成

2.3 主要死因及順位

2009—2015年張家口孕產婦死亡原因前三位依次是羊水栓塞、產后宮縮乏力、靜脈血栓形成及肺栓塞征，合計占到60%以上；其次是子宮破裂、妊娠期高血壓疾??；肺炎、晚期產后出血、其他疾病位等(表3)。

表3 2009—2015年張家口死亡孕產婦主要死因及順位

2.4 死亡孕產婦家庭經濟狀況

46例死亡孕產婦中，家庭人均年收入<1000元者11例(23.91%)，1000～2000元者15例(32.61%)，2001～4000元者7例(15.22%)，4001～8000元者5例(10.87%)，>8000元者8例(17.39%)。

2.5 死亡孕產婦文化程度

46例死亡孕產婦中大專及以上者4例(8.7%)，高中或中專4例(8.7%)，初中25例(54.3%)，小學12例(26.1%)，文盲1例(2.2%)。

2.6 孕產婦死亡地點

46例死亡孕產婦中6例(13.0%)死于家中，1例(2.2%)死于街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)院，26例(56.5%)死于區(qū)縣級醫(yī)院，9例(19.6%)死于省(市地州)級醫(yī)院，4例(8.7%)死于轉運途中。

2.7 死亡孕產婦居住地

46例死亡孕產婦中27例(58.7%)居住在山區(qū)，15例(32.6%)居住在平原，4例(8.7%)居住在其他地區(qū)。

2.8 死亡孕產婦產檢次數(shù)

46例死亡孕產婦中2例(4.35%)產檢10次，2例(4.35%)產檢6次，10例(21.70%)產檢5次，32例(69.60%)產檢不足5次。

2.9 孕產婦死亡評審情況

經過孕產婦死亡評審專家組的評審，其中不可避免死亡14例占30.4%，可避免死亡32例占69.6%(包括創(chuàng)造條件可避免死亡)，說明孕產婦死亡率有很大的下降空間。

3 討 論

3.1 重視保健服務質量，從多環(huán)節(jié)著手，降低孕產婦死亡率

3.1.1 重視孕產期保健質量，提供優(yōu)質和規(guī)范的保健服務

研究顯示，隨著產前檢查次數(shù)的增加和初檢孕周的提前，孕產婦死亡率明顯下降。在低危孕產婦中，產前檢查7～8次組不良妊娠結局發(fā)生率低于產前檢查次數(shù)少于7～8次的組別(均P<0.05)；產前檢查7～8次組不良妊娠結局發(fā)生率與產前檢查次數(shù)多于7～8次組比較差異無顯著性(均P>0.05)。在所研究地區(qū)現(xiàn)有的產前保健水平下，低危孕產婦產前檢查7～8次較為合理[3]。本研究中，69.6%的死亡孕產婦常不能按照要求進行產前檢查或者產檢次數(shù)不夠甚至沒有進行產前檢查。因此孕產婦系統(tǒng)管理中，早孕(妊娠12周之內)時建卡，并開始規(guī)范的孕產期檢查，提供規(guī)范的孕產期保健服務對降低孕產婦死亡率及其重要。規(guī)范的孕產期保健服務除體格檢查還包括對孕婦心理健康的指導和調適，營養(yǎng)的指導，早期并發(fā)癥與合并癥的識別與管理及幫助孕產婦提高自我監(jiān)測的能力。

3.1.2 重視孕產期健康檢查

做好高危孕產婦的篩查和管理是降低孕產婦死亡率的有效措施。加強對孕產婦的產前篩查和管理，針對高危因素進行相應治療與護理，降低不利因素，可有效減少妊娠不良結局。

3.1.3 健全婦幼保健縣、鄉(xiāng)、村“三級網絡”

按要求配備婦保人員，人員分工要明確，保證“三級網絡”正常有效運轉，充分發(fā)揮基層保健人員的職能作用，建立對弱勢群體圍產期健康的監(jiān)控體系。建立運轉暢通的孕產婦急救“綠色通道”和急救網絡，保證孕產婦關鍵時刻能及時轉運，建立危重孕產婦有效的轉診管理救治體系。

3.1.4 做好孕產期衛(wèi)生保健知識宣傳教育工作

利用孕婦學校積極開展健康教育，能有效提高孕產婦孕期保健知識,促進產程進展順利,降低剖宮產率,安全渡過產褥期,促進母乳喂養(yǎng),提高母親對新生兒的護理技巧,有利于母嬰身心健康[4]。不斷提高孕產婦自我保健意識,提高對疾病的認知態(tài)度，主動尋求保健服務，確保孕期和分娩安全。促進孕婦按時進行產前檢查及疾病篩查，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或胎位異常并及時采取措施，從而有效降低孕產婦的死亡率。

3.2 加強產科醫(yī)療機構建設，提高產科醫(yī)療工作質量

加強產科醫(yī)療機構建設，大力開展醫(yī)護人員培訓。嚴格規(guī)范圍產期診療規(guī)程，開展適宜產科的技術培訓，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質是保障孕產婦生命安全的重要途徑之一，也是降低孕產婦死亡率的關鍵措施之一。加強醫(yī)務人員的培訓及人才培養(yǎng)，采取多種形式對產科醫(yī)務人員定期進行業(yè)務培訓，定期抽調基層醫(yī)院及保健機構醫(yī)護人員免費到上級醫(yī)院進修學習，通過進修學習使基層醫(yī)護人員不斷獲得新知識、掌握新技能、達到新水平。定期派專家到基層，尤其是到孕產婦死亡率相對較高的偏遠地區(qū)進行臨床業(yè)務指導。同時對相關專項技術進行標準化、規(guī)范化培訓，使得基層產科醫(yī)務人員能夠掌握實用的圍產技術，同時圍繞近期實際病例定期組織開展學術討論，通過討論和分析提出應對這些疾病的診治措施和搶救預案，從而降低孕產婦死亡率。

本研究顯示46例死亡孕產婦中56.5%死于區(qū)縣級醫(yī)院，提示應重點加強縣區(qū)級醫(yī)院產科急救中心建設，形成以婦產科、兒科、內科、外科、麻醉科、檢驗科及婦幼保健等方面專家組成的危急重癥搶救小組，增添及完善產科急救搶救設備，使其具備手術和輸血的條件[5]，發(fā)揮急救中心的重要作用。根據(jù)連續(xù)幾年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,導致產婦死亡的首位原因是羊水栓塞,因此應做好羊水栓塞的防治，提高基層醫(yī)務人員羊水栓塞救治水平[6-8]。

3.3 關注重點人群

生活在山區(qū)的孕產婦經濟收入較低，自我保健意識較差，對孕產期風險的預知、識別、處理能力低，死亡風險相對較高。因此對貧困農村地區(qū)孕產婦實施免費保健，減免住院分娩費用，部分基本孕產期保健項目免費等措施，可在一定程度上降低孕產婦死亡率。本研究表明，年齡35歲以上孕產婦死亡風險明顯增加。對于高齡孕產婦應加強妊娠管理，適當增加孕檢次數(shù)，臨產后要嚴密觀察和科學管理產程，高度警惕孕產期風險。對于危急重癥患者，正確掌握疑難危重患者的轉診時機，為挽救患者生命爭取機會。本研究中多數(shù)孕產婦死亡是由妊娠合并癥和并發(fā)癥引起的，這些死亡是可以避免或者創(chuàng)造條件可以避免的。

隨著對基層婦幼保健工作重要性的認識,各方面扎扎實實為婦幼衛(wèi)生工作辦實事，孕產婦保健模式規(guī)范化、合理化，產科醫(yī)療質量的不斷提高，孕產婦死亡率將進一步降低，但仍然需要廣大醫(yī)務工作人員付出長期的、艱辛的努力。

[1] 河北省降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目資料匯編[C].2006,7:160-180.

[2] 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司.中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作手冊[Z].北京:全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室，2006:68-72.

[3] 王臨虹，郭素芳，崔穎.低危孕產婦產前次數(shù)探討[J].中國婦幼健康研究，2008,19(2):87-89.

[4] 吉艷霞.健康教育在孕婦學校中的作用效果[J].中國臨床實用醫(yī)學,2010,4(9):258-259.

[5] LOBIS S，F(xiàn)RY D，PAXTON A.Applying the UN process indicators for emergency obstetric care to the United States[J].Int J Gynecol Obstet，2005，88(2):203-207.

[6] KATHERINE J,PEROZZI R N.Amniotic fluid embolism:an obstetric emergency[J].Crit Care Nurse,2004,24(4):54-61.

[7] 魏明久.羊水栓塞搶救16例臨床分析[J].中原醫(yī)刊,2007,34(3):61.

[8] 王德智.加強對羊水栓塞的認識 提高診斷及治療質量[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(2):65.

MonitoringofMaternalDeathinZhangjiakouandtheCopingStrategies

ZHANGYuan-yuan1,LIYa-li2

(1.Department of Information，Maternal and Child Health Hospital of Zhangjiakou，Zhangjiakou，Hebei 075000，China；2.Department of Information Management,Maternal and Child Health Center of Hebei Province,Shijiazhuang,Hebei 050031,China)

ObjectiveTo analyze the maternal death in Zhangjiakou and the main reasons for the local maternal mortality,to explore suitable methods to reduce the maternal mortality,and to provide reliable theoretical basis for health administrative departments to formulate relevant policies.MethodsMaternal death monitoring data of 18 counties in Zhangjiakou from 2009—2015 was analyzed retrospectively,and the causes of maternal death were analyzed and countermeasures were put forward.ResultsIn the past 7 years,the mortality rate of maternal death in Zhangjiakou has decreased steadily.The three leading causes of maternal death are amniotic fluid embolism,postpartum uterine atony,venous thrombosis and pulmonary embolism syndrome.ConclusionTo improve the quality of nursing staff in obstetrics,accelerate the training of obstetric professional team and women’s health care professionals,implement of maternal health care system management measures,strengthen the management of high risk pregnancy and increase the propaganda of maternal health knowledge are the effective strategies to reduce maternal mortality.

maternal death;monitoring;coping strategy

R 173

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.005

[責任編輯：李薊龍英文編輯：劉彥哲]