熊喜喜 孫蔚凌 凌雨婷 丁高中 孫利 石家綺 魯嚴(yán)

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療反向銀屑病一例

熊喜喜 孫蔚凌 凌雨婷 丁高中 孫利 石家綺 魯嚴(yán)

210029南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

患者男，22歲，腋窩、肛周、腹股溝紅斑糜爛伴瘙癢18年?；颊?8年前無明顯誘因肛周出現(xiàn)紅斑，自予土霉素、痱子粉外用，療效不佳，偶有滲出糜爛。7年前雙側(cè)腋窩、腹股溝出現(xiàn)類似皮損，甲增厚、變黃，外院診斷為家族性慢性天皰瘡?；颊咴诜诐娔猃埰⒕SA、羥氯喹等，并外用鋅氧油、硅油乳膏、復(fù)方聯(lián)苯芐唑乳膏、氧化鋅撲粉等，療效不佳，皮疹遷延反復(fù)。2年前患者全身出現(xiàn)泛發(fā)性紅斑及小膿皰，外院皮損組織病理診斷為膿皰性銀屑病，予靜脈輸注甲潑尼龍（40 mg/d，連用3 d）及口服阿維A（40 mg/d），后甲潑尼龍減量至32 mg/d口服，阿維A 30 mg每日1次，外用卡泊三醇軟膏、地奈德乳膏、硅油乳膏，四肢及軀干皮疹消退，但腋窩、腹股溝處仍反復(fù)發(fā)作紅斑糜爛伴滲出。否認系統(tǒng)疾病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，曾有“海鮮”過敏史，母親有銀屑病史。

體檢：體型偏胖，體質(zhì)指數(shù)27.72，庫欣征面容，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：雙腋窩、腹股溝、肛周可見大片浸漬紅斑，境界清楚，上覆灰白色乳狀分泌物，紅斑中央可見線狀皸裂及糜爛（圖1A、1B）；數(shù)個指甲、趾甲甲板增厚變黃。

圖1 治療前患者腋窩（1A）和腹股溝（1B）可見浸漬紅斑，中央皸裂，上覆灰白色黏性分泌物；治療后7個月，患者腋窩（1C）和腹股溝（1D）紅斑基本消退，無滲出、皸裂

實驗室檢查：尿糖++++；血糞常規(guī)、血生化、糖化血紅蛋白、糖耐量、腫瘤指標(biāo)、抗核抗體、抗可提取性核抗原（ENA）抗體檢查均正常。再次行皮損組織病理檢查：①腋窩：角化不全，顆粒層變薄，棘層肥厚，見海綿狀膿皰（Kogoj微膿腫），灶性細胞內(nèi)細胞間水腫，皮突下延，部分融合，真皮淺中層見個別至少量淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，真皮淺層血管擴張充血明顯；直接免疫熒光未顯示IgG、IgA、IgM和C3在表真皮層沉積；②腹股溝：淺表結(jié)痂，角化過度伴角化不全，角化不全內(nèi)見較多中性粒細胞聚集形成膿皰（Munro微膿腫），顆粒層減少或消失，棘層肥厚，皮突規(guī)則下延；真皮淺層血管擴張充血，符合銀屑病改變。皮損處分泌物細菌培養(yǎng)示表皮葡萄球菌（+），真菌鏡檢及培養(yǎng)（-）。診斷：反向銀屑病。

治療經(jīng)過：患者要求生物制劑治療，遂行常規(guī)體檢及結(jié)核感染T細胞檢測、胸部CT，結(jié)果正常，簽署知情同意書后加用依那西普（商品名益賽普，注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，25 mg/支，上海中信國健藥業(yè)股份有限公司）皮下注射，每次25 mg，每周2次。治療初期在加用益賽普同時口服甲潑尼龍32 mg/d、阿維A 30 mg/d，外用乳酸依沙吖啶氧化鋅油。治療2個月后皮損滲出減少，停用甲潑尼龍；阿維A減為20 mg每日1次，依那西普改為每次25 mg，每周1次。7個月后雙腋窩、腹股溝紅斑基本消退，無滲出、糜爛（圖1C、1D）；改用依那西普25 mg每2周1次，阿維A 10 mg每日1次治療3個月，益賽普減為25 mg每月1次，阿維A 10 mg隔日1次。隨訪10個月，患者皮損控制，無明顯紅斑糜爛，偶有運動后皮損發(fā)紅。益賽普及阿維A的劑量應(yīng)用時根據(jù)患者情況稍加調(diào)整。

魯嚴(yán)，Email：luyan6289@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.09.016

2016?08?25）

（本文編輯：尚淑賢）