郭主聲,黃國(guó)賓，胡繼華,張 莉,林偲思,謝樹金,陳桂鈴,馮 森,周 靜,朱學(xué)海,周謀清,梁振剛

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院,廣東 東莞 523110)

2016-10-20

2015年度中華醫(yī)院感染控制研究基金(ZHYY2015-0015)

郭主聲(1980-)，男(漢族)，廣東省汕尾市人，主任技師，主要從事細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和耐藥機(jī)制研究。

郭主聲 E-mail:gzs_2012@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.011

·論著·

東莞地區(qū)耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布及耐藥性

郭主聲,黃國(guó)賓，胡繼華,張 莉,林偲思,謝樹金,陳桂鈴,馮 森,周 靜,朱學(xué)海,周謀清,梁振剛

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院,廣東 東莞 523110)

耐碳青霉烯類腸桿菌; 抗菌藥物; 藥敏試驗(yàn); 耐藥性

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1040-1043]

目前，碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性桿菌感染特別是腸桿菌科細(xì)菌感染的最強(qiáng)效藥物之一，一旦發(fā)生耐碳青霉烯類藥物的病原菌感染，臨床治療將會(huì)面臨極大困難。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE)已在很多國(guó)家出現(xiàn)和報(bào)道[1-3]。我國(guó)CRE檢出率總體不高，且大多數(shù)CRE集中在三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院較少，但處于逐年上升的趨勢(shì)。衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)顯示我國(guó)三級(jí)醫(yī)院大腸埃希菌中CRE的檢出率近4年間未明顯升高，為 1%～2.4%，而肺炎克雷伯菌中CRE的檢出率逐年上升，從2009年的3.2%上升至2012 年的6.0%以上。且尚有較多文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)CRE檢出率存在地域差異[4-8]。東莞地區(qū)自從2014年11月在市衛(wèi)計(jì)委和市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心牽頭成立東莞耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)以來(lái)，要求全市所有醫(yī)院分離到懷疑為CRE菌株者，應(yīng)按《東莞地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐碳青霉烯類腸桿菌感染預(yù)防與控制指引(試行)》的要求將菌株送到質(zhì)控中心復(fù)核。為確切了解該地區(qū)近年來(lái)CRE對(duì)常用抗菌藥物的耐藥狀況及耐藥性變遷，該研究對(duì)東莞地區(qū)醫(yī)院2015年1月—2016年6月臨床分離的CRE病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 細(xì)菌來(lái)源 2015年1月—2016年6月東莞市22所二級(jí)甲等及以上參加細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者分離的CRE，剔除同一患者同一次發(fā)病重復(fù)分離的菌株，獲得71株CRE。

1.2 試劑與儀器 ATB和VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌檢測(cè)分析系統(tǒng)，購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，藥敏紙片均購(gòu)于英國(guó)OXOID公司，M-H瓊脂平板購(gòu)于廣州迪景微生物有限公司。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌的分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]操作進(jìn)行，先分離出需鑒定的純菌后，根據(jù)菌落生長(zhǎng)形態(tài)、革蘭染色鏡下形態(tài)及相應(yīng)的生化試驗(yàn)鑒定到種。以美羅培南或亞胺培南紙片法(K-B法)或最低抑菌濃度(MIC)測(cè)定法檢測(cè)革蘭陰性腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的敏感性，不敏感菌株以改良Hodge試驗(yàn)進(jìn)行碳青霉烯酶表型確診試驗(yàn)。對(duì)于碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南)其中一種不敏感的腸桿菌科細(xì)菌初篩為CRE。按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2015年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[10]。

1.4 質(zhì)控菌株 實(shí)驗(yàn)所采用的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603，購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 臨床分布情況 71株CRE的臨床分布?；颊吣挲g：0～14歲4株(5.63%)，15～60歲53株(74.65%)，>60歲14株(19.72%)?；颊咝詣e：男性46株(64.79%)，女性25株(35.21%)?？剖曳植迹褐匕Y監(jiān)護(hù)病房(ICU)36株(50.70%)，神經(jīng)外科13株(18.31%)，神經(jīng)內(nèi)科10株(14.08%)，呼吸內(nèi)科及其他科室各6株(各占8.45%)。標(biāo)本來(lái)源：痰34株(47.89%)，尿11株(15.49%)，傷口分泌物6株(8.45%)，血、咽拭子及腹腔引流液各4株(各占5.63%)，膽汁2株(2.82%)，其他標(biāo)本6株(8.45%)。感染類型：醫(yī)院感染64株(90.14%)，社區(qū)感染7株(9.86%)。醫(yī)院級(jí)別：三級(jí)醫(yī)院56株(78.87%)，二級(jí)醫(yī)院15株(21.13%)。

2.2 常見腸桿菌科細(xì)菌中CRE檢出情況 22所醫(yī)院共分離出腸桿菌科細(xì)菌20 713株，其中CRE 71株，檢出率為0.34%；三級(jí)醫(yī)院CRE檢出率為0.41%(56/13 677)，二級(jí)醫(yī)院為0.21%(15/7 036)。常見腸桿菌科細(xì)菌中CRE檢出率及Hodge試驗(yàn)陽(yáng)性率見表1。

表1不同腸桿菌科細(xì)菌CRE檢出及Hodge試驗(yàn)陽(yáng)性情況

Table1Results of isolation and Hodge testing of different species of CRE

腸桿菌總菌株數(shù)CRE株數(shù)CRE檢出率(%)Hodge試驗(yàn)陽(yáng)性率(%)肺炎克雷伯菌4762280．5989．29大腸埃希菌10797150．1486．67陰溝腸桿菌893121．3483．33弗勞地檸檬酸桿菌27262．2183．33變形桿菌屬43340．9275．00其他腸桿菌科細(xì)菌355660．1783．33合計(jì)20713710．3485．92

表271株CRE對(duì)常用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

Table2Antimicrobial susceptibility testing results of 71 strains of CRE to commonly used antimicrobial agents(%)

抗菌藥物耐藥率中介率敏感率氨芐西林94．322．742．94氨芐西林/舒巴坦96．720．003．28哌拉西林63．254．0232．73哌拉西林/他唑巴坦69．1611．6119．23頭孢唑林96．163．840．00頭孢呋辛68．924．4326．65頭孢他啶86．854．039．12頭孢曲松92．910．007．09頭孢噻肟90．472．407．13頭孢吡肟63．4517．3119．24頭孢哌酮/舒巴坦79．1512．508．35頭孢西丁61．107．1831．72氨曲南73．373．3423．29亞胺培南100．000．000．00美羅培南81．123．8215．06厄他培南84．784．3610．86阿米卡星21．382．8575．77慶大霉素63．204．6632．14妥布霉素38．7932．6028．61左氧氟沙星66．325．3328．35環(huán)丙沙星65．2511．9122．84復(fù)方磺胺甲口惡唑48．230．0051．77

3 討論

近幾年來(lái)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率全國(guó)為7.6%，各地區(qū)為0.5%～20.0%；大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率全國(guó)為1.9%，各地區(qū)為0.3%～5.7%[11-16]。本次調(diào)查CRE檢出率僅0.34%，低于其他省市地區(qū)，然而該地區(qū)陰溝腸桿菌CRE檢出率較高，為1.34%。

本次調(diào)查CRE檢出率較高的患者人群主要為成年人、男性，來(lái)源科室主要為ICU。本地區(qū)調(diào)查資料顯示0～14歲檢出4株，且均為小于1歲患者，均為肺炎克雷伯菌，其中2例感染，2例定植，值得高度重視。兒童抗菌藥物的使用，尤其廣譜抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管。ICU是醫(yī)院急危重患者救治的區(qū)域，由于患者病情危重，免疫力低下，介入治療多，造成各種感染高發(fā)，并且有些患者長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物，造成病原體檢出率和耐藥率居高不下。從不同級(jí)別的醫(yī)院來(lái)看，CRE菌株主要分布于三級(jí)醫(yī)院，共56株，占78.87%，二級(jí)醫(yī)院共15株，占21.13%，這可能是由于三級(jí)醫(yī)院收治的患者多為由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的危重患者，抗菌藥物使用率高，使用周期長(zhǎng)。本次調(diào)查CRE醫(yī)院感染64株，占90.14%，社區(qū)感染7株，占9.86%。提醒我們超級(jí)耐藥細(xì)菌的預(yù)防與控制不僅僅是限于各級(jí)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、藥店、畜牧業(yè)抗菌藥物的監(jiān)管同樣責(zé)無(wú)旁貸[15]。

71株CRE對(duì)常見抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)臨床較少使用的抗菌藥物如阿米卡星、妥布霉素等的耐藥率較低，而臨床廣泛使用的碳青霉烯類、氟喹諾酮類、哌拉西林/他唑巴坦、第三代頭孢菌素及其含酶抑制劑的耐藥率較高。提示在多重耐藥菌高檢出率時(shí)期，抗菌藥物選擇的多樣性是有必要的。繼續(xù)加強(qiáng)碳青霉烯類等特殊級(jí)抗菌藥物的管理，重視第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物的管理與合理使用，對(duì)遏制CRE超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生有重要意義[15-17]。

東莞地區(qū)自2015年開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)以來(lái)，定期對(duì)參加細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)單位的技術(shù)人員統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)。按照東莞市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作要求及時(shí)錄入WHONET系統(tǒng)并及時(shí)上傳至東莞市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，最后復(fù)核并匯總分析東莞地區(qū)市、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥資料。該調(diào)查首次全面客觀的分析了東莞地區(qū)CRE檢出狀況及耐藥性，這對(duì)指導(dǎo)該市各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)性用藥，以及制定醫(yī)院感染防控措施、控制耐藥菌株的傳播流行等均具有重要的意義。

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Clinicaldistributionandantimicrobialresistanceofcarbapenem-resistantEnterobacteriaceaeinDongguan

GUOZhu-sheng,HUANGGuo-bin,HUJi-hua,ZHANGLi,LINSi-si,XIEShu-jin,CHENGui-ling,FENGSen,ZHOUJing,ZHUXue-hai,ZHOUMou-qing,LIANGZhen-gang
(DongguanTungwahHospital,SunYat-senUniversity,Dongguan523110,China)

ObjectiveTo investigate the clinical distribution and antimicrobial resistance of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) in Dongguan.MethodsCRE isolated from hospitalized patients in 22 secondary and above medical institutions which participated in bacterial monitoring in Dongguan between January 2015 and June 2016 were retrospectively analyzed, antimicrobial resistance was analyzed by WHONET 5.6 software.ResultsA total of 71 CRE isolates were detected, with a isolation rate of 0.34% (71/20 713). 53 strains(74.65%) of CRE were isolated from patients aged 15-60 years old; 46(64.79%) were from male patients；CRE were mainly isolated from patients in intensive care unit(36 strains，50.70%)；the main specimen was sputum(34 strains, 47.89%)，followed by urine (11strians，15.49%)and wound secretion(6 strains，8.45%)；the main infection type was healthcare- associated infection (64 strains, 90.14%); CRE were mainly distributed in tertiary hospitals(56 strains，78.87%), the isolation rate of CRE in tertiary and secondary hospitals were 0.41%(56/13 677)and 0.21%(15/7 036) respectively. 71 strains of CRE were all resistant to imipenem, resistance rate to meropenem was 81.12%， only amikacin and tobramycin had drug resistance rates of <40%( 21.38% and 38.79% respectively), resistance rate to trimethoprim/sulfamethoxazole was 48.23%，while resistance rates to fluoroquinolones, third-generation cephalosporins, and enzyme inhibitors were all>60.ConclusionThe isolation rate of CRE in Dongguan is lower than that of the whole nation and the other provinces, effective prevention and control measures should be taken according to the key population and departments that isolated CRE, antimicrobial use should be rational.

carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing; drug resistance

R378.2

A

1671-9638(2017)11-1040-04

(本文編輯：周鵬程、陳玉華)