姜洪麗，陳 菲，陳 晨，潘賓海，王兆峰，徐小勇，孫輝明，趙蓓蕾

(南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院，江蘇 南京 210016)

2016-12-01

姜洪麗(1990-)，女(漢族) ，山東省青島市人，碩士研究生，主要從事呼吸與危重癥醫(yī)學科研究。

趙蓓蕾 E-mail：zhaobeil2002@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.009

·論著·

呼吸科重癥監(jiān)護病房患者痰標本分離細菌及其耐藥率變遷

姜洪麗，陳 菲，陳 晨，潘賓海，王兆峰，徐小勇，孫輝明，趙蓓蕾

(南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院，江蘇 南京 210016)

呼吸科重癥監(jiān)護病房； 痰標本； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1030-1034]

細菌對抗菌藥物耐藥是臨床上面臨的一個嚴峻問題，重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)患者病情危重、免疫力低下、各種有創(chuàng)性的診療操作導致皮膚黏膜屏障被破壞，容易發(fā)生各種細菌感染，而抗菌藥物濫用及不合理使用導致細菌耐藥情況非常嚴重。據(jù)文獻[1-4]報道，ICU住院患者中呼吸道分泌物分離的鮑曼不動桿菌對青霉素類和頭孢菌素類抗生素的耐藥率均>70%，有時甚至達100%，對亞胺培南耐藥率>60%；分離的銅綠假單胞菌對左氧氟沙星耐藥率在60%左右。ICU住院患者與非ICU住院患者比較，痰標本細菌分布與細菌耐藥性均存在較大差異，非ICU住院患者分離的細菌以腸桿菌科細菌為主，且對常用抗菌藥物的耐藥率相對較低[5]。在呼吸病學與危重癥醫(yī)學的捆綁和交融式發(fā)展的大趨勢下[6]，呼吸科重癥監(jiān)護室(respiratory intensive care unit，RICU)的成立日益受到各級醫(yī)院的關注。近年來，國內(nèi)RICU的數(shù)量明顯增多。RICU是集中收治呼吸系統(tǒng)危重癥患者的特殊場所，與綜合ICU情況類似，感染患者較多，尤其是下呼吸道感染患者多，感染的病原菌相對復雜且抗菌藥物耐藥率高，但目前關于RICU患者下呼吸道感染病原學的流行病學研究報道相對較少。本研究回顧性分析本院RICU住院患者痰標本細菌分離情況及其藥敏試驗結果，為RICU合理選擇抗菌藥物提供實驗室依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 標本來源 收集2013年1月—2015年12月本院RICU住院患者共557例，其中男性395例，女性162例，年齡17～92歲，平均年齡(67.05±15.6)歲，主要診斷包括慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染、呼吸衰竭、支氣管擴張和肺栓塞等?；仡櫺苑治龌颊咛禈吮局蟹蛛x的非重復菌株，排除同一患者的重復菌株，只收集患者第1次分離的菌株。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗 采用VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(購自法國生物梅里埃公司)進行細菌鑒定及藥敏分析；藥敏結果顯示對全部抗菌藥物耐藥時采用Kirby-Bauer 瓊脂擴散法進行藥敏分析驗證藥敏結果。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或χ2趨勢檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細菌分布與構成 共分離細菌1 131株，其中革蘭陽性(G+)菌212株(18. 8%)，革蘭陰性(G-)菌919株(81.2%)。G+菌中金黃色葡萄球菌206株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)198株，檢出率為96.1% ；G-菌中有非發(fā)酵菌651株(57.6%)，腸桿菌科細菌266株(23.4%)。痰標本分離細菌中最常見的為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、黏質沙雷菌。見表1。

表12013—2015年RICU患者痰標本分離細菌構成

Table1Constituent of bacteria isolated from sputum specimens from RICU patients in 2013-2015

細菌 株數(shù)構成比(%)G+金黃色葡萄球菌20618．2屎腸球菌20．2糞腸球菌20．2肺炎鏈球菌20．2G-鮑曼不動桿菌34230．2銅綠假單胞菌23821．1嗜麥芽窄食單胞菌544．8洋蔥伯克霍爾德菌171．5肺炎克雷伯菌1119．8黏質沙雷菌948．3奇異變形桿菌393．4大腸埃希菌151．3陰溝腸桿菌50．4阿氏腸桿菌20．2殺鮭氣單胞菌20．2合計1131100．0

2.2 RICU患者痰標本分離細菌構成變化 2013—2015年連續(xù)3年監(jiān)測菌株數(shù)量變化，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌的菌株數(shù)量變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腸桿菌科細菌數(shù)量呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2013—2015年RICU患者痰標本分離菌群變化

注：腸桿菌科細菌包括肺炎克雷伯菌、黏質沙雷菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、阿氏腸桿菌，均采用χ2趨勢檢驗進行比較

2.3 菌群耐藥性變化分析

2.3.1 G-菌對常用抗菌藥物的耐藥率及變化趨勢 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率：頭孢他啶98.1%、頭孢噻肟100.0%、亞胺培南98.7%、左氧氟沙星68.8%、慶大霉素90.5%、磺胺類藥物78.3%。連續(xù)3年監(jiān)測結果顯示，鮑曼不動桿菌對上述抗菌藥物耐藥率均高于>60%，但是磺胺類藥物耐藥率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率：頭孢他啶42.1%、亞胺培南67.8%、左氧氟沙星74.1%、慶大霉素72.3%。連續(xù)3年監(jiān)測結果顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率均>60%；對頭孢他啶、慶大霉素的耐藥率各年度有下降趨勢(均P<0.05)。

腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率：頭孢他啶79.4%、頭孢噻肟 87.8%、亞胺培南74.7%、左氧氟沙星78.1%、慶大霉素75.9%、磺胺類藥物18.9%。連續(xù)3年監(jiān)測結果顯示，腸桿菌科細菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、亞胺培南、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率均>60%，且各年度耐藥率無明顯變化趨勢；對磺胺類藥物耐藥率相對較低，呈逐年下降趨勢(P<0.05)。見表3。

表32013—2015年RICU患者痰標本分離G-菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table3Antimicrobial resistance rates of gram-negative bacteria isolated from sputum specimens from RICU patients in 2013-2015 (%)

抗菌藥物鮑曼不動桿菌2013年2014年2015年χ2P銅綠假單胞菌2013年2014年2015年χ2P腸桿菌科細菌2013年2014年2015年χ2P頭孢他啶98．096．2100．00．7440．38859．429．437．59．1780．00273．188．676．40．1400．708頭孢噻肟100．0100．0100．0--///--88．092．982．41．7130．191亞胺培南100．096．2100．00．1780．67364．967．670．80．4630．49668．079．476．71．4720．225慶大霉素95．786．089．72．5580．11085．768．862．59．5220．00271．485．770．60．0000．992左氧氟沙星70．073．163．30．6720．41280．675．066．73．5650．05877．877．179．40．0410．839磺胺類藥物89．478．866．714．8320．000///10．5670．00155．623．514．328．7850．000

注：均采用χ2趨勢檢驗進行比較；/：天然耐藥

3 討論

RICU是臨床上容易發(fā)生感染的科室之一，多重耐藥菌引起的肺部感染已成為RICU一個嚴重問題。有文獻[7-8]表明，實施主動篩查及組合干預措施對預防和控制多重耐藥菌感染有效，監(jiān)測和分析RICU中的細菌分布及其耐藥性對指導臨床抗感染治療具有重要意義。

表42013—2015年RICU患者痰標本分離MRSA對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table4Antimicrobial resistance rates of MRSA isolated from sputum specimens from RICU patients in 2013-2015 (%)

抗菌藥物2013年2014年2015年χ2P苯唑西林100．0100．0100．0--慶大霉素100．0100．078．6--萬古霉素0．00．00．0--喹奴普丁/達福普汀0．00．00．0--利奈唑胺0．00．00．0--四環(huán)素100．084．6100．0--替加環(huán)素0．00．00．0--紅霉素54．576．9100．030．7620．00克林霉素36．430．871．412．7880．00左氧氟沙星100．0100．0100．0--環(huán)丙沙星100．0100．0100．0--利福平81．876．964．34．8170．028復方磺胺甲口惡唑0．07．70．0--

注：均采用χ2趨勢檢驗進行比較

本調(diào)查結果顯示，本院RICU常見分離菌以G-菌為主(81.2%)，其中鮑曼不動桿菌(30.2%)和銅綠假單胞菌(21.1%)所占比率較高，其次為金黃色葡萄球菌(18.2%)、肺炎克雷伯菌(9.8%)、黏質沙雷菌(8.3%)。細菌分布構成情況與近年來國內(nèi)外綜合ICU的相關報道[9-11]一致。但萬自芬等[12]報道的RICU患者下呼吸道感染以腸桿菌科細菌占首位，可能與不同地區(qū)細菌分布構成不同有關。在分離菌株數(shù)量上，非發(fā)酵菌、金黃色葡萄球菌各年度未見明顯變化趨勢，一方面說明本院RICU在感染控制方面工作有一定成效，另一方面可能因為樣本量不夠大，未能體現(xiàn)變化趨勢。而近年來腸桿菌科細菌有上升趨勢，提醒醫(yī)護工作者在臨床工作中要加強對腸桿菌科細菌感染的關注力度。

鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科細菌藥敏分析結果顯示，對亞胺培南、左氧氟沙星、慶大霉素類藥物耐藥率均>60%，提示存在上述細菌感染時不適合單獨應用以上抗菌藥物，應聯(lián)合應用其他抗菌藥物，或者選用新的敏感抗菌藥物，如替加環(huán)素、多粘菌素等。

鮑曼不動桿菌對本組研究中所使用的抗菌藥物耐藥率均>60%，且呈現(xiàn)廣泛耐藥，可能與近年來本院RICU臨床抗感染治療中廣譜抗菌藥物的大量使用或不合理使用有很大關系；加之鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜且存在多種耐藥機制[13-14]，幾乎各類抗菌藥物的耐藥表型及基因型都存在于鮑曼不動桿菌，因此，臨床上治療多重耐藥、泛耐藥，甚至全耐藥鮑曼不動桿菌感染時經(jīng)驗性選用抗菌藥物面臨嚴峻挑戰(zhàn)。需根據(jù)各地區(qū)耐藥菌監(jiān)測情況合理用藥，同時醫(yī)務人員還需要做好醫(yī)院感染控制工作，預防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

本組銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率相對較低，且耐藥率呈逐年下降趨勢，耐藥率降低可能主要由于目前臨床上頭孢他啶的應用減少，與之前報道[15]銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率較低的結果一致。因此，頭孢他啶可作為本院RICU患者銅綠假單胞菌感染時抗感染治療的經(jīng)驗選擇用藥。碳青霉烯類抗生素由于對細菌細胞壁具有強大的穿透力，且對β-內(nèi)酰胺酶有高度穩(wěn)定性，曾經(jīng)是臨床上包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的非發(fā)酵菌感染時經(jīng)驗性治療的首選用藥。本組銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為67.8%，考慮與近年來碳青霉烯類藥物的廣泛應用密切相關，應引起臨床醫(yī)生的高度關注。

腸桿菌科細菌對磺胺類藥物耐藥率低，且耐藥率有明顯下降趨勢，由55.6%降至14.3%，可能與本院RICU患者應用此類抗菌藥物較少有關。文獻[16]報道，由于碳青霉烯類藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)和羥基側鏈結合形成的反式結構，使其對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶有高度的穩(wěn)定性，因此產(chǎn)生耐藥菌株相對較少，從而增強了其殺菌能力，所以既往碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥腸桿菌科細菌引起感染最有效的藥物，但近年來耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)的檢出率呈逐年上升趨勢[17]。本組腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率74.7%，耐藥率相對較高，因此，RICU患者腸桿菌科細菌感染時不能單獨應用碳青霉烯類藥物。目前，有文獻[18]報道，亞胺培南治療多重耐藥肺炎克雷伯菌失敗的案例，因此，臨床上抗感染治療時要高度重視CRE的問題。

綜上所述，RICU患者痰標本分離細菌多為非發(fā)酵菌及金黃色葡萄球菌等。分離的菌株不一定都是致病菌，但是ICU患者肺部感染的途徑最常見的即為口咽部分泌物的吸入，因此，分離菌株無論是定植菌還是致病菌，其菌株分布特征對指導臨床合理使用抗菌藥物仍有一定意義。將來可進一步對口咽部定植菌變化規(guī)律進一步進行研究分析，從而指導臨床合理用藥。另外，本研究中分離的菌株耐藥形勢嚴峻，G-桿菌對常用抗菌藥物耐藥率變化大，但未見明顯升高或降低。一方面因為RICU抗菌藥物定期交換應用，某一種抗菌藥物的耐藥率未見升高；另一方面研究樣本量相對較小，不能較好體現(xiàn)耐藥趨勢，可以擴大樣本量進一步研究。

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Distributionandchangeinantimicrobialresistanceofbacteriafromsputumofpatientsinrespiratoryintensivecareunit

JIANGHong-li,CHENFei,CHENChen,PANBin-hai,WANGZhao-feng,XUXiao-yong,SUNHui-ming,ZHAOBei-lei
(JinlingHospital,MedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210016,China)

ObjectiveTo investigate the distribution and antimicrobial resistance of bacteria isolated from sputum of patients in respiratory intensive care unit (RICU).MethodsNon-repetitive bacteria isolated from sputum specimens of 557 hospitalized patients in RICU of a tertiary first-class hospital between January 2013 and December 2015 were collected, antimicrobial resistance of bacteria was analyzed.ResultsA total of 1 131 bacterial strains were isolated, 212(18.8%) were gram-positive bacteria and 919(81.2%) were gram-negative bacteria. The top five species wereAcinetobacterbaumannii(30.2%),Pseudomonasaeruginosa(21.1%),Staphylococcusaureus(18.2%),Klebsiellapneumoniae(9.8%), andSerratiamarcescens(8.3%). In 2013-2015, isolation rate ofStaphylococcusaureusand non-fermentative bacteria showed no obvious changing tendency, but isolation rate of Enterobacteriaceae strains had increasing tendency. Antimicrobial susceptibility testing results showed thatAcinetobacterbaumanniiandPseudomonasaeruginosaexhibited high resistance rates to imipenem, levofloxacin, and gentamicin (all >60%), resistance rate ofPseudomonasaeruginosato ceftazidime showed a downward trend (from 59.4% to 37.5%); isolation rate of methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) was 96.1%, susceptibility to tigecycline, vancomycin, linezolid, compound sulfamethoxazole, quinupristin/dalfopristin were almost 100%; resistance rates of Enterobacteriaceae strains to sulfonamide decreased from 55.6% to 14.3%，but resistance rates to ceftazidime, cefotaxime, imipenem, levofloxacin, and gentamicin were all >60%.ConclusionThe major bacteria isolated from sputum of patients in RICU areAcinetobacterbaumannii,Pseudomonasaeruginosa, andStaphylococcusaureus, antimicrobial resistance of isolated bacteria is serious.

respiratory intensive care unit; sputum specimen; pathogen; drug resistance, microbial

R181.3+2

A

1671-9638(2017)11-1030-05

(本文編輯：孟秀娟、左雙燕)