莊 璐，章 晟，宋 婕，張玉佩，韋秀娟，夏 嫻，盧慶彬，李秋平，封志純

(1 陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院，北京，100700； 2 陸軍總醫(yī)院，北京 100700； 3 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191)

2016-10-04

國家自然科學(xué)基金(81170602)；中國博士后科學(xué)基金(2013M542472)

莊璐(1986-)，女(漢族)，山東省鄆城市人，技師，主要從事臨床微生物檢測與臨床微生物組學(xué)研究。

封志純 E-mail: zhjfengzc@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.006

·論著·

NICU鮑曼不動桿菌的醫(yī)院感染與耐藥性分析

莊 璐1，章 晟1，宋 婕1，張玉佩1，韋秀娟1，夏 嫻2，盧慶彬3，李秋平1，封志純1

(1 陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院，北京，100700； 2 陸軍總醫(yī)院，北京 100700； 3 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191)

目的了解新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)鮑曼不動桿菌的臨床特征及耐藥性。方法對2012年10月—2014年10月某院4個NICU鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染臨床分離情況及耐藥性進行回顧性分析。結(jié)果4個NICU共收治新生兒11 640例，發(fā)生醫(yī)院感染500例(4.3%)，其中鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染51例(10.2%)，52例次。鮑曼不動桿菌感染：極早產(chǎn)NICU 42例次，早產(chǎn)NICU 1例次，足月NICU 4例次，兒童外科NICU 5例次。4個季節(jié)鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.05，P<0.05)，主要發(fā)生在春、夏兩季。鮑曼不動桿菌對哌拉西林/舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南等β-內(nèi)酰胺類抗生素以及慶大霉素耐藥率較高(>90%)，對阿米卡星耐藥率最低，也高達51.9%。52株鮑曼不動桿菌中，46株為多耐藥菌株，3株為廣泛耐藥菌株。結(jié)論NICU 鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染最嚴(yán)重的是極早產(chǎn)NICU，對臨床常用抗菌藥物均呈現(xiàn)高耐藥率。

新生兒重癥監(jiān)護病房； 鮑曼不動桿菌； 醫(yī)院感染； 耐藥性

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1016-1020]

鮑曼不動桿菌是一種嚴(yán)格需氧的革蘭陰性桿菌，環(huán)境適應(yīng)性強，在自然界和醫(yī)療環(huán)境中均有存在[1]。在歐洲、北美、阿根廷、比利時、中國、韓國、日本等地均有廣泛報道[2]，主要引起呼吸道感染，也可以引起菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機相關(guān)肺炎等[3]。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物表現(xiàn)為天然或獲得性耐藥，并出現(xiàn)多重耐藥株甚至全耐藥菌株，給臨床治療帶來困難，在世界范圍內(nèi)造成了巨大的公共衛(wèi)生問題。近十年以來，鮑曼不動桿菌成為醫(yī)院感染的主要原因之一[3-4]，監(jiān)測其臨床特征及耐藥性具有重要的臨床意義。我國學(xué)者也開展了大量對鮑曼不動桿菌的監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌的臨床分離率與對臨床常用的抗菌藥物耐藥率總體呈上升趨勢，感染主要發(fā)生在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)和呼吸內(nèi)科[5]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重新生兒的存活率不斷提高，醫(yī)院感染亦呈上升趨勢，威脅住院新生兒尤其是早產(chǎn)兒，成為新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)和新生兒科面臨的主要挑戰(zhàn)[6]。中國CHINET耐藥性監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動桿菌在不同地區(qū)和醫(yī)院之間的耐藥性存在差異[6-7]。臨床醫(yī)生了解當(dāng)?shù)赜绕涫撬卺t(yī)院的耐藥情況尤為重要。因此，我們對北京軍區(qū)總醫(yī)院八一兒童醫(yī)院NICU 2012年10月—2014年10月鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染情況進行報告。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 菌株來源于2012年10月—2014年10月本院NICU住院新生兒醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]，由醫(yī)院感染管理專職人員同臨床醫(yī)生共同確立。分娩時、新生兒住院期間及出院后48 h獲得的感染判定為醫(yī)院感染(排除垂直傳播感染，如梅毒、弓形蟲病、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒、單純皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒感染等)，且所有病例均連續(xù)痰培養(yǎng)2次以上為鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長。所有新生兒作為監(jiān)測對象，某一新生兒同部位獲取的同種菌作為同菌株。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)鑒定 獲取標(biāo)本后采用賽默飛世爾科技有限公司提供的1300A2型生物安全柜完成接種操作，經(jīng)培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h后再利用美國Biolog全自動微生物鑒定儀完成標(biāo)本菌種鑒定。質(zhì)控菌株選用大腸埃希菌ATCC 25922與銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 藥敏試驗 藥敏試驗選擇K-B瓊脂紙片擴散法，臨床試驗參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2010標(biāo)準(zhǔn)，鑒定結(jié)果分級主要包括耐藥、中介與敏感。

1.2.3 監(jiān)測方法 醫(yī)院感染專職人員在新生兒NICU住院階段，應(yīng)用杏林信息科技公司研發(fā)的《醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)》開展目標(biāo)性監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，對NICU不同病區(qū)、不同季節(jié)的鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染率進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2012年10月—2014年10月4個NICU共收治新生兒11 640例，發(fā)生醫(yī)院感染500例(4.30%)，主要包括菌血癥、呼吸機相關(guān)肺炎、下呼吸道感染、中樞系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)感染。感染的病原菌主要有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、黏質(zhì)沙雷菌等。見表1。鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染51例(10.2%)，1例患兒血液和呼吸系統(tǒng)均分離出鮑曼不動桿菌。其中男性38例(74.5%)，女性13例(25.5%)；入院年齡1～28 d，胎齡<28周12例(23.5%)，28～32周29例(56.9%)，32～37周4例(7.8%)，37～42周6例(11.8%)；出生體重<1 500 g 35例(其中6例<1 000 g)，1 500～2 499 g 7例，≥2 500 g 9例。極早產(chǎn)兒的原發(fā)病主要是新生兒呼吸窘迫綜合征(85.7%)，早產(chǎn)兒、足月兒以及外科NICU新生兒的原發(fā)病比較多樣，如新生兒肺炎、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染、胎糞吸入綜合征等。見表2。

表1 NICU收治新生兒發(fā)生醫(yī)院感染的診斷及分離病原菌[株(%)]

表2不同科室鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染新生兒原發(fā)病情況

Table2Primary diseases in neonates withA.baumanniiHAI in different departments

科室原發(fā)病例(%)極早產(chǎn)NICU(胎齡<32周)新生兒呼吸窘迫綜合征36(85．7)羊水吸入綜合征1(2．4)新生兒窒息2(4．7)支氣管肺發(fā)育不良1(2．4)動脈導(dǎo)管未閉1(2．4)支氣管肺炎1(2．4)早產(chǎn)NICU(32周≤胎齡<37周)新生兒肺炎1(100．0)足月NICU(37周≤胎齡<42周)宮內(nèi)窘迫1(25．0)新生兒呼吸窘迫綜合征1(25．0)新生兒肺炎2(50．0)外科NICU胎糞吸入綜合征2(40．0)食管裂孔疝1(20．0)宮內(nèi)感染1(20．0)壞死性小腸結(jié)腸炎1(20．0)合計51(100．0)

2.2 鮑曼不動桿菌的臨床分布特征 4個NICU共分離52株鮑曼不動桿菌，其中50株來源于痰，1株來源于血，1株來源于腹腔積液。極早產(chǎn)NICU收治新生兒2 174例，醫(yī)院感染202例，鮑曼不動桿菌感染42例次(20.3%)，分離鮑曼不動桿菌菌株42株，其中1例患者分別從痰和血中各分離出1株鮑曼不動桿菌。早產(chǎn)NICU收治新生兒4 931例，醫(yī)院感染45例，鮑曼不動桿菌感染1例次(2.2%)，分離鮑曼不動桿菌菌株1株。足月NICU收治新生兒7 001例，醫(yī)院感染183例，鮑曼不動桿菌感染4例次(2.2%)，分離鮑曼不動桿菌菌株4株。兒童外科NICU收治新生兒4 337例，醫(yī)院感染70例，鮑曼不動桿菌感染5例次(7.1%)，分離鮑曼不動桿菌菌株5株。各NICU病區(qū)中，極早產(chǎn)NICU的鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染占該病房醫(yī)院感染的比率最高，達20.3%，4個科室比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.31，P<0.05)。見表3。

表3 不同科室鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染情況

2.3 鮑曼不動桿菌的季節(jié)分布特征 鮑曼不動桿菌的醫(yī)院感染呈現(xiàn)出明顯的季節(jié)性特征，主要發(fā)生在春、夏兩季，夏季最多，秋、冬兩季較少。見圖1。4個季節(jié)鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.05，P<0.05)。

圖1 鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的季節(jié)分布狀況

2.4 鮑曼不動桿菌的耐藥特征 鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物均呈現(xiàn)高耐藥率，52株鮑曼不動桿菌中，46株為多耐藥菌株，其中極早產(chǎn)NICU 39株(92.9%)，足月NICU 3株(75.0%)，外科NICU 4株(80.0%)；3株為廣泛耐藥菌株，其中極早產(chǎn)NICU 1株(2.4%)，早產(chǎn)NICU 1株(25.0%)，外科NICU 1株(20.0%)。對哌拉西林/舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南等β-內(nèi)酰胺類抗生素以及慶大霉素耐藥率較高，對阿米卡星耐藥率最低，但也高達51.9%。見表4。

表4 52株鮑曼不動桿菌的耐藥情況

3 討論

鮑曼不動桿菌的臨床分離率與對臨床常用的抗菌藥物耐藥率總體呈上升趨勢，近年來對于NICU醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌的監(jiān)測工作未見報道。本研究對本院近年來NICU醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌的臨床分布和耐藥性進行了回顧性調(diào)查。

本院NICU醫(yī)院感染的鮑曼不動桿菌感染以呼吸機相關(guān)肺炎為主，占90.3%，與唐震海等[9]報道的NICU鮑曼不動桿菌分布一致。本院極早產(chǎn)NICU收治胎齡<32周早產(chǎn)兒，早產(chǎn)NICU收治胎齡32～37周早產(chǎn)兒，足月NICU收治胎齡37～42周新生兒，極早產(chǎn)NICU新生兒的鮑曼不動桿菌感染發(fā)生率高于其他NICU科室，原發(fā)病以新生兒呼吸窘迫綜合征為主，需要進行機械通氣以及肺表面活性物質(zhì)治療；早產(chǎn)NICU和足月NICU主要原發(fā)病是呼吸系統(tǒng)的疾病，包括新生兒肺炎、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染和胎糞吸入綜合征；外科NICU的原發(fā)病有胎糞吸入綜合征、食管裂孔疝、宮內(nèi)感染和壞死性小腸結(jié)腸炎，高頻次使用呼吸機和侵入性操作，加之感染性因素，可能是造成NICU新生兒鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的原因。

本組新生兒鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染發(fā)生率以春、夏兩季較高，秋、冬兩季較低。北京地處東經(jīng)115.7°～117.4°，北緯39.4°～41.6°，為典型的北溫帶半濕潤大陸性季風(fēng)氣候，春夏秋冬四季分明。鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染率季節(jié)差異明顯，提示可能與氣候有關(guān)。

由于抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌耐藥率明顯增加，出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDR-AB)、全耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-AB)[13]。同時，鮑曼不動桿菌具有體外長期存活能力，能在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)長期生存[14]，并可廣泛定植于物體表面、開放氣道、醫(yī)務(wù)人員皮膚等處，使得鮑曼不動桿菌已成為我國醫(yī)院感染的主要致病菌之一，并成為醫(yī)院抗感染治療面臨的一個重大問題。新生兒是一個特殊的群體，其免疫系統(tǒng)不成熟、皮膚不能提供有效屏障抵御病原微生物，以及實施侵入性操作等，更容易發(fā)生感染。本研究結(jié)果對臨床醫(yī)生治療鮑曼不動桿菌感染時藥物選擇和治療方案的優(yōu)化具有一定的指導(dǎo)作用。同時，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作提高，實施隔離措施，做好醫(yī)療設(shè)備和病區(qū)的清潔與消毒，優(yōu)化抗感染治療方案，對減少耐藥菌株的產(chǎn)生與擴散，最大限度降低新生兒病死率具有重要的意義。

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Healthcare-associatedinfectionanddrugresistanceofAcinetobacterbaumanniiinneonatalintensivecareunits

ZHUANGLu1,ZHANGSheng1,SONGJie1,ZHANGYu-pei1,WEIXiu-juan1,XIAXian2,LUQing-bin3,LIQiu-ping1,FENGZhi-chun1
(BaYiChildren’sHospitalAffiliatedtoPLAArmyGeneralHospital,Beijing100700,China; 2PLAArmyGeneralHospital,Beijing100700,China; 3SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and antimicrobial resistance ofAcinetobacterbaumannii(A.baumannii) in neonatal intensive care units (NICUs).MethodsThe clinical isolation and antimicrobial resistance ofA.baumanniicausing healthcare-associated infection(HAI) in 4 NICUs of a hospital from October 2012 to October 2014 were analyzed statistically.ResultsA total of 11 640 neonates were admitted in 4 NICUs, 500(4.3%) developed HAI, 51(10.2%) developed 52 cases ofA.baumanniiinfection. Distribution ofA.baumanniiinfection was as follows: NICU of extremely premature infants, premature infants, full-term infants，and surgical NICU were 42, 1, 4, and 5 cases respectively. Incidences ofA.baumanniiHAI in 4 seasons were compared, difference was statistically significant(χ2=16.05，P<0.05)，infection mainly occurred in the spring and summer.A.baumanniihad high resistance rates to β-lactam antibiotics (such as piperacillin/sulbactam, cefepime, imipenem) and gentamycin(>90%)，resistance rate to amikacin was the lowest (51.9%). Among 52 strains ofA.baumannii, 46 were multidrug-resistant strains, and 3 were extensively drug-resistant strains.ConclusionA.baumanniiHAI is most serious in NICU of extremely premature infants, resistance rates to commonly used antimicrobial agents are high.

neonatal intensive care unit;Acinetobacterbaumannii; healthcare-associated infection; drug resistance

R378.99

A

1671-9638(2017)11-1016-05

(本文編輯：左雙燕)