侯 杰，劉芳芳，蘇立成，賴貴龍，周歲鋒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

●臨床教學(xué)

從外感熱病評價大內(nèi)科思維對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的價值

侯 杰，劉芳芳，蘇立成，賴貴龍，周歲鋒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

目的:從外感熱病評價大內(nèi)科思維對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的價值。方法:以主觀、客觀“二面三方”進行定量考查學(xué)生的臨床實習(xí)能力。結(jié)果:入科時試卷平均分42，出科時平均分74，存在非常顯著性差異(P<0.01)。入科時學(xué)生和老師的主觀評分均低于60(P>0.05)。出科時學(xué)生評分71.58，老師79.97，前后對比均存在非常顯著性差異(P<0.01)。出科時兩者評分一致性存在顯著差異(P<0.05)。結(jié)論:著重培養(yǎng)大內(nèi)科思維的實習(xí)是非常有成效的。強化大內(nèi)科思維是對當(dāng)下?？平虒W(xué)為主的教學(xué)模式的有益探索。

外感熱病；內(nèi)科思維；臨床實習(xí)；價值

大內(nèi)科(普通內(nèi)科)思維是一切臨床實習(xí)的基礎(chǔ)，這是不爭的事實[1-2]。通過大內(nèi)科思維的培養(yǎng)與強化，有助于將多?？频闹R進行橫向聯(lián)系、綜合分析，是醫(yī)學(xué)生臨床思維培訓(xùn)和實踐的很好平臺和必經(jīng)階段。

本研究取外感熱病作為標(biāo)的病種，以主觀、客觀“二面三方”進行定量考查學(xué)生的綜合臨床能力，評價大內(nèi)科思維對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的價值?，F(xiàn)總結(jié)如下。

一、資料與方法

1.一般資料。

按實習(xí)計劃要求，隨機納入安排在綜合二區(qū)臨床實習(xí)的2015年應(yīng)屆臨床實習(xí)生7批次36名，4-6人/批，回收資料完整者共33例為最終被研究者，其中，廣州中醫(yī)藥大學(xué)13名，廣西中醫(yī)藥大學(xué)11名，福建中醫(yī)藥大學(xué)2名，湖北中醫(yī)藥大學(xué)1名，湖南中醫(yī)藥大學(xué)1名，南方醫(yī)科大學(xué)3名，廣東醫(yī)學(xué)院2名。

2.研究方法。

在綜合二區(qū)實習(xí)為期1個月左右，期間除協(xié)助主管醫(yī)生管床、參加值班外，還要求每日獨立晨交班(要求背誦病史)，參加病歷專題討論4次，手書大病歷1份，參加科內(nèi)講座(PPT形式)。講座內(nèi)容包括：FUO的診斷思路和治療原則，SIRS的相關(guān)認(rèn)識；祖國醫(yī)學(xué)對外感熱病的認(rèn)識；肺熱病的分析思路，認(rèn)識感染性心內(nèi)膜炎；發(fā)熱性皮疹疾病的診斷思路等。

針對綜合臨床思維能力方面，入科時給予主觀及客觀評價?？陀^評價以閉卷考試形式，選取外感熱病相關(guān)內(nèi)容(包括各種發(fā)熱、感染、水電解質(zhì)酸堿平衡、抗菌素等基礎(chǔ)知識，重點在廣度和基礎(chǔ)綜合及部分中醫(yī)熱病知識)，由中醫(yī)院科教科監(jiān)督老師及綜合二區(qū)帶教負(fù)責(zé)人組成考核小組共同出題，分為入科和出科共二套測試卷。主觀評價則選取新入院的發(fā)熱患者進行現(xiàn)場考核，重點是診斷及鑒別診斷思路，臨床處理應(yīng)對策略分析等，以其回答內(nèi)容進行當(dāng)場主觀評分，考核小組負(fù)責(zé)現(xiàn)場考核，同時記錄測評學(xué)生的自我主觀評價得分。實習(xí)期滿后再次進行主觀及客觀評價，方式同前。對入出科二次測評分以及入出科老師與學(xué)生的主觀評分一致性進行統(tǒng)計學(xué)分析，以評價在本科實習(xí)前后是否存在差異。

3.統(tǒng)計學(xué)方法。

采用SPSS 22統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，配對資料采用t檢驗，樣本均數(shù)采用u檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

參加全程培訓(xùn)，并進行全面考核、回收資料完整者共33例為最終被研究者。

入科時實習(xí)生的試卷得分普遍較低，最高為70，最低為11.7，平均分僅42分。經(jīng)過在本科強化實習(xí)后，出科時的試卷平均分為74分，最高為91，最低為48。前后對比存在非常顯著性差異(P<0.01)。

入科時學(xué)生和老師的評分均低于60分，二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出科時學(xué)生和老師的評分均有明顯提高，其中學(xué)生評分為71.58，老師為79.97分，前后對比均存在非常顯著性差異(P<0.01)。而出科時學(xué)生和老師的評分一致性方面則存在顯著性差異(P<0.05)(見附表)。

附表 臨床實習(xí)生在綜合二區(qū)(普通內(nèi)科)?實習(xí)前后的成績對比

注：入科時au=1.05,P>0.05;出科時bu=3.72,P<0.01

三、討 論

本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的目標(biāo)是“培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生”。但現(xiàn)今大醫(yī)院大多取消了普通內(nèi)科建制，分科及專業(yè)分工太細(xì)，醫(yī)學(xué)生進行臨床實習(xí)時，只能接受以?？平虒W(xué)為主的教學(xué)模式。過早地進行專業(yè)訓(xùn)練，忽略了大內(nèi)科、大外科的基礎(chǔ)培養(yǎng)，實習(xí)質(zhì)量往往令人不滿意：基礎(chǔ)不牢、知識碎片化、缺乏正確臨床思維，不能應(yīng)對基本的臨床需求等等，非常不利于其未來的醫(yī)學(xué)生涯。

我院綜合二區(qū)是以普通內(nèi)科為特色的住院單元。外感熱病是本科的品牌。外感熱病是以發(fā)熱為共性的一類疾病，范圍廣泛，是普通內(nèi)科極具代表性病種，對培養(yǎng)臨床思維具有很好價值。

本研究旨在取外感熱病作為標(biāo)的病種，以主觀、客觀“二面三方”定量考查學(xué)生的綜合臨床能力。本研究結(jié)果顯示：實習(xí)生在入科時試卷得分普遍較低，最高為70，最低為11.7，差距極大，平均僅42分。入科時學(xué)生個人和老師的主觀評價評分均低于60分，二者評分一致性方面無差異。顯示實習(xí)生雖然經(jīng)過了進入綜合二區(qū)之前的多個?？茖嵙?xí)，但在內(nèi)科基礎(chǔ)知識與熱病相關(guān)知識掌握方面，普遍較為薄弱，前期實習(xí)的效果不確切。

實習(xí)生入科時存在的共性問題包括：(1)西醫(yī)基礎(chǔ)較差，基本概念不清:如休克，發(fā)熱等。常見病診斷和處理原則不掌握：如社區(qū)獲得性肺炎、補液的基本原則。常用檢驗指標(biāo)的正常值不掌握：如血鈉、鉀、血氣分析值。對基本的藥物缺乏掌握：如已進行了多?？茖嵙?xí)仍不知道常用退熱藥、抗菌素分類、糖皮質(zhì)激素的基本效應(yīng)與常用藥名，甚至連血管活性藥物和過敏性休克搶救用藥一無所知。匯報病史及分析病情時缺乏條理性，如不能按照癥狀、體征、檢驗、影像檢查、治療等順序來描述病情。對病情涉及的相關(guān)理論常答非所問或毫無知曉。如××病需用何藥，如何開醫(yī)囑(用量、途徑、頻次等)等。(2)中醫(yī)方面，要求列出《傷寒論》有關(guān)發(fā)熱的經(jīng)方3個，本簡單的問題卻反映出多數(shù)學(xué)生不熟悉《傷寒論》，當(dāng)然，能寫出《銀翹散》《桑菊飲》已是相當(dāng)不錯了。

經(jīng)過綜合二區(qū)為期1月的強化實習(xí)，基礎(chǔ)知識儲備和臨床思緒分析能力得到了不同程度的提高。如：(1)晨間交班時較流暢，條理分明，重點突出。床邊查房時匯報病史及分析病情時具備了一定的分析能力?？苾?nèi)講座中的內(nèi)容較全面地普及和提升了實習(xí)生對發(fā)熱性疾病的認(rèn)識和臨床診斷思維，如試卷中病例分析涉及的感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、SLE、壞死性淋巴結(jié)炎等，以及抗菌素合理使用、常用檢驗指標(biāo)意義、常用診療技術(shù)如骨髓穿刺術(shù)、規(guī)范血培養(yǎng)等。(2)所管過的病種相關(guān)的知識，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則、常用藥物及使用方法均能較熟練掌握。(3)較新的理念有所認(rèn)識：如感染、SIRS、sepsis、MODS、嚴(yán)重感染與感染性休克早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療，PCT等。學(xué)會了在實際分析中如何運用PCT、CRP、血乳酸等指標(biāo)。

出科時試卷得分及學(xué)生和老師的主觀評分均有明顯提高。試卷中的病例分析等題項均說明綜合二區(qū)著重培養(yǎng)大內(nèi)科思維方面的實習(xí)是非常有成效的。有趣的是在出科時學(xué)生個人和老師的評分一致性方面存在顯著性差異，可能顯示老師更樂見于學(xué)生能力的提高。值得重視的是，盡管實習(xí)生各方面能力均有提高，但出科時試卷分仍僅有74.85，且學(xué)生間差異較大，顯示實習(xí)生在學(xué)習(xí)的積極性以及掌握正確的實習(xí)方法上仍存在諸多問題。

針對實習(xí)生存在的問題，建議：(1)進行臨床實習(xí)前，學(xué)校應(yīng)針對性組織系統(tǒng)性復(fù)習(xí)，強調(diào)以教科書為根本，按系統(tǒng)進行強化復(fù)習(xí)。上世紀(jì)80年代以多選題為復(fù)習(xí)和考試形成的模式能有力地促進學(xué)生重點又不失細(xì)節(jié)地吃透書本，把握所學(xué)要點，為下臨床打下堅實的理論基礎(chǔ)，應(yīng)該是該階段(進行臨床前數(shù)月)最好的學(xué)習(xí)方式。在當(dāng)下同樣具有推廣價值。(2)對學(xué)生如何進行有效實習(xí)，掌握必要的實習(xí)技巧進行方法論的輔導(dǎo)。(3)雖然醫(yī)學(xué)有中西之分，但不容置疑，不論是中醫(yī)院或西醫(yī)院，西醫(yī)仍是臨床實踐的主流，因此，中醫(yī)藥大學(xué)的實習(xí)生應(yīng)加強西醫(yī)知識的學(xué)習(xí)。只有補齊了西醫(yī)的短板，所學(xué)的中醫(yī)知識才能成為其優(yōu)勢。(4)學(xué)生間所體現(xiàn)出的巨大差異顯示當(dāng)下實習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性以及掌握正確的實習(xí)方法上仍存在諸多問題，解決的方法除了老師改進教學(xué)質(zhì)量外，可能更在于學(xué)生自身修養(yǎng)的提高，如理想信念和醫(yī)學(xué)職業(yè)道德等。

總之，經(jīng)過1月的大內(nèi)科思維的培養(yǎng)，實習(xí)生的相應(yīng)能力得到明顯提高。本研究顯示：強化大內(nèi)科思維是對當(dāng)下專科教學(xué)為主的教學(xué)模式的有益探索，對提升臨床實習(xí)生實習(xí)質(zhì)量和樹立正確臨床思維具有重要的作用。

[1]方 圻.我國需要更多的普通內(nèi)科醫(yī)師[J].中華內(nèi)科雜志，2003，42：674.

[2]沈 悌.在?？苹绷髦薪ㄔO(shè)發(fā)展大內(nèi)科[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2010,1(2):119.

G642.44

A

1002-1701(2017)06-0102-02

2016-05

侯 杰，男，學(xué)士，教授，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

2014年廣東省臨床教學(xué)基地教學(xué)改革研究項目(編號：2014JDB078)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.052