王 力，鄧 晶，周 雅，戴玉英，朱 寧，蔣建平

(杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

●臨床教學(xué)

PDCA循環(huán)用于虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)輔助臨床技能操作教學(xué)的初探

王 力，鄧 晶，周 雅，戴玉英，朱 寧，蔣建平*

(杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

目前醫(yī)學(xué)院校的臨床技能操作教學(xué)采用模型教學(xué)，存在場地、時間等諸多限制，學(xué)生在真實病人身上操作的機會也很少。運用PDCA循環(huán)指導(dǎo)教學(xué)改革，引入“虛擬醫(yī)院”虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)輔助傳統(tǒng)教學(xué)模式，通過課程滿意度問卷和OSCE成績對比，發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)受到學(xué)生的歡迎，并能提高學(xué)生臨床技能操作成績。接下去的PDCA循環(huán)將進行不斷改進，探索傳統(tǒng)教學(xué)模式與新興技術(shù)相結(jié)合的新篇章。

PDCA；虛擬現(xiàn)實；臨床技能操作教學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，除了扎實的理論基礎(chǔ)，還必須具有過硬的技能與操作水平。目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用模型教學(xué)，存在時間和空間限制，不能滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定無執(zhí)照醫(yī)學(xué)生不得單獨進行診療操作[1]，所以學(xué)生在實習(xí)階段也缺乏操作機會。

因此，我們嘗試改革傳統(tǒng)臨床技能操作的教學(xué)模式。PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是管理學(xué)中的一個通用模型，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士在50年代發(fā)展成成熟理論并廣泛推廣。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序[2]。我們運用PDCA循環(huán)實施教學(xué)改革。

一、PDCA循環(huán)的實施

(一)計劃(Plan)。

通過學(xué)情調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)：實驗課平均每項操作只有3-4課時，學(xué)生在模型上練習(xí)的時間很少；課外預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)，只能參考教科書文字；學(xué)生實習(xí)階段，真正能在病人身上進行操作的機會非常少。

為了改善現(xiàn)狀，我們計劃開發(fā)一個網(wǎng)上虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)，可以讓學(xué)生隨時隨地通過聯(lián)網(wǎng)的終端來學(xué)習(xí)臨床技能操作，通過計算機虛擬技術(shù)打造仿真操作場景，用以彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。

虛擬現(xiàn)實(Virtual Reality，VR) 是指利用電腦模擬產(chǎn)生一個虛擬世界，提供使用者關(guān)于視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬，讓使用者如同身歷其境一般[3]。我們計劃建設(shè)“虛擬醫(yī)院”實訓(xùn)系統(tǒng)，并將其投入到臨床技能操作教學(xué)課程中，對學(xué)生進行課程滿意度問卷調(diào)查，用OSCE考試評估其臨床技能操作水平。

(二)執(zhí)行(Do)。

我們設(shè)計了“虛擬醫(yī)院”虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)，該系統(tǒng)使用常規(guī)瀏覽器即可直接訪問并使用。

“虛擬醫(yī)院”內(nèi)有住院部、門診部、手術(shù)室、病房等(見圖1)，在這些場景中設(shè)置了虛擬操作項目。目前的操作項目包括臨床常用操作，如無菌術(shù)、清創(chuàng)縫合、內(nèi)科穿刺術(shù)等；康復(fù)科常用操作，如ROM測量等；口腔科常用操作，如窩溝封閉等(見圖2)。

圖1 虛擬醫(yī)院場景

圖2 虛擬操作

該系統(tǒng)內(nèi)建考勤積分系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)積分將納入課程評分體系。首測面向?qū)ο鬄?014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(非定向)學(xué)生，測試學(xué)期為大二第2學(xué)期，與臨床技能實驗平行。傳統(tǒng)的臨床技能實驗課如常，學(xué)生在課后使用本系統(tǒng)。期末舉行OSCE考試[4]，考試項目及評分標(biāo)準(zhǔn)均參考往年。

(三)檢查(Check)。

選取2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(非定向)(n=149)為試用觀察組，以2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(非定向)(n=147)為對照，兩組均為?？?，在錄取成績上無顯著性差異(P>0.05)。兩組學(xué)生的培養(yǎng)方案、課程進度、師資配備均相同。觀察組在傳統(tǒng)實驗課基礎(chǔ)上使用本系統(tǒng)，對照組僅接受傳統(tǒng)實驗課。期末向觀察組學(xué)生發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，并將其期末OSCE成績與對照組同一學(xué)期的該成績對比。用SPSS 20進行分析，t檢驗P<0.05視為有顯著性差異。

使用問卷調(diào)查滿意度。按照表述符合程度打分(1-5分，1分位完全不符合，5分為完全符合)?！罢n前能進行預(yù)習(xí)，了解上課能內(nèi)容”：觀察組得分(3.13±0.88)，對照組得分(3.11±0.89)(P=0.80)；“我覺得臨床技能課程教學(xué)形式很有趣”：觀察組得分(3.78±1.08)，顯著高于對照組的(3.13±0.95)(P=0.000000087)；“通過教學(xué)我能熟練掌握操作步驟”：觀察組得分(3.77±0.97)，顯著高于對照組的(3.16±1.03)(P=0.00000029)；“課后能及時復(fù)習(xí)，鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容”：觀察組得分(3.83±1.01)，顯著高于對照組的(3.14±1.05)(P=0.000000031)。

OSCE成績中，觀察組體格檢查成績(84.81±10.32)，顯著高于對照組的(82.00±13.79)(P=0.036),觀察組內(nèi)外婦兒操作成績(83.89±7.62)，顯著高于對照組的(78.99±12.96)(P=0.000092)。

本系統(tǒng)試用過程中接收到許多的意見和建議，如虛擬操作的仿真性不足，系統(tǒng)UI不夠流暢，場景描繪不夠細致等。

(四)處理(Action)。

針對學(xué)生提出的意見和建議，我們將重制醫(yī)院場景和虛擬操作，并引入穿戴式VR設(shè)備以增強操作體驗。

“虛擬醫(yī)院”系統(tǒng)目前只開發(fā)了臨床相關(guān)操作項目。而一個醫(yī)院還包括其他科室，如護理、影像、檢驗等等。我們計劃在將來的開發(fā)中，將多學(xué)科的虛擬實訓(xùn)整合起來，形成一個真正完整的“虛擬醫(yī)院”虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)。PDCA循環(huán)具體流程如下(見圖3)。

圖3 PDCA循環(huán)

二、討 論

(一)虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)輔助臨床技能操作教學(xué)的初探成效。

“虛擬醫(yī)院”虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)投入使用后，獲得了不錯的成效。調(diào)查結(jié)果顯示使用本系統(tǒng)后，課程趣味性顯著提升，更有利于學(xué)生熟悉掌握臨床操作步驟，且便于學(xué)生的課后復(fù)習(xí)、鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容。OSCE考試成績對比顯示，使用本系統(tǒng)后，與操作相關(guān)的成績相比往屆學(xué)生有顯著提高。這些結(jié)果表明，將虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)加入到臨床技能操作教學(xué)中來是有積極意義的。同時我們也發(fā)現(xiàn)了缺點和不足，如虛擬操作代入感不強、某些操作體驗不流暢等，在接下去的PDCA過程中，我們將進一步改善用戶體驗。

(二)虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)的發(fā)展前景。

虛擬現(xiàn)實 (Virtual Reality，VR)技術(shù)最早出現(xiàn)于20世紀60年代，目前VR技術(shù)已廣泛應(yīng)用于軍事、醫(yī)療、教育、娛樂等諸多領(lǐng)域，給社會帶來了巨大的經(jīng)濟效益[5]。虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育尚處于初步階段，吉林大學(xué)護理學(xué)院引進了Leardal公司的虛擬靜脈注射軟件，長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院利用VR技術(shù)構(gòu)建了虛擬人模擬職業(yè)防護[6]。

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的工作地點多為各級醫(yī)院，因此，將虛擬實訓(xùn)系統(tǒng)按照真實醫(yī)院的結(jié)構(gòu)建設(shè)，更加有利于在校學(xué)生體會真實工作環(huán)境，提高臨床技能操作的教學(xué)效果。

(三)PDCA循環(huán)用于本教學(xué)改革的優(yōu)勢。

PDCA是周而復(fù)始的進行、階梯式上升的科學(xué)程序。傳統(tǒng)臨床技能操作教學(xué)模式歷經(jīng)長久歷史考驗，其積累的經(jīng)驗非常寶貴，而虛擬實訓(xùn)概念是近年來才興起的。如何將兩者科學(xué)地結(jié)合起來，以提高臨床技能教學(xué)的質(zhì)量，將是一個長期的探索。目前我們完成了第一個循環(huán)，學(xué)生反映“虛擬醫(yī)院”系統(tǒng)能幫助其學(xué)習(xí)臨床技能操作。我們將繼續(xù)貫徹PDCA循環(huán)，持續(xù)探索傳統(tǒng)臨床操作技能教學(xué)模式與現(xiàn)代化科技相結(jié)合的新篇章。

[1]馬 丹,羅仁峰,袁 慧,等.臨床技能實踐教學(xué)體系的研究與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2013(7):70-71.

[2]高晉華,郭海濤,劉 剛,等.PDCA循環(huán)在本科生臨床實習(xí)階段技能培養(yǎng)與考核中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2015(5):509-512.

[3]李 云,羅 剛,凌冠華,等.虛擬現(xiàn)實技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2014(17):2485-2487.

[4]Harden RM,Gleeson FA.Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE)[J].Medical Education,1979,13(1):39-54.

[5]周 忠,周 頤,肖江劍.虛擬現(xiàn)實增強技術(shù)綜述[J].中國科學(xué):信息科學(xué),2015,45(2):157-180.

[6]郝粉娟,楊惠云,周 西,等.虛擬現(xiàn)實技術(shù)在我國護理領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護理學(xué)雜志,2015,30(13):111-113.

*通訊作者

G642.0

A

1002-1701(2017)06-0092-02

2016-08

王 力，男，碩士，講師，主要研究方向：臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)。

浙江省教育廳高等教育課堂教學(xué)改革項目:臨床技能虛擬實訓(xùn)平臺“虛擬醫(yī)院信息系統(tǒng)”建設(shè)(kg2015637)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.046