周湘桂，李思云，劉華江，凌厚福

[江西省南昌市第二醫(yī)院（南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院） 骨二科，江西 南昌 330003]

距下關(guān)節(jié)鏡下橋接棒內(nèi)固定在跟骨骨折患者中的應(yīng)用

周湘桂，李思云，劉華江，凌厚福

[江西省南昌市第二醫(yī)院（南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院） 骨二科，江西 南昌 330003]

目的 探討距下關(guān)節(jié)鏡下橋接棒內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效。方法 回顧性分析該院2013年5月-2016年3月38例行距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下橋接棒內(nèi)固定治療跟骨骨折的患者，術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，將術(shù)前、術(shù)后跟距關(guān)節(jié)面、Bohler角和Gissane角進(jìn)行分析比較，術(shù)后關(guān)節(jié)功能經(jīng)Maryland評(píng)分。結(jié)果 38例均獲得隨訪，患者術(shù)后跟距關(guān)節(jié)面平整度較術(shù)前明顯改善，術(shù)前、術(shù)后患者的Bohler角和Gissane角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），經(jīng)Maryland評(píng)分優(yōu)良率為86.8%。結(jié)論 距下關(guān)節(jié)鏡下橋接棒內(nèi)固定治療跟骨骨折，鏡下恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的平整，創(chuàng)傷小，足部功能恢復(fù)滿意，是一種較好的微創(chuàng)治療方法。

關(guān)節(jié)鏡；橋接棒內(nèi)固定；微創(chuàng)；跟骨骨折

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年5月-2016年3月38例行距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下橋接棒內(nèi)固定治療跟骨SandersⅡ～Ⅲ型骨折病例，所有病例來(lái)源于我院病案信息科，術(shù)后平均隨訪12個(gè)月。其中，男21例，女17例，年齡20～53歲，平均42歲。根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型16例。跟骨Sanders分型是基于CT 30°半冠狀位掃描分型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～53歲；②新鮮單側(cè)閉合性骨折；③Sanders Ⅱ和Ⅲ型骨折；④術(shù)后隨訪10個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并踝關(guān)節(jié)與距骨骨折；②軟組織脫套傷、足跟部皮膚挫裂傷；③Sanders Ⅳ型骨折。因?yàn)镾anders Ⅳ型骨折術(shù)后有復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)，橋接棒內(nèi)固定對(duì)此類(lèi)骨折難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；④依從性差患者，該類(lèi)患者出院后常自行處理，影響手術(shù)療效評(píng)估；⑤合并心肺等基礎(chǔ)疾病。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉，平臥位，大腿根部上氣囊止血帶。采用跟骨前外側(cè)、中央和后外側(cè)入口分別置入關(guān)節(jié)鏡及相關(guān)器械，距下關(guān)節(jié)鏡的直徑為3.0 mm，角度為30°。前外側(cè)入路為腓骨尖下方1.0 cm、前方2.0 cm處，將小隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)拉向切口后下方，后外側(cè)入路在腓骨尖水平，緊貼跟腱外側(cè)緣，中央入口在兩者之間。操作時(shí)3個(gè)入路相互配合，并在跟骨結(jié)節(jié)打入1根斯氏針進(jìn)行牽引和內(nèi)翻距下關(guān)節(jié)，這樣可以觀察到距骨的凸面、跟骨后關(guān)節(jié)面的凹面、后側(cè)和外側(cè)滑膜、跟距骨間韌帶的后份和距下關(guān)節(jié)后隱窩。以刨刀清理距下關(guān)節(jié)內(nèi)的血凝塊，對(duì)于較小的關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片予游離體抓鉗取出，術(shù)中應(yīng)用雙極融切電極刀頭對(duì)剝脫的關(guān)節(jié)面軟骨行軟骨成形。術(shù)中根據(jù)骨折面塌陷的情況行克氏針撬撥復(fù)位，后關(guān)節(jié)面復(fù)位后，其下方常殘留較大的跟骨缺損，術(shù)中需行自體或異體骨植骨，最后手法整復(fù)碎裂或隆起的外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度，防止腓骨肌腱受壓。復(fù)位時(shí)鏡下注意恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的平整，術(shù)中C臂透視恢復(fù)跟骨的Bohler角、Gissane角、長(zhǎng)度和高度，盡最大可能達(dá)到解剖復(fù)位，通過(guò)距下關(guān)節(jié)鏡再次確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位滿意后再打入1或2根克氏針臨時(shí)固定，橋接棒可根據(jù)術(shù)中情況取合適長(zhǎng)度作預(yù)彎塑形，最后予橋接棒及螺釘內(nèi)固定，術(shù)中再次檢查跟骨骨折內(nèi)固定穩(wěn)定。沖洗切口，放置引流條，縫合切口，無(wú)菌紗布加壓包扎。38例患者均由我科科主任主刀完成，術(shù)前均由主刀醫(yī)生訪視，手術(shù)均應(yīng)用該手術(shù)方式，無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)放患者。但如果鏡下手術(shù)不順利、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或擴(kuò)大切口行經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，1 d后拔出引流條，由我科專(zhuān)門(mén)康復(fù)醫(yī)生開(kāi)始指導(dǎo)患者患肢功能鍛煉，尤其是踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，12周內(nèi)禁止負(fù)重，視復(fù)查情況12周后開(kāi)始逐漸負(fù)重。每周由我科關(guān)節(jié)鏡組電話隨訪，每月門(mén)診定期復(fù)查，以防止患者出院后自行處理而影響手術(shù)療效評(píng)估。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析38例患者，將術(shù)前、術(shù)后患者鏡下跟距關(guān)節(jié)面平整狀況進(jìn)行比較（術(shù)前、術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面直視圖）；并將手術(shù)前后Bohler角、Gissane角進(jìn)行分析比較。根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度（45分）、步態(tài)（22分）、外觀情況（10分）、行走穩(wěn)定性（18分）及足部關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）5個(gè)方面進(jìn)行Maryland評(píng)分：100～90分為優(yōu)，89～75分為良，74～50分為一般，50分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，分別對(duì)術(shù)前和術(shù)后的Bohler角、Gissane角進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前和術(shù)后跟距關(guān)節(jié)面平整狀況比較

與術(shù)前相比，術(shù)后跟距關(guān)節(jié)面明顯平整。典型病例關(guān)節(jié)鏡下術(shù)前和術(shù)后跟骨后關(guān)節(jié)面見(jiàn)圖1，術(shù)后切口拆線后情況見(jiàn)圖2。38例均無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

圖1 典型病例跟骨后關(guān)節(jié)面治療情況Fig.1 Treatment of calcaneus articular surface in typical case

圖2 術(shù)后切口愈合Fig.2 The postoperative wound healing

2.2 療效結(jié)果

術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，與術(shù)前相比，術(shù)后Bohler角和Gissane角明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)附表。距下關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下橋接棒內(nèi)固定治療跟骨骨折，38例患者術(shù)后X線片示復(fù)位滿意，見(jiàn)圖3。

圖3 典型病例X線片F(xiàn)ig.3 X-ray of typical case

2.3 術(shù)后關(guān)節(jié)功能狀況

術(shù)后38例患者關(guān)節(jié)功能經(jīng)Maryland評(píng)分，優(yōu)17例，占44.7%；良16例，占42.1%；一般或差5例，占13.2%；總優(yōu)良率達(dá)86.8%。

2.4 隨訪情況

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為9～14個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后無(wú)1例發(fā)生切口邊緣皮膚廣泛壞死、血腫和深部感染等并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月X線片顯示骨折線消失，無(wú)橋接棒內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)。足的外形良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無(wú)明顯跛行。

附表 術(shù)前和術(shù)后患者Bohler角與Gissane角的變化 [（°），±s]Attached table Comparison of Bohler angle、Gissane angle before and after operation [（°），±s]

附表 術(shù)前和術(shù)后患者Bohler角與Gissane角的變化 [（°），±s]Attached table Comparison of Bohler angle、Gissane angle before and after operation [（°），±s]

組別 Bohler角 Gissane角術(shù)前 8.25±17.23 91.31±6.11術(shù)后 24.63±14.05 120.26 ±7.63 t值 2.26 2.33 P值 0.039 0.035

3 討論

跟骨骨折約占全身骨折的2.0%[1]，目前手術(shù)治療跟骨骨折的方法很多，各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)[2-4]。由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，治療相對(duì)棘手。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳治療方案仍有爭(zhēng)議，治療的關(guān)鍵是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面。因此，恢復(fù)跟骨高度、長(zhǎng)度、寬度，也就是重建距下后關(guān)節(jié)面的外形，恢復(fù)跟距角及跟骨寬度是治療跟骨骨折考慮的主要參數(shù)，其利于早期活動(dòng)關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)面是否平整對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于跟距高度、跟骨長(zhǎng)度、寬度以及Bohler角和Gissane角等指標(biāo)是否恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整可減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。Sanders將跟骨復(fù)位分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整；②關(guān)節(jié)面臺(tái)階2.0 mm（可被臨床接受）；③關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥2.0 mm。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：跟骨后關(guān)節(jié)面1.0 mm的骨折臺(tái)階顯著地改變了后關(guān)節(jié)面的載荷分布，中間塌陷的骨折塊和后外側(cè)的骨折塊不再負(fù)重。而骨折前不負(fù)重的區(qū)域卻承載了所有的負(fù)荷，這大大增加了跟距關(guān)節(jié)面發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率[6]。GAVLIK等[7]報(bào)告59例關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折在X線片下認(rèn)為復(fù)位是滿意的，在關(guān)節(jié)鏡下卻有13例（22.0%）存在1.0～2.0 mm的臺(tái)階，然后在關(guān)節(jié)鏡下重新復(fù)位，達(dá)到了解剖復(fù)位。

傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定使得外科醫(yī)生能夠直視關(guān)節(jié)面，但是，手術(shù)帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多，有文獻(xiàn)報(bào)道跟骨外側(cè)切口的皮瓣壞死率達(dá)10.0%～20.0%[6]。關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)已成功用于肩、肘、腕、髖、膝和踝關(guān)節(jié)等治療[7-10]。目前已有關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于跟骨骨折的臨床報(bào)道，但關(guān)節(jié)鏡下橋接棒內(nèi)固定治療跟骨骨折尚未見(jiàn)文獻(xiàn)系統(tǒng)報(bào)道。距下關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療跟骨骨折相比傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)的方法，其主要優(yōu)點(diǎn)是：①高精度的微創(chuàng)性質(zhì)，利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)距下關(guān)節(jié)空間的直接可視化，降低組織的損傷，更好地行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位；②在固定骨折時(shí)，可同時(shí)修復(fù)軟組織、軟骨的損傷，進(jìn)行多任務(wù)的干預(yù)[7]；③減少傳統(tǒng)手術(shù)大切口所可能導(dǎo)致的皮膚壞死。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折都累及關(guān)節(jié)面，傳統(tǒng)的閉合復(fù)位僅僅在X線下觀察復(fù)位，關(guān)節(jié)軟骨不顯影，術(shù)中無(wú)法保證關(guān)節(jié)軟骨面的恢復(fù)，術(shù)后容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而本研究結(jié)果較滿意的原因有：所選病例無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，術(shù)后患者依從性良好。更重要有以下原因：本研究中距下關(guān)節(jié)鏡下治療跟骨骨折，術(shù)中在鏡下行骨折解剖復(fù)位，作為C臂機(jī)透視的有效補(bǔ)充，最大限度恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到更精細(xì)的解剖復(fù)位，術(shù)中應(yīng)用雙極融切電極刀頭對(duì)剝脫的關(guān)節(jié)面軟骨行軟骨成形，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。其在關(guān)節(jié)面的平整方面較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，最大地提高了臨床治療效果。距下關(guān)節(jié)鏡下治療跟骨骨折，避免了切口過(guò)大的缺點(diǎn)。在內(nèi)固定選擇方面，雖然AO解剖鋼板對(duì)跟骨骨折的治療效果肯定，但在內(nèi)固定物放置時(shí)要求手術(shù)切口較長(zhǎng)，對(duì)跟骨附著的軟組織剝離較大，破壞跟骨血運(yùn)，對(duì)骨折愈合不利[5]。橋接棒內(nèi)固定微創(chuàng)治療跟骨骨折的優(yōu)點(diǎn)是：微創(chuàng)、鏡下直視恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面平整、可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)骨折內(nèi)固定，是一種有效的微創(chuàng)治療方法，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，橋接棒內(nèi)固定利于骨折愈合，其暴露較少、創(chuàng)傷小，橋接棒體積小，內(nèi)固定后不會(huì)明顯增加跟部的皮膚張力，避免了其他內(nèi)固定產(chǎn)生的切口皮膚張力大、切口較長(zhǎng)易皮膚壞死的并發(fā)癥；其不剝離骨膜，不破壞骨折塊的血供，使骨折能早期愈合，同時(shí)也為早期功能鍛煉提供了條件。術(shù)中視骨折情況行單根或雙根橋接棒內(nèi)固定能獲得良好的力學(xué)傳導(dǎo)和較穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)固定，避免了常見(jiàn)鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折愈合的干擾。但其缺點(diǎn)是：①關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，需要熟練的關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)技術(shù)，尤其是距下關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高；②距下關(guān)節(jié)鏡不能監(jiān)視跟骨體部的復(fù)位質(zhì)量，這就要求術(shù)者術(shù)前詳細(xì)閱片，術(shù)中C臂透視協(xié)助骨折復(fù)位。但關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是創(chuàng)傷骨科的趨勢(shì)，通過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，完全可以掌握該技術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，一定要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，待腫脹消退后（一般10 d）再手術(shù)。

綜上所述，距下關(guān)節(jié)鏡下橋接棒內(nèi)固定治療跟骨骨折是一種較滿意的微創(chuàng)技術(shù)，鏡下直視恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的平整，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可成為治療Sanders Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折的一種重要手段，但距下關(guān)節(jié)鏡下橋接棒內(nèi)固定治療Sanders Ⅳ型跟骨骨折遠(yuǎn)期療效如何，尚待進(jìn)一步臨床觀察及深入研究。

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Application of arthroscopic surgery for patients with calcaneal fractures

Xiang-gui Zhou, Si-yun Li, Hua-jiang Liu, Hou-fu Ling
(Department of Orthopaedics, the Second Hospital, Nanchang, Jiangxi 330003, China)

Objective To study the clinical efficacy of bridge baton fixation with arthroscopic surgery in treatment of calcaneal fractures. Method From May 2013 to November 2014, 18 cases suffered from calcaneal fracture with arthroscopic surgical bridge baton fi xation treatment in our hospital served as the object of the study.They were retrospectively analyzed during preoperative, postoperative the joint surface, the Bohler angle and Gissane angle , mean follow-up of 12 months, Maryland Foot Score were compared by the analysis. Results All cases were followed up for 12 months averagely. Joint surface flatness of 18 cases were significantly improved,Bohler angle, Gissane angle were also signi fi cant differences (P ＜ 0.05). The excellent rate of Maryland score was 86.8%. Conclusion The bridge baton fi xation with arthroscopic surgery for treatment of calcaneal fractures is certain effective and minimally invasive. Arthroscopy can restore the articular surface. The foot function recovery of the patients is satis fi ed.

arthroscopy; bridge baton fi xation; minimally invasive; calcaneal fractures

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.10.014

1007-1989（2017）10-0067-05

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占跗骨骨折的60.0%，約占全身骨折的2.0%，約75.0%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折已達(dá)成共識(shí)，目前手術(shù)方法有：切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下鋼板內(nèi)固定手術(shù)等。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，但是，傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大入路切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定剝離范圍廣，術(shù)后皮膚壞死等切口并發(fā)癥并不少見(jiàn)。另外經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷小，剝離少，對(duì)軟組織干擾少，可以有效減少術(shù)后切口周?chē)つw壞死、感染等并發(fā)癥，但無(wú)法直視下確定關(guān)節(jié)軟骨面是否恢復(fù)平整。本院采用微創(chuàng)手術(shù)方法，即距下關(guān)節(jié)鏡下橋接棒內(nèi)固定治療跟骨骨折，療效較滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

2017-04-05

（吳靜 編輯）