于國興　　馬遇伯　　李妍妍

[摘要] 目的 采用Meta分析的方法對臨床上使用脛骨高位截骨和腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方案進(jìn)行分析，并評價其各自臨床效果，為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供新的理論依據(jù)。 方法 利用PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、CNKI、萬方全文數(shù)據(jù)庫等，檢索 2011～2016年國內(nèi)、外發(fā)表的脛骨高位截骨和腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)隨機和半隨機對照文獻(xiàn)，應(yīng)用Rev Man 5.3對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入文獻(xiàn)3篇，135例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，各研究結(jié)果間存在同質(zhì)性（P=0.71>0.05），Meta分析結(jié)果顯示脛骨高位截骨和腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)良率方面無明顯臨床效果差異[OR=0.59，95%CI（0.19，1.91），P>0.05]。結(jié)論 脛骨高位截骨和腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)臨床效果無明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 脛骨高位截骨；腓骨近端截骨；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；Meta分析

[中圖分類號] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）27-0065-04

Meta-analysis on the efficacy of high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis

YU Guoxing1 MA Yubo2 LI Yanyan3

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157001， China； 2.No.2 Department of Orthopedics， Affiliated Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157001， China； 3.Department of Neurology， Mudanjiang Second People's Hospital， Mudanjiang 157001， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical use of high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis by Meta-analysis， and to evaluate their respective clinical effects， in a bid to provide new theoretical basis for the treatment of knee osteoarthritis. Methods PubMed database， Cochrane Library， CNKI， Wanfang Full-text Database and other databases were applied， and relevant literature of randomized and semi-randomized controlled studies on high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis published at home and abroad from 2011 to 2016 were retrieved. Data was analyzed by meta analysis using Rev Man 5.3. Results A total of 3 literature reports and 135 patients with knee osteoarthritis were included. There was a homogeneity among the results of studies（P=0.71>0.05）. Meta-analysis showed there was no significant difference of clinical effect in the excellent and good rate of high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis [OR=0.59， 95%CI（0.19，1.91）， P>0.05]. Conclusion Postoperative follow-up visit is carried out for high tibial osteotomy and proximal fibular osteotomy in the treatment of knee osteoarthritis， and no significant difference of clinical effect.

[Key words] High tibial osteotomy； Proximal fibular osteotomy； Knee osteoarthritis； Meta analysis

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎等，其在膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)出一種長期、慢性、漸進(jìn)的病理過程。其病理變化主要發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨，隨著新的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展，骨關(guān)節(jié)炎的概念也出現(xiàn)了顯著變化，MRI和超聲檢測顯示病變不僅在關(guān)節(jié)周圍骨，而且在軟骨、半月板、滑膜、韌帶和脂肪墊，同時累及不同關(guān)節(jié)間室[1]。臨床中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎發(fā)病遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外側(cè)間室[2]。目前，年齡是普遍認(rèn)同的主要發(fā)病危險因素。此外，肥胖也是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要發(fā)病危險因素，研究表明[3]，體重指數(shù)每增加5 kg/m2，患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險將增加32%。最近的研究顯示[4]，機體內(nèi)分泌失調(diào)會導(dǎo)致體內(nèi)一種叫蛋白多糖（PG）物質(zhì)的流失，這也成為骨性關(guān)節(jié)炎的一大誘因。骨關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在被認(rèn)為是一個整體關(guān)節(jié)病，它的發(fā)病機制是多因素的，其發(fā)病始動因素有待進(jìn)一步闡明。近年來，脛骨高位截骨術(shù)和腓骨截骨術(shù)在臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中取得了廣泛認(rèn)可。本研究通過搜集近年來膝關(guān)節(jié)周圍截骨方面的文獻(xiàn)，利用Meta分析探討差異，為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供更有價值的參考。endprint

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

中文數(shù)據(jù)庫以“脛骨高位截骨”、“腓骨截骨”、“膝關(guān)節(jié)炎”、“截骨術(shù)”為關(guān)鍵詞，英文檢索以 “HTO”、“OHTO”、“high tibial osteotomy ”、“fibular osteotomy”、“KOA”、“knee osteoarthritis”為關(guān)鍵詞，在PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1986篇。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在公開發(fā)行的雜志上發(fā)表的論文；②研究對象均符合國際公認(rèn)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③論文內(nèi)容包含有脛骨高位截骨和（或）腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究；④兩種術(shù)式有各自的術(shù)前、術(shù)后的對照試驗；⑤論文一般資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)病例報道涉及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以外的其他膝關(guān)節(jié)疾患。②無明確研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)及樣本數(shù)據(jù)在研究前后不一致的文獻(xiàn)。③單純描述性研究。④脛骨高位截骨和腓骨近端截骨以外的其他治療方式治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)。

1.3 干預(yù)措施

所進(jìn)行的研究均是脛骨高位截骨術(shù)和腓骨近端截骨術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面的對比，排除脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合其他治療方法的研究，排除腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合其他治療方法的研究。脛骨高位截骨術(shù)分為開放式和閉合式兩種，術(shù)中應(yīng)用內(nèi)固定方式及內(nèi)固定材料不限；腓骨近端截骨術(shù)在手術(shù)中所使用的各種麻醉方式不限。

1.4 資料提取

對納入Meta分析的3篇文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、實驗組與對照組的患者例數(shù)、平均年齡、性別比例、兩組患者治療后癥狀的改善情況等制表記錄。

1.5 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

對納入研究的文獻(xiàn)采用Cochrane ReviewersHandbook 對隨機對照試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：①隨機分配的方法。②分配隱藏的情況。③是否采用盲法（是否對研究對象、術(shù)者、隨訪者采用盲法）。④意向性分析（無論中途發(fā)生什么情況，如因?qū)嶋H情況未完成手術(shù)、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、失訪等，均按分組情況進(jìn)行）。根據(jù)以上評價標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)分為A、B、C三級，即A級：所有評價指標(biāo)均正確（低度偏倚）；B級：有一項或一項以上指標(biāo)未描述（中度偏倚）；C級：有一項或一項以上指標(biāo)不正確（高度偏倚）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 Review Manager 5.3軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計，利用Chi2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P>0.05表示各研究間是同質(zhì)的。對無顯著異質(zhì)性的研究結(jié)果采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，計算合并OR值及其 95%CI；若各研究間存在明顯的異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并分析其異質(zhì)性原因。分析結(jié)果以森林圖表示，分析觀察是否存在發(fā)表偏倚，用漏斗圖表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫共檢索到1986篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要及文題直接去除綜述類、會議總結(jié)、病例報告、動物實驗類等文獻(xiàn)共計1982篇，下載全文4篇，去除1篇非隨機對照試驗類，最終納入文獻(xiàn)3篇，納入文獻(xiàn)最大樣本量49例，最小樣本量30例，共135例，見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究的3篇文獻(xiàn)中，均未提及分配隱藏情況；未提及盲法，均未存在失訪情況；最終納入文獻(xiàn)方法學(xué)評價3篇均為B級。見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：P=0.71（>0.05）（Chi2=0.69，df=2，I2=0），表明各研究資料間具有同質(zhì)性，合并資料分析，采用固定效應(yīng)模型。由森林圖（圖1）所示，說明脛骨高位截骨和腓骨截骨術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)良率方面無顯著差異[OR=0.59，95%CI（0.19，1.91），P>0.05]；由漏斗圖（圖2）所示，圓點表示各納入文獻(xiàn)，且以中軸線呈對稱分布，表明在手術(shù)的優(yōu)良率方面，各納入文獻(xiàn)不存在明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要目的是改善癥狀。HTO的目標(biāo)是雙重的[8，9]：（1）通過轉(zhuǎn)移在相對未受影響的膝關(guān)節(jié)外側(cè)室的負(fù)重負(fù)荷以減少膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）通過減緩或停止內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)室的破壞從而推遲進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間。脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要通過楔形截骨后矯正關(guān)節(jié)力線，使關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨減少受壓，減輕關(guān)節(jié)面磨損程度，從而改善癥狀[10]。另外，截骨同時需內(nèi)固定裝置進(jìn)行截骨區(qū)固定，目前應(yīng)用于脛骨截骨的內(nèi)固定材料種類很多，其中，當(dāng)機械強度要求較高時，Contourlock應(yīng)作為首選[11]。髕骨下降在脛骨高位截骨術(shù)后常見的并發(fā)癥。這一特點后來被發(fā)現(xiàn)與骨移植的大小相關(guān)[12]，因此，截骨量是脛骨高位截骨的成敗關(guān)鍵。近幾年隨著研究的進(jìn)展，針對脛骨截骨術(shù)前規(guī)劃，Armin等[13]提出的SPECT/CT算法具有很高的可靠性和可行性，使術(shù)中對截骨位置、截骨量的確定更有把握。有報道稱[14]，開放脛骨高位截骨術(shù)后會使脛骨后傾角（PTSA）角度增大，從而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。這一問題發(fā)現(xiàn)應(yīng)該在臨床上引起重視。Stephen等[15]對188例外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨患者和77例內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨患者進(jìn)行平均隨訪88個月后，所有患者均進(jìn)行TKA手術(shù)，術(shù)后再隨訪5年，并未出現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥；另一項報道稱，接受過脛骨高位截骨治療的患者在接受TKA手術(shù)后進(jìn)行假體翻修時，亦沒有明顯的影響[16]。

腓骨近端截骨術(shù)是近幾年臨床上治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。隨著年齡增長，人體骨質(zhì)會發(fā)生一定程度的骨質(zhì)疏松，在體重負(fù)荷作用下，脊柱、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)等負(fù)重部位骨質(zhì)均會發(fā)生不同程度的沉降。該研究被張英澤[17]總結(jié)為“不均勻沉降理論”首先提出。針對腓骨近端截骨術(shù)，楊延江等[18]提出了“弓弦理論”，以脛腓關(guān)節(jié)為弓，外側(cè)副韌帶等軟組織為弦，通過截取腓骨頭下方的一段腓骨，間接使膝關(guān)節(jié)周圍力矩發(fā)生改變，從而改善力量對關(guān)節(jié)局部壓迫，減輕軟骨磨損。楊昭軍等[19]通過對40例腓骨截骨患者進(jìn)行3～5個月隨訪，發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯改善；白玉等[20]通過對23例腓骨截骨患者隨訪一段時間，患者總滿意率達(dá)87%。祁昕征等[21]通過對腓骨近端截骨患者進(jìn)行兩年半的X線隨訪檢查，與原片對比發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化現(xiàn)象有所改善，另外，緩解膝關(guān)節(jié)壓力能改善膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，有使軟骨獲得再生的可能。目前，基于“不均勻沉降理論”和“弓弦理論”，腓骨近端截骨術(shù)在多地廣泛開展[22-23]。腓骨近端截骨在術(shù)中不需要內(nèi)固定物固定，同時術(shù)程短，術(shù)中出血量少，因此，在單純內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎時建議使用。endprint

4 結(jié)論

脛骨高位截骨和腓骨近端截骨在手術(shù)術(shù)后近期優(yōu)良率方面沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。脛骨高位截骨能夠直接矯正關(guān)節(jié)軸線，在這一點優(yōu)于腓骨近端截骨。但腓骨近端截骨在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)費用等綜合考慮，推薦使用腓骨截骨術(shù)。關(guān)于脛骨高位脛骨截骨術(shù)和腓骨近端截骨術(shù)在臨床都取得了滿意的效果，但同時也存在一些不足。脛骨高位截骨在截骨量方面沒有一個可行的參考標(biāo)準(zhǔn)，截骨矯形時如對截骨量和截骨角度把握不準(zhǔn)，很有可能會造成矯枉過正，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形復(fù)發(fā)。另外，在術(shù)后骨延遲愈合或不愈合方面也存在不足；腓骨近端截骨雖然術(shù)式簡單，但在術(shù)中保護神經(jīng)和血管等軟組織方面不容大意。

目前臨床關(guān)于脛骨高位截骨和腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的隨機對照研究報道很少，本結(jié)論尚缺乏一定的研究依據(jù)，需要進(jìn)一步通過多中心大樣本量隨機對照實驗的驗證。近年來，隨著臨床醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高和儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)，在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的術(shù)式選擇及手術(shù)的規(guī)范操作方面會有更大的改進(jìn)和突破。

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（收稿日期：2017-07-17）endprint