馮潔華 李朝陽 魏宏 張杰 張鵬 羅曉敏

(深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科 廣東 深圳 518052)

3號(hào)、4號(hào)Supreme喉罩通氣罩最大推薦容量半值用于婦科腹腔鏡手術(shù)氣道管理的研究

馮潔華 李朝陽 魏宏 張杰 張鵬 羅曉敏

(深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科 廣東 深圳 518052)

目的探討3號(hào)、4號(hào)Supreme喉罩通氣罩最大推薦容量半值用于婦科腹腔鏡手術(shù)氣道管理的可行性。方法選擇2015年6—12月?lián)衿谌砺樽硐滦袐D科腹腔鏡手術(shù)患者100例，根據(jù)使用SLMA型號(hào)不同分為兩組，各50例，3#組體質(zhì)量30～50 kg使用3號(hào)喉罩；4#組體質(zhì)量51～70 kg使用4號(hào)喉罩。每組患者隨機(jī)分成兩亞組(n=25)，喉罩置入后充氣采用通氣罩最大推薦容量為M亞組；通氣罩最大推薦容量半值為H亞組，分別為3#M、3#H亞組和4#M、4#H亞組。記錄所有患者喉罩置入情況，觀察各亞組在T1、T2時(shí)段通氣罩內(nèi)壓(ICP)、口咽部漏氣壓(OLP)和氣道峰壓(PPeak)。記錄術(shù)后氣道并發(fā)癥情況。結(jié)果3#M和4#M亞組ICPT1和ICPT2高于3#H和4#H亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各亞組ICPT低于ICPT1，OLPT2低于OLPT1，PPeakT2高于PPeakT1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3#H和4#H亞組患者喉罩染血跡、咽痛、聲音嘶啞情況低于3#M和4#M亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論3號(hào)、4號(hào)SLMA通氣罩最大推薦容量半值用于婦科腹腔鏡手術(shù)氣道管理安全、方便、可行。

Supreme喉罩；通氣罩容量；通氣罩內(nèi)壓；口咽部漏氣壓

由于喉罩在置入和拔出過程操作簡(jiǎn)便，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，近20多年廣泛應(yīng)用于臨床各種氣道管理。喉罩通過其通氣罩在咽腔充氣后密閉口咽部和下咽部從而保證氣道的密閉性。臨床操作者常常采用通氣罩最大推薦容量，造成通氣罩內(nèi)壓(intracuff pressure，ICP)過大，咽部黏膜受壓，雖然比氣管插管并發(fā)癥顯著減少，但仍有咽喉部不良反應(yīng)報(bào)道，所以對(duì)通氣罩充氣容量意見一直存在爭(zhēng)議[1-2]。本研究旨在了解兩種常用型號(hào)Supreme喉罩(LMA supreme，SLMA)用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉時(shí)充氣采用通氣罩最大推薦容量半值的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6—12月深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院擇期全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者100例，年齡25～40歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)、Mallampatis(氣道分級(jí))Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.5～25 kg/m2。排除口咽部疾病或解剖結(jié)構(gòu)異常、有增加反流誤吸、有潛在通氣困難等患者。根據(jù)使用SLMA(Laryngeal Mask公司，新加坡)型號(hào)不同分為兩組(n=50)，3#組體質(zhì)量30～50 kg使用3號(hào)喉罩；4#組體質(zhì)量51～70 kg使用4號(hào)喉罩。每組患者隨機(jī)分成兩亞組(n=25)，喉罩置入后充氣采用通氣罩最大推薦容量為M亞組；通氣罩最大推薦容量半值為H亞組，分別為3#M、3#H亞組和4#M、4#H亞組。各亞組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意參與本研究。本研究經(jīng)深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

表1 各亞組患者一般資料比較

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后開放靜脈通道并建立心電監(jiān)護(hù)，誘導(dǎo)使用丙泊酚TCI 3～4 μg/ml、瑞芬太尼0.4～0.5 μg/(kg·min)、羅庫溴銨0.6 mg/kg。用50 ml注射器將喉罩內(nèi)氣體抽空，待喉罩硬殼自動(dòng)回彈，用醫(yī)用潤(rùn)滑劑對(duì)背側(cè)進(jìn)行潤(rùn)滑，選擇1根吸痰管作為引流管及探條，逐漸進(jìn)入食管，體外留30 cm左右，待麻醉完成后用吸痰管經(jīng)口盲探插進(jìn)食道，然后將喉罩順著吸痰管置入至下咽部有阻力感為止。50 ml注射器充氣，3#M、3#H亞組和4#M、4#H亞組分別充氣30、15、45、22.5 ml(制造商建議3號(hào)SLMA通氣罩最大充氣量30 ml；4號(hào)通氣罩最大充氣量45 ml)。完成吸痰后在導(dǎo)管末端連接1個(gè)透明塑料袋，方便觀察液體狀況的同時(shí)也防止胃液逸出，如果連續(xù)2次置入喉罩失敗則剔出研究。所有操作均由同位麻醉科主治醫(yī)師完成，常規(guī)接呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸比2∶1，氧流量2 L/min，術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化情況。術(shù)畢前30 min給予帕洛司瓊0.25 mg、曲馬多100 mg、地佐辛10 mg。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者在喉罩成功置入充氣后2 min(T1)和氣腹、頭低位后5 min(T2)的ICP、口咽部漏氣壓(oropharyngeal leak pressure，OLP)和相應(yīng)的氣道峰壓(PPeak)。記錄術(shù)后不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1ICP、OLP和PPeak各亞組患者OLPT1、PPeakT1、OLPT2、PPeakT1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3#M和4#M亞組ICPT1和ICPT2高于3#H和4#H亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3#M和4#M亞組ICPT1和ICPT2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3#H和4#H亞組ICPT1和ICPT2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各亞組患者ICPT2低于ICPT1，OLPT2低于OLPT1，PPeakT2高于PPeakT1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2不良反應(yīng)3#H和4#H亞組患者喉罩染血跡、咽痛、聲音嘶啞情況低于3#M和4#M亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 各亞組不同充氣量ICP、OLP、PPeak比較

表3 各亞組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

SLMA是在ProSeal喉罩原理的基礎(chǔ)上研制出的一次性雙管喉罩，在臨床上具有較好的應(yīng)用效果。由于ICP監(jiān)測(cè)不是臨床麻醉的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，壓力表也不是常規(guī)配置，所以目前大多數(shù)醫(yī)院麻醉科并沒有對(duì)喉罩ICP常規(guī)監(jiān)測(cè)[3]。在日常臨床工作中，操作者普遍憑經(jīng)驗(yàn)用手捏感知喉罩近端氣囊張力的方法判斷ICP。麻醉醫(yī)生多數(shù)為了在婦科腹腔鏡手術(shù)中使喉罩具有較高的呼吸道密封性，通常采用喉罩最大推薦充氣容積。與氣管導(dǎo)管套囊“管內(nèi)管”密封原理不同，喉罩是通過通氣罩與口腔解剖匹配，附著于口咽部組織在聲門周圍所形成的“端對(duì)端”密封。一方面通氣罩充氣不足，雖然ICP較低，但是OLP也很低，喉罩不能封閉口咽部，不但漏氣，而且會(huì)使胃腸道脹氣及反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加；另一方面通氣罩充氣增加在一定范圍內(nèi)使OLP升高，但充氣超出一定范圍，ICP明顯過高，通氣罩變得僵硬反而不能與口咽部解剖匹配，影響密封效果，不但OLP下降，而且容易引起喉部周圍組織壓力過大導(dǎo)致咽喉部的物理性損傷，包括黏膜、神經(jīng)等[4]。本研究結(jié)果顯示，在T1和T2兩時(shí)段，3#M和4#M亞組ICP分別高于3#H和4#H亞組，但各亞組OLP相近。拔除喉罩后3#H和4#H亞組患者通氣罩染血跡、咽痛、聲音嘶啞情況低于3#M和4#M亞組，相關(guān)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

分析通氣罩充氣容積和其對(duì)應(yīng)ICP差別較大的原因主要如下：①喉罩置入前狀態(tài)不一致；②喉罩置入后頭頸位置未明確；③很多研究未明確指出喉罩品牌(通氣罩材質(zhì)的順應(yīng)性差異)。從既往研究情況來看，喉罩漏氣容易引起胃脹氣及胃擴(kuò)張，且即使喉罩位置正常，正壓通氣可能使聲門移動(dòng)，氣體可經(jīng)梨狀窩漏到食管引起脹氣[5]。氣道密封性高的喉罩，明顯減低胃脹氣的發(fā)生率，即一定程度上減少反流的發(fā)生；同時(shí)有引流管的置入，能吸引、引流胃內(nèi)容物的雙管喉罩，明顯降低了誤吸的發(fā)生率。本研究即使患者均進(jìn)行了OLP測(cè)試，但所有患者胃脹氣發(fā)生少、均未發(fā)生反流誤吸，實(shí)現(xiàn)有效通氣和氣道保護(hù)，這可能與SLMA有較高的OLP，且均使用了引流管有關(guān)。

綜上所述，本研究中選擇國內(nèi)女性患者通常使用的3號(hào)、4號(hào)SLMA，采用其對(duì)應(yīng)通氣罩最大推薦容量半值有良好的ICP和OLP，術(shù)后咽喉部不良反應(yīng)少，滿足一般婦科腹腔鏡手術(shù)氣道管理，安全、方便、可行。由于研究局限，此結(jié)論是否適用于2號(hào)、5號(hào)SLMA乃至其他種類、品牌的喉罩有待今后進(jìn)一步研究。

[1] 金玲艷,朋立超,倉靜,等.注射器活塞回彈法限制Supreme喉罩套囊壓力的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(9):1040-1042.

[2] 顏潔,周紅剛,劉艾佳,等.自制套囊壓力計(jì)用于喉罩套囊壓力監(jiān)測(cè)的臨床觀察[J].徐州醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2014,34(11):742-746.

[3] 王小虎,熊賢俊,傅志海,等.CO2氣腹及體位對(duì)LMA Supreme喉罩套囊壓力的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,14(8):21-23.

[4] 張同軍.喉罩不同充氣法與喉罩囊壓力和術(shù)后咽喉部并發(fā)癥關(guān)系的研究[J].中國醫(yī)學(xué)藥,2014,17(30):3566-3569.

[5] 馮潔華,李朝陽,陳超,等.Proseal、Supreme和I-gel三種雙管喉罩用于婦科腹腔鏡麻醉的氣道管理比較[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2015,19(4):315-318.

R 614.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.20.017

2017-03-15)