劉靖正，胡健衛(wèi)，任重，朱俊宇，劉祖強(qiáng)，鐘蕓詩，徐美東，周平紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，上海 200032）

體外牙線牽引輔助在內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤中的應(yīng)用*

劉靖正，胡健衛(wèi)，任重，朱俊宇，劉祖強(qiáng)，鐘蕓詩，徐美東，周平紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，上海 200032）

目的研究體外牙線牽引輔助在胃黏膜下腫瘤（SMT）內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFTR）中的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2016年1月-2016年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院使用體外牙線牽引輔助裝置并采用EFTR治療胃SMT的96例患者，觀察腫瘤切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后內(nèi)鏡隨訪，評價(jià)治療效果與安全性。結(jié)果96例患者均成功完成EFTR治療，平均手術(shù)時(shí)間26.7 min（20～55 min），手術(shù)成功率100.0%，腫瘤完全切除率100.0%，腫瘤大小為1.2 cm（0.8～2.5 cm），腫瘤位置賁門下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃體33例（34.3%），胃竇2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；術(shù)中1例患者出血（1.0%），內(nèi)鏡下止血成功。病理結(jié)果間質(zhì)瘤62例（64.6%），平滑肌瘤31例（32.3%），鈣化纖維瘤1例（1.0%），異位胰腺2例（2.1%）?；颊咂骄≡簳r(shí)間為4 d（3～7 d），所有患者均無遲發(fā)性出血或穿孔。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪期間所有病例創(chuàng)面愈合良好。結(jié)論EFTR術(shù)中應(yīng)用體外牙線牽引輔助能縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血的發(fā)生，體外牙線牽引輔助裝置在EFTR治療過程中是一個(gè)有效的裝置。

內(nèi)鏡全層切除術(shù)；牙科裝置；胃；黏膜下腫瘤

胃黏膜下腫瘤（submocusal tumors，SMT）是起源于胃黏膜下組織的占位性病變所引起的隆起，主要包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤和異位胰腺等[1]，這類病變多垂直浸潤生長，大部分伴肌層侵犯，因其具有惡變潛能，需切除治療。臨床應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)（endoscopic submucosal exection，ESE）都可有效切除此類病變[2]。2009年為國內(nèi)首次對起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的胃SMT行內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療（endoscopic full-thickness resection，EFTR）[3-4]。EFTR操作技術(shù)難度高，術(shù)中難以維持清晰的視野，本研究嘗試使用體外牙線牽引輔助EFTR治療胃SMT，降低手術(shù)難度，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心2016年1月-2016年9月對96例胃SMT采取體外牙線牽引輔助EFTR治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的胃內(nèi)隆起性病灶，由超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）和CT明確診斷為源于固有肌層的胃SMT，2016年1月-2016年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心共納入胃SMT患者96例，均行EFTR治療，隨訪至2016年12月。其中，男35例，女61例，年齡25～79歲，平均48.2歲。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受內(nèi)鏡下治療和隨訪。

1.2 治療器械

內(nèi)鏡及相關(guān)器械主要購自日本奧林巴斯公司，具體包括 Olympus GIT-H260 胃鏡，KD-610L IT（IT1）刀，KD-611L IT（IT 2）刀，KD-620LR Hook刀，NM-4L-1注射針，SD-230U-20圈套器，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-20U尼龍圈套結(jié)扎器、MAJ-254、MAJ-340尼龍繩，HX-610-090、HX-600-135止血夾，HX-110LR（1 650 mm）金屬夾釋放器。ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器購自德國愛爾博公司，CO2送氣系統(tǒng)。EFTR術(shù)中用黏膜下注射溶液按生理鹽水100 ml+靛胭脂5 ml+腎上腺素1ml比例配制，在EFTR治療過程中內(nèi)鏡頭端均附加透明帽。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前1周停用阿司匹林或者其他解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規(guī)行血常規(guī)以及凝血三項(xiàng)檢查，內(nèi)鏡治療術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)內(nèi)鏡檢查消化道準(zhǔn)備相同。所有患者均在氣管插管全身麻醉情況下進(jìn)行內(nèi)鏡治療手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 ①標(biāo)記及注射：應(yīng)用氬離子血漿凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）電凝標(biāo)記病灶邊緣；于標(biāo)記點(diǎn)外行黏膜下注射，黏膜下注射不宜多點(diǎn)注射，量不宜過多，病灶處黏膜稍隆起即可，建議每點(diǎn)注射以不超過1 ml為宜；②切開：Hook刀半月狀切開腫瘤周圍黏膜和黏膜下層（Endocut模式，effect 3，輸出功率60 W），部分顯露腫瘤；③安裝牽引裝置：退出胃鏡，經(jīng)胃鏡鉗道置入金屬夾，此時(shí)牙線固定金屬夾一側(cè)臂，進(jìn)鏡后在病灶的切緣處夾閉帶牙線的金屬夾，體外適度牽拉使得病灶口側(cè)緣向上翻起，充分顯露黏膜下層得到清晰色的術(shù)中視野；④全層切除：直視下應(yīng)用HOOK刀或IT刀瘤體包膜外將瘤體周圍固有肌層及漿膜層全部切除，完整切除瘤體，胃壁形成“主動(dòng)”穿孔；⑤縫合：應(yīng)用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合法完整縫合胃壁全層缺損，內(nèi)鏡下用金屬夾將尼龍繩固定在缺損邊緣的胃壁上，金屬夾距離間隔5 mm為適宜，收緊尼龍手柄使得尼龍繩收縮從而閉合胃壁全層缺損。EFTR術(shù)中應(yīng)用CO2作為灌注氣體，但不可避免患者術(shù)中形成氣腹，縫合術(shù)中或術(shù)后可應(yīng)用20G穿刺針于右下腹髂前上棘與臍連線中內(nèi)1/3處穿刺排氣。具體過程見附圖。

附圖 體外牙線牽引輔助EFTR治療胃SMTAttached fig. Endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment gastric submucosal tumors

1.3.3 標(biāo)本處理 切除腫瘤標(biāo)本需仔細(xì)觀察已環(huán)周切除的漿膜面，觀察有無胃壁血管斷端，指導(dǎo)術(shù)中創(chuàng)面止血。測量記錄腫瘤直徑大小，觀察組織切緣完整度。所有標(biāo)本均浸泡于中性甲醛溶液中送病理檢查，診斷胃間質(zhì)瘤的患者，進(jìn)一步加作免疫組化測定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和 Ki-67及核分裂像，以明確病理學(xué)診斷及評估腫瘤危險(xiǎn)程度。

1.3.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓管，給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征?；颊卟扇「甙肱P位休息。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天常規(guī)補(bǔ)液，抗生素應(yīng)用二代頭孢聯(lián)合奧硝唑、質(zhì)子泵抑制劑和適量止血藥，密切觀察腹壁體征變化，必要時(shí)復(fù)查腹盆部CT。術(shù)后第1天禁食，術(shù)后第2天無發(fā)熱、腹痛、嘔血、無腹膜炎癥狀，可拔除胃腸減壓管，進(jìn)少許冷流質(zhì)；術(shù)后第3天予正常流質(zhì)飲食。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患術(shù)后3和6個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及是否存在復(fù)發(fā)，必要時(shí)行EUS檢查。病理學(xué)診斷為間質(zhì)瘤的建議6個(gè)月時(shí)復(fù)查腹部及盆腔CT，除外腫瘤轉(zhuǎn)移種植可能。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后結(jié)果

經(jīng)胃鏡EUS和CT明確診斷例的96例腫瘤平均大小為1.2 cm（0.8～2.5）cm，腫瘤位置賁門下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃體33例（34.3%），胃竇2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；患者均成功完成EFTR治療，平均手術(shù)時(shí)間26.7 min（20～55 min），手術(shù)成功率100.0%，術(shù)中1例患者出血（1.0%），內(nèi)鏡下觀察為胃壁漿膜面血管出血，應(yīng)用熱活檢鉗燒灼內(nèi)鏡下止血成功?；颊咂骄≡簳r(shí)間為4 d（3～7 d），住院期間患者均無遲發(fā)性出血及穿孔愈合不良腹膜炎癥狀發(fā)生。

2.2 病理結(jié)果

所有標(biāo)本均送病理觀察，96例標(biāo)本均為全層切除，腫瘤黏膜面及漿膜面清晰可辨，所有病變組織切緣均未見腫瘤或異位胰腺組織殘留，腫瘤完全切除率100.0%。病理結(jié)果間質(zhì)瘤62例（64.6%），平滑肌瘤31例（32.3%），鈣化纖維瘤1例（1.0%），異位胰腺2例（2.1%）。胃間質(zhì)瘤62例患者使用免疫組化法測定 CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin 和Ki-67及核分裂像以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)及評估腫瘤危險(xiǎn)程度。

2.3 隨訪結(jié)果

所有96例患者均納入短期隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，中位隨訪時(shí)間4個(gè)月。隨訪期間，所有患者均無遲發(fā)性出血或穿孔愈合欠佳發(fā)作腹膜炎病。隨訪期間無1例患者腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及EUS廣泛開展，SMT的發(fā)現(xiàn)及診斷率逐步提高。胃鏡下發(fā)現(xiàn)的SMT，經(jīng)EUS和腹部CT檢查，可以明確大小、界限、來源層次以及與周圍組織關(guān)系。本研究中96例患者明確診斷后，選擇EFTR切除病灶。腫瘤平均大小為1.2 cm（0.8～2.5）cm，腫瘤位置賁門下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃體33例（34.3%），胃竇2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；患者均成功完成EFTR治療，平均手術(shù)時(shí)間26.7 min（20～55 min），手術(shù)成功率100.0%，術(shù)中1例患者出血（1.0%），內(nèi)鏡下觀察為胃壁漿膜面血管出血，應(yīng)用熱活檢鉗燒灼內(nèi)鏡下止血成功。

胃黏膜下隆起性病變以胃間質(zhì)瘤為主，本研究中術(shù)后病理結(jié)果間質(zhì)瘤62例（64.6%），與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[5]。而間質(zhì)瘤具有一定的惡性，評估腫瘤危險(xiǎn)程度分期為G1期的患者需定期隨訪，分期為G2期的患者建議腫瘤內(nèi)科就診，必要時(shí)口服格列衛(wèi)治療[6]。所有間質(zhì)瘤患者均應(yīng)定期復(fù)查腹部及盆腔CT，除外早期轉(zhuǎn)移及種植可能。

EFTR治療術(shù)中需要保持內(nèi)鏡下視野的清晰，而胃壁主動(dòng)穿孔容易造成視野受限，嚴(yán)重影響手術(shù)過程。2011年，我國臺(tái)灣學(xué)者首先報(bào)道了在胃腫瘤的ESD治療過程中使用牙線牽引輔助，從而獲得良好的內(nèi)鏡操作視野的報(bào)道[7]；本研究組在國內(nèi)首先報(bào)道了在胃黏膜病變的ESD治療過程中使用牙線牽引輔助，從而獲得良好的操作視野的臨床嘗試[8-10]。隨后牙線在ESD術(shù)中的應(yīng)用逐步開展。本例中96例患者均采用體外牙線牽引輔助EFTR治療胃SMT，取得了滿意的結(jié)果。在EFTR治療術(shù)中，穿孔的行成造成胃內(nèi)氣體逃逸進(jìn)入腹腔，胃內(nèi)空間縮小，即使持續(xù)注氣仍無法提供滿意的視野，因而無法分別組織結(jié)構(gòu)及胃壁層次。此時(shí)將需要切除的組織牽拉提起，能夠使得內(nèi)鏡下術(shù)野相對清晰可辨，術(shù)中滿足漿膜全層切除的要求。在EFTR全層切除時(shí)，牙線牽拉使得內(nèi)鏡下可分辨血管走向，發(fā)生漿膜面血管出血時(shí)，仍可進(jìn)行有效止血。

本組患者隨訪期較短，短期隨訪期間患者均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。但本組研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不夠長，對于胃黏膜下隆起性病變的內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期效果如何，有待進(jìn)一步病例積累和隨訪觀察。

綜上所述，在EFTR治療胃SMT的過程中，體外牙線牽引輔助使得內(nèi)鏡治療術(shù)中能夠取得良好的視野，降低了手術(shù)難度及術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。

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Clinical evaluation of endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment of gastric submucosal tumors*

Jing-Zheng Liu, Jian-wei Hu, Zhong Ren, Jun-yu Zhu, Zu-qiang Liu,Yun-shi Zhong, Mei-dong Xu, Ping-hong Zhou
(Endoscopy Center, Zhongshan Hospital aff i liated to Fudan University,Shanghai 200032, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment of gastric submucosal tumors.MethodsThose patients with gastric submucosal tumors from January 2016 to September 2016 were enrolled in the study. All patients were treated with endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction. The en bloc resection rate, procedure time were analyzed.Complications such as bleeding and perforation were observed in the procedures. All patients were followed up 3-6 months for evaluation of efficacy and safety.Results96 patients were recruited into the study. The average surgery time of 26.7 min (20 ～ 55 min), the success rate and the en bloc resection rate was 100.0%. The average tumors sizes was 1.2 cm (0.8 ～ 2.5 cm). The intraoperative bleeding occurred in 1 patient, the incidence rate of bleeding was 1.0%(1/96). The tumors were located cardia in 13 patients (13.5%), gastric fundus in 46 patients (47.9%), in gastric body in 33 patients (34.3%), in antrum in 2 patients (2.1%), in gastric angle in 2 patients (2.1%). Pathological results of interstitial tumor in 62 patients (64.6%), leiomyoma in 31 patients (32.3%), calcifying fibroma in 1 patients (1.0%),ectopic pancreas in 2 patients (2.1%). The median hospital stay was 4 days (3 ～ 7 d). No complications such as fever,abdominal pain were found during during the follow-up of 3 ～ 6 months.ConclusionEndoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment gastric submucosal tumors is effective and safe.

endoscopic full-thickness resection; dental devices; gastric; submucosal tumors

R735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.018

1007-1989（2017）09-0094-05

2017-01-12

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院創(chuàng)新基金（No：2014zscx）

周平紅，E-mail：Zhou.pinghong@zs-hospital.sh.cn

（曾文軍 編輯）