唐靜，沈文擁，吳濤，楊丹，盧丹萍，魏沙，薛炎，楊美華，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 消化科，重慶 408099）

經(jīng)胃入路自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)診斷不明原因腹痛1例

唐靜，沈文擁，吳濤，楊丹，盧丹萍，魏沙，薛炎，楊美華，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 消化科，重慶 408099）

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；經(jīng)胃；腹膜活檢；腹痛

圖1 手術(shù)步驟Fig.1 Operating procedure

圖2 組織病理下所見 （×100）Fig.2 Images of pathologic examination （×100）

2 討論

臨床中腹痛為常見疾病，但病因復(fù)雜，腔鏡下同時(shí)表現(xiàn)更利于觀察腹腔臟器整體情況及臟器之間的相互關(guān)系以及臟器表面的病灶，更利于發(fā)現(xiàn)腹膜、腸壁及網(wǎng)膜上的病變[2]。盡管其創(chuàng)傷小，但術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)仍較高，包括氣腹建立過程中可能存在注入氣體過多，如腹內(nèi)壓驟升可能影響呼吸及循環(huán)，其次如腹腔粘連明顯的情況下，Trocar在進(jìn)入腹腔進(jìn)行銳性分離時(shí)，可能損害腸管、血管導(dǎo)致腹膜炎、腹腔出血等嚴(yán)重后果，同時(shí)腹腔鏡探查術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如切口疝、切口感染、腸穿孔和腹腔內(nèi)粘連等[3-4]。

NOTES具有無皮膚切口、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少和麻醉要求低等優(yōu)勢。2004年美國的KALLOO等[5]首次正式報(bào)道經(jīng)胃NOTES腹腔探查及肝活檢的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，我國李聞等[6]首先正式報(bào)道了NOTES經(jīng)胃、結(jié)腸聯(lián)合途徑腹腔內(nèi)鏡探查術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。本科室目前利用經(jīng)胃入路的NOTES行腹腔探查術(shù)在臨床中診斷12例不明原因腹水，診斷率達(dá)100%，均獲得明確的內(nèi)鏡及病理學(xué)診斷[7]。

該病例患者不明原因腹痛，本科室通過經(jīng)胃入路NOTES腹腔探查，內(nèi)鏡下腹腔粘連明顯，予以熱活檢鉗電凝松解粘連帶，并予以活檢鉗鉗取臟層腹膜組織，依據(jù)病理學(xué)明確診斷，為診斷提供了客觀依據(jù)，避免了患者腹部的醫(yī)源性創(chuàng)傷，提高了疾病的診斷率，減少住院時(shí)間及治療費(fèi)用、從身心兩方面減輕患者痛苦，從而對(duì)下一步的治療方案提供了支持和可能[8]。

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D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.022

1007-1989（2017）09-0110-03

1 臨床資料

2016-11-08

劉愛民，E-mail：512667798@qq.com；Tel：13908251060

（彭薇 編輯）

在臨床中，以慢性腹痛為就診癥狀者較多見，但病因復(fù)雜，部分患者病因診斷不明確，給患者帶來痛苦，同時(shí)也為臨床診治帶來困惑。部分腹痛僅靠實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及內(nèi)鏡等檢查均無法明確診斷。以往傳統(tǒng)手術(shù)下[1]腹腔探查術(shù)因其創(chuàng)傷大、痛苦多、并發(fā)癥較多、費(fèi)用高和恢復(fù)慢等逐漸被腹腔鏡所取代，腹腔探查已作為診斷不明原因慢性腹痛的重要手段。如何減輕患者痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)已成為臨床研究熱點(diǎn)。經(jīng)胃入路經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）具有無皮膚切口、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢，本文回顧1例經(jīng)NOTES診斷不明原因腹痛?，F(xiàn)報(bào)道如下：

患者 女，42歲。因腹痛、腹脹13 d于2016年7月21日入院，患者發(fā)病期間曾于外院抗炎治療5 d，癥狀較前稍緩解，病程中有納差、體重下降。既往病史無特殊。入院查體：皮膚無蒼白及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，下腹部及臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未捫及異常包塊，莫非氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。入院后腹部彩超提示腹腔少量積液，肝脾雙腎及膀胱未見異常。胸片示：雙肺紋理增多，雙側(cè)胸腔少量積液？全腹增強(qiáng)CT：①腹、盆腔少量積液及腹膜增厚粘連，考慮：腹膜炎；②所見雙腎、膀胱未見明顯異常；③腹膜后及腸系膜區(qū)域多發(fā)淋巴結(jié)顯影并部分腫大；④雙側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.42×109/L、血紅蛋白103.0 g/L、紅細(xì)胞3.58×1012/L；肝功能：總蛋白74.4 g/L、白蛋白37.2 g/L；結(jié)核抗體篩查陰性（-）；電解質(zhì)、大小便常規(guī)、凝血功能、血沉無異常，PPD弱陽性，結(jié)腸鏡檢查未見異常。后穹窿穿刺示：嗜水氣單胞菌?；颊呷朐汉笥枰灶^孢唑肟及替硝唑抗感染治療效果差，結(jié)合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查腹痛原因不明確，科內(nèi)組織討論并征求患者及家屬同意后行胃入路NOTES腹腔探查及腹膜活檢術(shù)?；颊呷∑脚P位，瑞芬太尼及丙泊酚全身靜脈麻醉滿意后，胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)充分沖洗胃腔，選擇胃體中段大彎側(cè)處為手術(shù)部位；以鉤刀直接切開黏膜層，用內(nèi)鏡切開刀縱行切開黏膜，內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下層（圖1A），用O型海博刀逐層切開肌層及漿膜層，形成人工主動(dòng)穿孔，切口直徑約1.5 cm，確認(rèn)無出血后，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔（圖1B）；術(shù)中內(nèi)鏡下可見腹膜及網(wǎng)膜廣泛粘連，壁層腹膜和臟層腹膜之間大量白色絲狀粘連帶（圖1C），予以熱活檢鉗松解粘連帶（圖1D）后見臟層腹膜散在粟粒樣結(jié)節(jié)，并予以一次性活檢鉗鉗取送病理（圖1E）；觀察腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血，術(shù)畢，退內(nèi)鏡至胃內(nèi)，使用鈦夾或單鉗道尼龍荷包法封閉胃內(nèi)切口（圖1F）；封閉完畢后抽吸胃內(nèi)積氣積液，術(shù)畢退鏡。臟層腹膜組織病理示纖維脂肪組織變性及慢性炎癥；壁層腹膜組織病理示肉芽腫性炎伴壞死，見圖2。結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)及腹膜活檢術(shù)，診斷結(jié)核性腹膜炎。予以抗結(jié)核治療，現(xiàn)隨訪中。