高志強(qiáng)，張學(xué)松，宋毓飛，李波，董顯文

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315040）

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診治分析（附17例報(bào)告）

高志強(qiáng)，張學(xué)松，宋毓飛，李波，董顯文

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315040）

目的探討結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）內(nèi)鏡下的形態(tài)特征、腺管開口形態(tài)（pit pattern）分型與病理學(xué)類型的關(guān)系，為治療方式的選擇提供依據(jù)，并探討內(nèi)鏡下治療的價(jià)值。方法回顧性分析該院2015年1月-2016年12月常規(guī)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的17例LST病例，首先行染色放大內(nèi)鏡檢查，并進(jìn)行pit pattern分型，對所有LST均采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或外科手術(shù)治療，術(shù)后病理回顧分析。結(jié)果17例病例中15例行ESD，2例行外科手術(shù)，均治療成功，無穿孔、出血等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月～2年內(nèi)鏡復(fù)查無復(fù)發(fā)。結(jié)論術(shù)前的pit pattern分型能為治療方式提供依據(jù)；ESD治療結(jié)直腸LST療效好，復(fù)發(fā)率低，安全性較好。

側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；腺管開口形態(tài)

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）[1-2]是指起源于大腸黏膜的一類平坦型病變，直徑在10 mm以上，此類病變極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散。LST在病變形態(tài)及發(fā)生、發(fā)展上不同于一般腺瘤，與大腸癌關(guān)系密切，但與一般結(jié)直腸腺瘤相比，它具有更高的惡變潛能[3]。LST常用的治療方法有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）、 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）及外科手術(shù)治療等[4]?，F(xiàn)對我院2015年1月-2016年12月常規(guī)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并治療的17例LST進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月-2016年12月常規(guī)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并治療的17例LST病例。其中，男13例，女4例，年齡46～77歲，平均（63.35±9.37）歲。17例患者中多以腹痛、腹瀉和便血等不適來我院就診行腸鏡檢查而發(fā)現(xiàn)，有4例因結(jié)腸腫瘤術(shù)后定期復(fù)查腸鏡而發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器和設(shè)備

內(nèi)鏡主機(jī)系統(tǒng)為：Olympus Evis Lucera CV-260SL/Olympus Evis Lucera Elite CV-290； 內(nèi) 鏡為 ：Olympus PCF-Q260AZI、Olympus CF-HQ290I、Olympus CF-H260AI；ESD治療器件包括：IT刀（KD-610L）、Hook 刀（KD-620LR）、Dual刀（KD-650U）、電凝止血鉗（FD-410LR）、Olympus附?jīng)_水裝置、NM-4L-注射針、Olympus CO2氣泵、ESD治療過程中內(nèi)鏡頭端附加透明帽、ERBE VIO-200S高頻電切裝置、氬離子凝固器（argon plasma coagulation，APC）和南京微創(chuàng)（Micro-tech Nanjing）Accu-Clip金剛夾等。

1.3 內(nèi)鏡檢查和治療

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌；予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑（舒泰清）2盒+3 000 ml水+二甲基硅油行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前予丁溴東莨菪堿解痙后進(jìn)行內(nèi)鏡操作，所有病例均為單人腸鏡操作。

1.3.2 內(nèi)鏡分型 LST病變內(nèi)鏡下大體分型按工藤進(jìn)英教授[5]提出的分型法分為2型，即LST顆粒型（LST granular，LST-G）和LST非顆粒型（LST non-granular，LST-NG）。每一型又可分為兩個(gè)亞型：LST-G型分為顆粒均一型（LST-G homogeneous，LST-GH）及結(jié)節(jié)混合型（LST-G nodularmixed，LSTGM）；LST-NG型則包括平坦型（LST-NG flat，LSTNG-F）及假凹陷型（LST-NG pseudo-depressed，LSTNG-PD）。

1.3.3 pit pattern分型 內(nèi)鏡下對病灶予靛胭脂或結(jié)晶紫染色后，于放大腸鏡下觀察腺管開口形態(tài)（pit pattern），根據(jù)工藤進(jìn)英提出的分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ型為類圓形的pit pattern，多為正常腺管；Ⅱ型呈現(xiàn)星芒狀較大的pit pattern，多為增生性病變；ⅢL型由管狀的pit組合而成，一般提示管狀腺瘤；Ⅲs型：由比正常腺管開口小的pit組合而成，病理為早期癌或腺瘤；Ⅳ型：樹枝狀或腦回狀pit pattern，多見于絨毛狀腺瘤；Ⅴi型為pit pattern不規(guī)則，多提示早期癌（浸潤深度不超過黏膜下1 000μm）；ⅤN型為腺管開口消失或無結(jié)構(gòu)，絕大多數(shù)為黏膜下深浸潤癌或進(jìn)展期癌。

1.3.4 結(jié)直腸ESD操作 內(nèi)鏡前端置透明帽，觀察病變邊界，用APC標(biāo)記，確定病變切除范圍，用1∶10 000腎上腺素美蘭注射液進(jìn)行黏膜下注射，可見病灶抬舉，利用Dual刀沿病變外側(cè)0.5 cm作環(huán)形黏膜切開，再予Dual刀、IT刀或Hook刀等進(jìn)行黏膜下剝離，直至剝離整個(gè)病變。剝離過程中予電凝或電凝止血鉗止血。術(shù)后創(chuàng)面用氬氣刀、電凝止血鉗或鈦夾處理。病變標(biāo)本用大頭針展開固定置于福爾馬林液中送檢。對送檢標(biāo)本采用連續(xù)切片的全瘤組織病理學(xué)分析，病理醫(yī)師在觀察切片時(shí)應(yīng)觀察腫瘤基底和周圍切緣是否有腫瘤累及、是否有淋巴管和血管浸潤等，根據(jù)病理結(jié)果判斷是否需追加外科手術(shù)。

1.4 術(shù)后的處理和方法

術(shù)后常規(guī)禁食24～72 h，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、止血、補(bǔ)液及對癥支持治療，觀察腹痛、血便等情況；一般術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后3、6、12和24個(gè)月復(fù)查腸鏡。

2 結(jié)果

17例患者共發(fā)現(xiàn)18處病灶（其中1例患者有2處病灶），病變直徑12～60 mm，平均直徑（23.22±14.08）mm；病變部位分布：直腸7處、乙狀結(jié)腸2處、橫結(jié)腸4處、升結(jié)腸3處、盲腸2處，全結(jié)腸均可分布，以直腸為最多。LST病變內(nèi)鏡下大體分型：LST-G共7處（其中LST-G-H 3處，LSTG-M 4處）；LST-NG共11處（其中LST-NG-F 6處，LST-NG-PD 5處）。pit pattern分型：Ⅱ型2處；ⅢL型10處；ⅢL+Ⅳ型4處；Ⅳ型1處；ⅤN型1處。17例病例中1例因直腸病變部分與肛管相連行外科手術(shù)，另1例因pit pattern為ⅤN型，提示深浸潤，無內(nèi)鏡下治療指征，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。其余15例（16處病灶）均行ESD術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后2例患者出現(xiàn)發(fā)熱不適，但僅持續(xù)1天。余均無發(fā)熱、出血和穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后病理：增生性息肉2處；管狀腺瘤10處；絨毛狀管狀腺瘤5處；中分化腺癌1處。15例ESD治療患者均未追加手術(shù)。術(shù)后定期腸鏡復(fù)查，未見復(fù)發(fā)或殘留。術(shù)后3個(gè)月～2年內(nèi)鏡復(fù)查無復(fù)發(fā)。病變的術(shù)前內(nèi)鏡檢查、ESD治療及術(shù)后病理情況見圖1和2。

圖1 直腸LST的術(shù)前內(nèi)鏡檢查Fig.1 Preoperative endoscopic examination of rectal LST

3 討論

LST的定義最先由日本學(xué)者工藤進(jìn)英[5]提出，因其為起源于大腸黏膜的一類平坦型病變，主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，故稱為LST。由于其形態(tài)學(xué)特征是側(cè)向生長，與通常所見的大腸隆起型腫瘤完全不同，臨床常規(guī)內(nèi)鏡檢查容易漏診。與一般的息肉狀腺瘤相比，LST有更高的惡變可能[3]，因而發(fā)現(xiàn)LST并對其早期治療有助于預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。本研究中17例LST病例中，有4例是因結(jié)腸癌術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查中發(fā)現(xiàn)。

關(guān)于LST的治療[4]，一般認(rèn)為＜2.0 cm病變可用EMR治療，但易導(dǎo)致腫瘤切除不完全；＞2.0 cm需要采用EPMR，但其破壞病灶整體性，影響術(shù)后的病理診斷評判，而且殘留復(fù)發(fā)率較一次性切除高。ESD雖然操作較為復(fù)雜，具有較高的技術(shù)要求，且有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但其對于較大的病灶也可一次性完整剝離，而且通過整塊切除可獲得完整的病理學(xué)資料[6]。有研究表明ESD的完整性切除率和治愈性切除率均明顯高于EMR[7]。ESD治療后的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于EPMR[8-9]。但對于病變浸潤較深（黏膜下浸潤深度≥1 000μm）者可考慮外科手術(shù)治療。

ESD術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤深度、范圍及有無淋巴結(jié)侵犯是選擇合理的治療方式的關(guān)鍵，尤其是浸潤深度的判斷。對深度的判斷則主要依靠病變大體形態(tài)、放大染色內(nèi)鏡觀察病變pit pattern分型和NBI分型等[4]。日本工藤進(jìn)英教授所提出的pit pattern分型與病理診斷的高度相關(guān)已得到公認(rèn)[10]。內(nèi)鏡超聲術(shù)也可以判斷腫瘤是否突破黏膜肌層而浸潤黏膜下層或固有肌層，但其特異性只有14.3%[11]。

本報(bào)道對17例病例共18處病灶術(shù)前放大染色內(nèi)鏡觀察pit pattern分型以ⅢL型與Ⅳ型為主，前者以管狀腺瘤及絨毛管狀腺瘤為主，后者病理以絨毛管狀腺瘤及絨毛狀腺瘤為主，2例pit pattern分型為Ⅱ型者，術(shù)后病理證實(shí)為增生性病變。而1例pit pattern分型為ⅤN者，未行ESD直接外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為中分化腺癌，且浸潤至黏膜下層。提示pit pattern分型和病理有高度相關(guān)性。

ESD手術(shù)的主要并發(fā)癥為出血和穿孔。術(shù)中一旦發(fā)生較大量出血，應(yīng)對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗（此時(shí)附送水裝置是方便有效的），明確出血點(diǎn)后應(yīng)用電凝止血鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，必要時(shí)也可以采用止血夾夾閉出血點(diǎn)。在整個(gè)ESD過程中要時(shí)刻注意采取預(yù)防性止血措施，對顯露的血管隨時(shí)應(yīng)用切開刀或電凝止血鉗進(jìn)行電凝處理，預(yù)防大出血的發(fā)生。術(shù)后遲發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)，其發(fā)生率為3.0%～4.0%[12]，術(shù)中創(chuàng)面處理可以減少出血發(fā)生[4]，持續(xù)性出血時(shí)建議再次進(jìn)鏡觀察及內(nèi)鏡下止血。文獻(xiàn)報(bào)道ESD治療LST的穿孔發(fā)生率約達(dá)1.4%～10.4%[13-14]。術(shù)中穿孔多是由于操作視野不清，或切開刀的長度及角度控制不好所致，主要表現(xiàn)為出現(xiàn)氣腹，并見腸壁外脂肪等。一旦發(fā)生穿孔應(yīng)盡可能用金屬夾將穿孔完整封閉，并加強(qiáng)術(shù)后保守治療一般均能成功。相對于普通空氣泵，CO2氣泵可減輕患者治療后的腹脹癥狀，尤其是發(fā)生穿孔時(shí)，使用CO2氣泵更為安全。本研究中15例患者行ESD治療，除2例發(fā)生術(shù)后發(fā)熱外，均未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示ESD治療LST是安全的。而術(shù)后的病理及腸鏡隨訪也表明ESD是治療LST的有效方式。

pit pattern分型與病理診斷的高度相關(guān)性，能為進(jìn)一步的治療方式的選擇提供依據(jù)。與EMR相比，ESD存在著一些不足[15]，如操作難度大、耗時(shí)長和相對較高的穿孔率，但是常規(guī)EMR局部復(fù)發(fā)率為0.8%～7.2%，特別是病變較大（＞1.0 cm）時(shí)行EMR或EPMR時(shí)復(fù)發(fā)率更高，有研究報(bào)道EPMR復(fù)發(fā)率高達(dá)20.0%，而ESD的局部切除復(fù)發(fā)率僅為0.0%～2.0%[16]。因而國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為ESD是治療直徑大于2.0 cm的LST的最佳方法[17]。ESD治療與腹腔鏡輔助外科手術(shù)療效相當(dāng)，而并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小[18]。

綜上所述，ESD治療結(jié)直腸LST是安全有效的。

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Diagnosis and treatment of 17 laterally spreading tumors

Zhi-qiang Gao, Xue-song Zhang, Yu-fei Song, Bo Li, Xian-wen Dong
(Department of Digestive Diseases, Lihuili Hospital of Ningbo Medical Treatment Center,Ningbo, Zhejiang 315040, China)

ObjectiveTo investigate the relationship between the morphological features, pit pattern classification and pathological types of colorectal laterally spreading tumor (LST). To provide a basis for the selection of treatment modalities, and to explore the value of endoscopic treatment.MethodsRetrospective analysis of 17 cases of LST from January 2015 to December 2016 detected by conventional endoscopy. 17 cases of LST first underwent dyeing magnifying endoscopy and pit pattern typing. Endoscopic submucosal dissection (ESD)or surgical treatment was performed in all patients with LST. Postoperative pathologic findings were analyzed retrospectively.ResultsOf the 17 cases, ESD was performed in 15 patients, and other 2 patients underwent surgical treatment. All of the 17 cases were treated successfully without complications such as bleeding or perforation. No recurrence was found under endoscopy in the 3-month to 2-year postoperative review.ConclusionThe preoperative pit pattern classi fication can provide the basis for treatment. ESD has good curative effect, low recurrence rate and good safety in the treatment of colorectal LST.

laterally spreading tumor (LST); endoscopic submucosal dissection (ESD); pit pattern

R735.35；R735.37

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.020

1007-1989（2017）09-0103-05

2017-02-09

（曾文軍 編輯）