孟善進

（灌云縣人民醫(yī)院，灌云 222200）

低劑量CT在篩查及鑒別疑似肺癌患者中的應(yīng)用

孟善進

（灌云縣人民醫(yī)院，灌云 222200）

目的：探討低劑量CT在篩查及鑒別疑似肺癌患者中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2015年1月～2016年10月我院接診的18例疑似肺癌患者影像學(xué)資料，均在我院行胸部數(shù)字化X線及低劑量CT（LDCT）篩查，分析肺癌影像特征，并以病理結(jié)果為準，評價LDCT與X線診斷肺癌的效能，根據(jù)病變密度分為非實性結(jié)節(jié)與部分實性結(jié)節(jié)，根據(jù)病理結(jié)果將部分實性結(jié)節(jié)分為浸潤前+微浸潤性病變組，另一組為浸潤性病變組，分析LDCT的鑒別要點及鑒別準確性。結(jié)果：本組18例疑似肺癌患者中共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)與腫塊（＞3cm）20個，平均大?。?.10±0.01）cm，其中非實性、部分實性、實性分別占15.00%、65.00%、20.00%；18例中，15例證實為肺癌，其中12例發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)13個，中央型3個、周圍型10個，平均大?。?.61±0.02）cm；LDCT對肺癌的陽性檢出率73.33%明顯高于胸部X線33.33%；浸潤前病變+微浸潤性病變組病變大小、實性成分百分比及毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征發(fā)生率明顯低于浸潤性病變組；多因素Logistics回歸分析顯示病灶直徑、實性成分比例為鑒別浸潤前及微浸潤性病變與浸潤性病變的獨立危險因素，兩者聯(lián)合診斷時ROC曲線下面積為0.861，95%可信區(qū)間：0.761，0.956。結(jié)論：低劑量CT在篩查及鑒別疑似肺癌患者中具有較高應(yīng)用價值，病灶較小結(jié)合實性部分少是將浸潤前及微浸潤性病變從浸潤性病變中鑒別出的診斷點。

低劑量CT；篩查；鑒別；肺癌；應(yīng)用

肺癌為世界范圍內(nèi)發(fā)病率及致死率較高的惡性腫瘤，占我國全部惡性腫瘤死亡22.7%，其5年總體生存率僅16%左右，因臨床癥狀不顯著，因此診斷相對困難，大部分在發(fā)現(xiàn)時已達中晚期，失去了手術(shù)完全切除最佳時機，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療是改善患者病情、提高肺癌預(yù)后水平的關(guān)鍵舉措［1-2］。目前胸部X線檢查、低劑量胸部螺旋CT檢查（LDCT）是臨床篩查肺癌的常用方法，X線價廉、輻射劑量低，但在早期肺癌胸片中主要表現(xiàn)為密度不均勻小結(jié)節(jié)，且胸片重疊影像可漏診較大惡性結(jié)節(jié)，因而胸部X線早期診斷肺癌敏感性較低，而LDCT可有效避免X線檢查時組織遮掩性干擾，同時有效辨別＜1cm的病變及胸部X線難以發(fā)現(xiàn)的重疊解剖部位病變，提高篩查靈敏度與特異度［3-4］。本文回顧性分析我院2015年1月至2016年10月收治接診的18例疑似肺癌患者臨床資料，探討LDCT在肺癌診斷及鑒別診斷中應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月～2016年10月共18例我院接診的18例疑似肺癌患者影像學(xué)資料，均符合《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》［5］中肺癌高危人群診斷標準：（1）年齡在40歲以上，至少合并以下一項危險因素：①吸煙≥20包/年，或者曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年，②被動吸煙；③有職業(yè)暴露史，包括石棉、鈹、鈾、氡等，④存在惡性腫瘤病史或肺癌家族史，⑤存在慢阻肺或彌漫性肺纖維化史；（2）表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰中有血絲、咳嗽伴胸痛癥狀，可接受篩查陽性結(jié)果所需要的活檢、穿刺及手術(shù)等診療方法；（3）知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）已確診為肺癌或有肺部手術(shù)史；（2）其他部位腫瘤已發(fā)現(xiàn)有肺部轉(zhuǎn)移者。本組18例患者中，男10例，女8例；年齡40～75歲，平均（57.13±1.06）歲；病程2～10個月，平均（5.19±1.24）個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 均行胸部數(shù)字化X線攝影（DR）及低劑量CT（LDCT）篩查，DR檢查：應(yīng)用日本島津800MA X光機，佳能數(shù)字化探測器，常規(guī)進行正側(cè)位拍片，掃描參數(shù)：管電壓81kv，管電流400mA，焦距180cm，正位10～20mAs，80～85kV；側(cè)位30～40mAs，90～95kV，掃描時間為0.25ms。LDCT檢查：應(yīng)用Siemens Somatom Spirit 64排128層螺旋CT進行低劑量肺癌掃描，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流40mA，準直器寬128mm×0.6mm，常規(guī)重建層厚5mm，薄層重建層厚1mm，層間距1mm，肺及標準重建算法，掃描10s，肺窗圖像窗寬1500，窗位-500，縱膈圖像窗寬40，窗位40，對疑似或肯定的小結(jié)節(jié)選擇1mm間隔重建。圖像傳送至圖像檔及傳輸系統(tǒng)，利用影像工作站，由1名從事影像診斷工作多年且在肺部結(jié)節(jié)診斷有一定經(jīng)驗的高年資醫(yī)師應(yīng)用雙盲法閱片，以取得的一致意見為準［6］。

1.2.2 診斷標準 結(jié)節(jié)診斷標準：實性結(jié)節(jié)：實性或部分實性無鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑在5mm以上或非實性無鈣化結(jié)節(jié)，直徑在8mm以上；部分實性結(jié)節(jié)：實性或部分實性無鈣化結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑＜5mm或非實性結(jié)節(jié)，直徑≤8mm。肺癌診斷標準：影像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影或球形影、片狀浸潤影、邊緣分葉征、毛刺征、鋸齒征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡及邊緣多個切跡，切跡間輪廓外凸等考慮為肺癌。浸潤程度診斷標準：浸潤前病變包括不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位腺癌（AIS），浸潤性病變包括浸潤性腺癌（亞型包括以貼壁為主型，腺泡為主型，乳狀頭為主型，微乳頭為主型及伴粘液產(chǎn)生的實體為主型）和浸潤性腺癌的變異型（浸潤性粘液型腺癌、膠樣型、胎兒型、腸型），將浸潤前病變與微浸潤性病變歸為一組，浸潤性病變?yōu)橐唤M。

1.3 觀察指標 （1）記錄LDCT檢查結(jié)果，分析DR及LDCT的影像特點，DR檢查主要記錄結(jié)節(jié)性病灶數(shù)量、病灶部位、大小和邊界情況，LDCT掃描主要記錄：病灶大小、密度類型、CT值、實性成分比例、邊緣有無分葉、邊緣有無毛刺及病灶內(nèi)有無空泡征與胸膜牽拉征等，病灶大小以病變最大徑為準，部分實性結(jié)節(jié)實性部分比例=實性成分最大徑/結(jié)節(jié)最大徑×100%；（2）以病理結(jié)果為準，評價DR與LDCT診斷肺癌的陽性檢出率及對周圍型、中央型的檢出率；（3）根據(jù)病變密度類型將病變分為非實性結(jié)節(jié)與部分實性結(jié)節(jié)，根據(jù)病理結(jié)果將部分實性結(jié)節(jié)分為浸潤前與微浸潤性病變組，另一組為浸潤性病變組，對比浸潤前+微浸潤性病變組與浸潤性病變組的影像特征，采用Logistic回歸分析法及ROC曲線分析LDCT的鑒別要點及鑒別準確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以（± s）表示，行t檢驗，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，應(yīng)用ROC曲線分析評估多因素Logistic回歸模型將浸潤前及微浸潤性病變區(qū)別于浸潤性病變的效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可疑肺癌LDCT檢查結(jié)果 本組18例疑似肺癌患者在LDCT檢查中，共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)與腫塊（＞3cm）共20個，平均大小為（2.10±0.01）cm，其中非實性、部分實性、實性分別有3個、13個、4個，分別占15.00%、65.00%、20.00%；18例可疑肺癌患者中，15例經(jīng)病理證實為肺癌，其余尚在隨訪復(fù)查中，15例確診的肺癌患者中12例發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)13個，中央型3個、周圍型10個，平均大?。?.61±0.02）cm。

2.2 可疑肺癌的影像學(xué)特征分析 本研究中18例患者15例確診為肺癌，其中早期3例，中期7例，晚期5例，早期表現(xiàn)為：骨性胸廓對稱，左肺見斑片狀稍高密度影，左肺上葉見不規(guī)則團塊影實性密度影，分葉狀（圖1），中期表現(xiàn)為：右肺門影增大，雙肺下葉見多發(fā)網(wǎng)絡(luò)狀高密度影，縱膈見多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖2），晚期表現(xiàn)為：毛刺征、胸膜牽拉征，右肺上葉前段及中葉見致密影，右肺門淋巴結(jié)腫大（圖3）。本組中20個結(jié)節(jié)中實性結(jié)節(jié)4個，有分葉、毛刺、胸膜牽拉等，少部分結(jié)節(jié)內(nèi)有空泡及通氣支氣管，1個病變形態(tài)不規(guī)則，非結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，病變內(nèi)可見通氣支氣管，周圍有條索、胸膜軸索及胸膜牽拉等表現(xiàn)（圖4），部分實性結(jié)節(jié)典型圖像，含磨玻璃樣影，結(jié)節(jié)內(nèi)密度不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)有空泡或通氣支氣管及胸膜牽拉表現(xiàn)（圖5-6）。

圖1 為肺癌早期患者胸部LDCT影像；圖2為肺癌中期患者胸部LDCT影像，中央型肺癌腫瘤沿支氣管壁生長，管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄，腫塊與不張肺相連；圖3為肺癌晚期患者胸部LDCT影像；圖4：肺實性結(jié)節(jié)，有分葉、毛刺、胸膜牽拉征象；圖5：部分實性結(jié)節(jié)典型圖像，含磨玻璃樣影，結(jié)節(jié)內(nèi)密度不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)有空泡或通氣支氣管及胸膜牽拉表現(xiàn)；圖6為磨玻璃樣影。

2.3 DR及LDCT對肺癌的檢出率比較 LDCT對肺癌的陽性檢出率明顯高于DR（P＜0.05）；DR及LDCT對周圍型、中央型結(jié)節(jié)的檢出率比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 DR及LDCT對肺癌的檢出率比較

2.4 浸潤前+微浸潤性病變組與浸潤性病變組的影像特征 本組中共17個部分實性結(jié)節(jié)（部分實性+實性結(jié)節(jié)），病理結(jié)果顯示浸潤前病變4例或微浸潤病變5例，浸潤性病變8例，浸潤前病變+微浸潤性病變組病變大小、實性成分百分比及毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征發(fā)生率明顯低于浸潤性病變組（P＜0.05），兩組空泡征發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 浸潤前+微浸潤性病變組與浸潤性病變組的影像特征

2.5 浸潤前及微浸潤性病變與浸潤性病變的獨立危險因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示病灶直徑、實性成分比例為鑒別浸潤前及微浸潤性病變與浸潤性病變的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。其中病變大小及實性成分比例在ROC曲線下面積分別為0.692和0.774，兩者聯(lián)合是ROC曲線下面積為0.861，可信區(qū)間95%可信區(qū)間：0.761，0.956。

表3 浸潤前及微浸潤性病變與浸潤性病變的獨立危險因素分析

3 討論

肺癌是原發(fā)性支氣管癌的簡稱，也是呼吸系統(tǒng)中常見惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均是癌癥之首，患者在早期缺乏典型癥狀，很難察覺，當出現(xiàn)痰中帶血等臨床癥狀時，肺癌已經(jīng)發(fā)展到中晚期，癌細胞已錯過最佳手術(shù)切除時機，因此提高肺癌早期診出率是提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵舉措，而早期正確診斷與病變顯示技術(shù)及對早期肺癌影像學(xué)特點的認識水平有關(guān)［7］。胸片及CT檢查是早期篩查肺癌的重要方法，但胸片靈敏度及特異度均較低，隨螺旋CT在臨床廣泛應(yīng)用，研究者采用低劑量螺旋CT對無癥狀高危人群進行肺癌篩查，提高了對小結(jié)節(jié)的檢出率，研究顯示在中老年人群中采用LDCT篩查肺癌的檢出率要高于其他研究采用胸片X線對健康體檢中老老年人群的篩查結(jié)果，提示LDCT篩查人群中的肺癌具有較高價值，此外與胸部X線片、CT、痰涂片細胞學(xué)檢查、血清腫瘤標志物等其他篩查技術(shù)相比，LDCT具有操作方便、費用合理、無明顯創(chuàng)傷及副作用等優(yōu)點［8-9］。LDCT的原理基于肺部組織與其他器官結(jié)構(gòu)不同的組織學(xué)特征，利用肺部含氣量多、密度低等特點，僅需較低劑量射線就能形成較滿意圖像，其薄層掃描及重建技術(shù)可清晰顯示橫斷面影像并進行三維重建觀察，可見磨玻璃密度影、毛刺征、分葉征、空泡征、支氣管充氣征等，對肺癌早期診斷具有重要意義，同時也有研究報道低劑量CT完全能滿足臨床對于肺癌術(shù)后短期復(fù)查的需求，并明顯降低輻射劑量［10-12］。

褚志剛等［13］分析了低劑量多層螺旋CT肺癌檢出的影像學(xué)特點，結(jié)果顯示13099例肺癌篩查患者中，73例可疑肺癌共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)及腫塊74個，平均2.1cm，其中非實性、實性、混合性分別占21.6%、28.4%、25.7%，其他為混合或?qū)嵭阅[塊，61例在病理結(jié)果證實為肺癌，肺癌發(fā)生率83.6%，50個癌結(jié)節(jié)中中央型11個，周圍型39個，本組結(jié)果顯示18例疑似肺癌患者中共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)與腫塊（＞3cm）20個，平均大小為（2.10±0.01）cm，其中非實性、部分實性、實性分別占15.00%、65.00%、20.00%；18例中，15例證實為肺癌，肺癌發(fā)生率83.33%，其中12例發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)13個，中央型3個、周圍型10個，這與上述研究結(jié)果相近，因而LDCT篩查檢出肺癌結(jié)節(jié)明顯較腫塊多見，癌結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)可為臨床診斷提供依據(jù)。LDCT檢出的肺癌具有體積小、影像表現(xiàn)多樣特點，其中實性病變表現(xiàn)最為復(fù)雜，在LDCT影像特征方面，王建衛(wèi)等［14］的研究結(jié)果顯示31例肺癌患者中，實性結(jié)節(jié)共18個，典型實性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)狀，有分葉、毛刺、胸膜牽拉等征象，部分有空泡或通氣支氣管，部分實性結(jié)節(jié)12個，表現(xiàn)為磨玻璃密度影成分不等，結(jié)節(jié)內(nèi)密度不均勻，有空泡、通氣支氣管及胸膜牽拉表現(xiàn)，非實性結(jié)節(jié)則可見純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，密度不均勻，本組結(jié)果顯示實性結(jié)節(jié)4個，有分葉、毛刺、胸膜牽拉等，少部分結(jié)節(jié)內(nèi)有空泡及通氣支氣管，部分實性結(jié)節(jié)典型圖像含磨玻璃樣影，結(jié)節(jié)內(nèi)密度不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)有空泡或通氣支氣管及胸膜牽拉表現(xiàn)，這與上述研究結(jié)果相似。李永忠等［15］的研究結(jié)果顯示，與常規(guī)胸部數(shù)字化X線（DR）診斷效能比較，LDCT對肺癌的陽性檢出率71.79%明顯高于DR37.18%，本組中LDCT對肺癌的檢出率73.33%也明顯高于DR33.33%，這與上述研究結(jié)果相似，此外LDCT對周圍型、中央型的檢出率未見顯著差異。早期肺腺癌在高分辨上多表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)，包括非實性結(jié)節(jié)與部分實性結(jié)節(jié)，對于部分實性結(jié)節(jié)，其浸潤程度的辨別及診斷價值是臨床研究難點，本研究結(jié)果顯示，浸潤前病變+微浸潤性病變組病變大小、實性成分百分比及毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征發(fā)生率明顯低于浸潤性病變組，而空泡征比例未見顯著差異，Logistic回歸分析結(jié)果顯示病灶直徑、實性成分比例為鑒別浸潤前及微浸潤性病變與浸潤性病變的獨立危險因素，病變大小或?qū)嵭猿煞直壤龁为氃\斷浸潤性病變時ROC曲線下面積分別為0.692，0.774，而兩者聯(lián)合診斷時ROC曲線下面積為0.861，可信區(qū)間為0.761～0.956，因而在部分實性結(jié)節(jié)中，毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征是預(yù)測病灶惡性病變的征象，病灶較小結(jié)合實性部分較少是將浸潤前及微浸潤性病變從浸潤性病變中鑒別出的診斷點。

綜上所述，LDCT在篩查及鑒別疑似肺癌患者中具有較高應(yīng)用價值，毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征是預(yù)測病灶惡性病變的征象，病灶較小結(jié)合實性部分較少是將浸潤前及微浸潤性病變從浸潤性病變中鑒別出的診斷點。

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Application of low-dose CT in screening and identifying suspected lung cancer

Meng Shan-jin
(Guanyun County People’s Hospital, Guanyun 222200, China)

ObjectiveTo investigate the application value of low-dose CT inscreening and identifying suspected lung cancer.MethodsThe imaging data of 18 patients with suspected lung cancer who were admitted to our hospital during January2015 to October 2016were retrospectively analyzed. All patients were screened by digital chest low-dose CT (LDCT), and the imaging features of lung cancer were analyzed. According to pathological results, the efficiency of LDCT and X-ray in diagnosis of lung cancer was evaluated. According to lesion density, they were divided into non-solid nodules and solid nodules. According to the pathological results, some solid nodules were divided into preinvasive + micro-invasive lesions group and invasive lesions group. The key points and accuracy of LDCT in differential diagnosis were analyzed.ResultsAmong 18 patients with suspected lung cancer in the study, there were 20 pulmonary nodules and masses (＞3cm), with an average size of (2.10±0.01)cm, of which the proportions of non - solid, partly solid and solid ones were 15.00%, 65.00% and 20.00%, respectively. In 18 cases, there were 15 cases of lung cancer, including 13 cancer nodules in 12 cases, 3central ones and 10 peripheral ones, with an average size of (1.61±0.02) cm. The positive detection rate of LDCT for lung cancer was significantly higher than that of chest X-ray (73.33% vs. 33.33%). The size of lesions, the percentage of solid components, the incidence rates of spicule sign, lobulation sign and pleural traction sign were significantly lower in the preinvasive + micro-invasive lesions group than the invasive lesions group. Multivariate Logistics regression analysis showed that the diameter of lesions, proportion of solid component were independent risk factors for identifying preinvasive and micro-invasive lesions and invasive lesions. The area under ROC curve of the two combined diagnosis was 0.861, 95% confidence interval was 0.761, 0.956.ConclusionLow-dose CT has high application value in screening and identifying suspected lung cancer. Smaller lesions and few solid part can be taken as the points for differential diagnosis.

low-dose CT; screening; identification; lung cancer; application

R736

A

1673-016X（2017）06-0181-05

2017-08-06

孟善進，E-mail：mengshanjin2009@sina．com