周 海，萬(wàn)政強(qiáng)，滕宏偉，周 靜，仇勁松

（1.江蘇省濱海縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，濱海 224500；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鹽城 224000）

血管栓塞介入術(shù)與眶上外側(cè)入路顯微術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤的回顧性比較

周 海1，萬(wàn)政強(qiáng)2，滕宏偉1，周 靜1，仇勁松1

（1.江蘇省濱?？h人民醫(yī)院神經(jīng)外科，濱海 224500；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，鹽城 224000）

目的：比較分析血管栓塞介入術(shù)與眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤的效果。方法：對(duì)本院及市一院2014年1月～2017年1月收治的40例前交通動(dòng)脈瘤患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同治療方法將其分為介入組（血管栓塞介入）與顯微組（眶上外側(cè)入路顯微鏡夾閉），比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分結(jié)果、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及隨訪情況。結(jié)果：介入組手術(shù)時(shí)間（60.25±21.37）min，比顯微組的（153.68±20.61）min顯著短，手術(shù)成功率83.33%，比顯微組的100.00%顯著低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后半年預(yù)后良好率、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及末次隨訪瘤頸殘留、再出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)夾閉相比血管栓塞成功率高，術(shù)后預(yù)后可能更好，但其手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)，血管栓塞介入相比顯微手術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能影響小，建議根據(jù)患者情況選擇合適術(shù)式。

前交通動(dòng)脈瘤；血管栓塞介入；顯微夾閉；眶上外側(cè)入路

前交通動(dòng)脈瘤在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中比較常見(jiàn)，在多層螺旋CT血管造影（MSCTA）等技術(shù)應(yīng)用下其檢出率較高［1-2］，受前交通動(dòng)脈瘤復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)、位置較深影響，其臨床治療難度大［3］。目前臨床治療前交通動(dòng)脈瘤以手術(shù)夾閉、血管栓塞介入為主，其中手術(shù)夾閉在顯微技術(shù)發(fā)展下其風(fēng)險(xiǎn)下降，療效明確，能完全夾閉動(dòng)脈瘤，但可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙；近年來(lái)血管栓塞介入術(shù)及材料不斷更新，為前交通動(dòng)脈瘤提供新方向，但關(guān)于兩種方法效果優(yōu)劣仍有爭(zhēng)議。本研究回顧性分析40例前交通動(dòng)脈瘤患者病例資料，比較分析血管栓塞介入術(shù)與顯微手術(shù)夾閉治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院及市一院2014年1月～2017年1月收治的前交通動(dòng)脈瘤40例，術(shù)前均經(jīng)MSCTA或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查確診，因突發(fā)頭痛發(fā)病，伴嘔吐或意識(shí)障礙。根據(jù)不同治療方法將患者分為介入組（n=18）與顯微組（n=22）。介入組中男10例，女8例；年齡32～78歲，平均（60.25±3.12）歲；術(shù)前Hunt分級(jí)：I級(jí)3例，II級(jí)7例，III級(jí)8例；其中有高血壓病史3例，有糖尿病史1例。顯微組中男13例，女9例；年齡30～79歲，平均（61.08±4.03）歲；術(shù)前Hunt分級(jí)：I級(jí)5例，II級(jí)9例，III級(jí)8例；其中有高血壓病史4例，有糖尿病史2例。均排除肝、腎、心、肺嚴(yán)重障礙、凝血機(jī)制障礙、其他位置顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、惡性腫瘤、合并顱內(nèi)血腫、病例資料不全等患者。對(duì)比兩組上述臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 顯微組患者治療前均接受MSCTA或DSA檢查，掌握病灶位置、大小等情況。均于發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，選擇眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)夾閉治療。取仰臥位，抬高頭部比心臟水平略高，往對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)30°～45°，頭下垂10°～20°；距離中線2～3cm行切口，盡可能順著發(fā)際內(nèi)弧形往下，下端比耳前顴弓高，切口長(zhǎng)度參考發(fā)際高低，以額顳角顯露為宜。依次切開皮膚、腱膜、肌肉、骨膜后電刀分離肌皮瓣，全層翻至前下方，對(duì)顳肌前上些許切開，眶上緣、顴弓前部顯露即可。于額顳角后3～4cm處鉆孔，制作骨瓣：基底為額顳角，大小3cm×4cm左右；顯微鏡下弧形剪開硬膜，對(duì)各腦池有效解剖，腦脊液慢慢被釋放。術(shù)中根據(jù)患者情況確定是否臨時(shí)阻斷主供血?jiǎng)用}；夾閉動(dòng)脈瘤后通過(guò)吲哚箐綠熒光造影觀察動(dòng)脈瘤是否誤夾或殘留。介入組：采取Seldinger技術(shù)對(duì)患者右股動(dòng)脈穿刺，成功穿刺后將導(dǎo)管鞘置入，引導(dǎo)6F引導(dǎo)管到頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平，全腦血管造影以選擇最佳工作角度。微導(dǎo)管置入到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)中、外1/3處，借助Y型閥將微導(dǎo)管固定，同時(shí)另一微導(dǎo)管通過(guò)另外的Y型閥推至瘤頸內(nèi)，根據(jù)患者情況選擇合適的彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，盡可能填塞，第1個(gè)彈簧圈直徑和動(dòng)脈瘤內(nèi)徑相同，接著選擇比動(dòng)脈瘤內(nèi)徑小一規(guī)格的彈簧圈，至不能填塞為止。所有患者術(shù)后均接受抗感染、脫水等相關(guān)治療，全面監(jiān)測(cè)患者血壓等指標(biāo)，根據(jù)患者情況合理給予腦保護(hù)劑等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥（如顱內(nèi)感染、腦積水、腦血管痙攣）發(fā)生率；術(shù)后半年通過(guò)格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分判斷患者預(yù)后情況，共5分，1分表示死亡，5分表示良好，預(yù)后良好即4～5分（輕度殘疾+恢復(fù)良好）；術(shù)后半年通過(guò)簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，包括語(yǔ)言能力、記憶力、注意力等內(nèi)容，共30分，27分及以上表示認(rèn)知正常，27分以下表示認(rèn)知功能障礙；另外隨訪到2017年7月，隨訪時(shí)間14～28個(gè)月，中位18個(gè)月，末次隨訪復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患者動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、瘤頸殘留及再出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 介入組手術(shù)時(shí)間明顯短于顯微組，手術(shù)成功率明顯低于顯微組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 介入組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率11.11%，顯微組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率13.64%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 術(shù)后半年預(yù)后情況 介入組術(shù)后半年預(yù)后良好率77.78%，顯微組術(shù)后半年預(yù)后良好率90.91%，兩組預(yù)后良好率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后半年認(rèn)知功能 介入組術(shù)后半年認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于顯微組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.5 隨訪情況末次隨訪 兩組均無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，介入組瘤頸殘留、再出血發(fā)生率高于顯微組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表3 兩組術(shù)后半年GOS評(píng)分結(jié)果比較［n（%）］

表4 兩組術(shù)后半年認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較［n（%）］

表5 兩組末次隨訪動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)、瘤頸殘留及再出血率比較［n（%）］

3 討論

前交通動(dòng)脈瘤位置較深且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前交通動(dòng)脈和下丘腦、視交叉之間有一定的關(guān)聯(lián)，一旦病變可能引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者性命［4］。目前臨床前交通動(dòng)脈瘤少采取保守治療，治療后易出現(xiàn)動(dòng)脈破裂再出血，影響其療效。為此前交通動(dòng)脈瘤首選手術(shù)干預(yù)，包括血管栓塞介入、手術(shù)夾閉等，各有優(yōu)劣。

顯微手術(shù)因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等相關(guān)疾病治療中應(yīng)用較多［5-7］，其中顯微手術(shù)入路方式被認(rèn)為是手術(shù)成功的重要前提，需根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤體指向選擇合適的入路方式［8］。既往多選擇翼點(diǎn)入路方式，術(shù)野廣，對(duì)動(dòng)脈瘤附近血管能充分暴露，且其至前交通動(dòng)脈瘤距離較短，減少對(duì)腦組織的影響，減輕腦組織損傷。近年來(lái)有研究［9］表明采取眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)適用于Hunt分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)前交通動(dòng)脈瘤，具有切口短、微創(chuàng)特點(diǎn)，安全可行，對(duì)前交通動(dòng)脈復(fù)合體等相關(guān)結(jié)構(gòu)可充分顯露。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本研究顯微手術(shù)患者選擇眶上外側(cè)入路方式，其相比翼點(diǎn)入路有以下特點(diǎn)［10］：①切口小，無(wú)需對(duì)顳肌剝離太多，且無(wú)需咬除蝶骨嵴，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，進(jìn)而減少手術(shù)時(shí)間；②對(duì)顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈有效避開，減少術(shù)中出血量；③相比翼點(diǎn)入路更接近額側(cè)，而比額下入路更接近外側(cè)，不用完全將外側(cè)裂顯露，減輕顳葉受損，避免或減少術(shù)后骨質(zhì)缺失，有利于骨瓣解剖復(fù)位；④減少牽拉顳肌及其血管神經(jīng)。血管栓塞介入屬于微創(chuàng)操作，具有操作方便、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急診干預(yù)［11］。本研究結(jié)果顯示血管栓塞介入相比顯微夾閉手術(shù)時(shí)間顯著短，這可能與血管栓塞介入無(wú)需切開皮膚等有關(guān)。本研究顯微手術(shù)成功率比血管栓塞介入明顯高，可能與顯微鏡下可提高操作準(zhǔn)確性有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)顯微手術(shù)患者術(shù)后半年預(yù)后良好率比血管栓塞介入高，末次隨訪瘤頸殘留、再出血率低，但兩組比較均無(wú)顯著差異，與鄧民強(qiáng)等［12］研究結(jié)果不一致，這可能與本研究樣本例數(shù)少、手術(shù)操作技術(shù)等有關(guān)。

另外，認(rèn)知障礙與大腦額葉功能密切相關(guān)，前交通動(dòng)脈瘤壓迫、破裂出血等易損傷附近前交通動(dòng)脈復(fù)合體，可能導(dǎo)致部分患者認(rèn)知障礙，不利于其術(shù)后恢復(fù)。為此觀察患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生與否十分必要。本研究結(jié)果顯示顯微夾閉術(shù)后半年認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比血管栓塞介入高，兩者比較雖無(wú)顯著差異，但也可反映顯微手術(shù)夾閉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響可能大于血管栓塞介入術(shù)，這可能與栓塞介入不涉及手術(shù)操作損傷附近腦組織有關(guān)，且栓塞介入損傷患者認(rèn)知功能多與微導(dǎo)管刺激、微小血栓脫落有關(guān)。受樣本例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等影響，關(guān)于眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)與血管栓塞介入治療前交通動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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Retrospective study of endovascular interventional embolization and supraorbital lateral microsurgery for the treatment of anterior communicating artery aneurysms

Zhou Hai1, Wang Zheng-qiang2, Teng Hong-wei1, Zhou Jing1, Chou Jing-song1
(1. Department of Neurosurgery, Binhai People’s Hospital of Jiangsu, Binhai 224500, China; 2. Department of Neurosurgery, Yancheng First People’s Hospital of Jiangsu, Yancheng 224000, China)

ObjectiveTo compare the effects of endovascular interventional embolization and supraorbital lateral microsurgery in the treatment of anterior communicating artery aneurysms.MethodsThe clinical data of 40 patients with anterior communicating artery aneurysms treated in our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods, the patients were divided into intervention group (treated with endovascular interventional embolization) and microsurgery group (treated with supraorbital lateral microscopic clipping). The surgery related indexes, postoperative complications, the Glasgow outcome score (GOS), the incidence of cognitive impairment and follow-up were compared between the two groups.ResultsThe surgical time of intervention group was significantly shorter than that of microsurgery group ［ (60.25±21.37) min vs (153.68±20.61) min］, and the surgical success rate of surgery was significantly lower than that in microsurgery group (83.33% vs 100.00%). There was no significant difference between the two groups in hospitalization time,the incidence of postoperative complications, good and excellent rate of prognosis in six months after surgery, the incidence of cognitive impairment, the rate of residual tumor at the end of follow-up and rebleeding rate.ConclusionThe successful rate of supraorbital lateral microscopic clipping is higher than that of endovascular interventional embolization, and the prognosis is better. The time of the former is significantly longer and the latter has less effect on cognitive function. Therefore, appropriate surgery should be chosen according to the actual conditions of patients.

anterior communicating artery aneurysm; endovascular interventional embolization; microscopic clipping; supraorbital lateral approach

R743.3

A

1673-016X（2017）06-0175-04

2017-08-20

萬(wàn)政強(qiáng)，E-mail：wzq_731122007@sina．com