王惠霞，李淑紅

（1.陜西商洛市洛南縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，商洛 726100；2.陜西省商洛市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，商洛 726000）

不同手術方式治療肥胖型子宮內膜癌的療效、安全性對比分析及對機體炎癥因子水平的影響

王惠霞1，李淑紅2

（1.陜西商洛市洛南縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，商洛 726100；2.陜西省商洛市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，商洛 726000）

目的：探究不同手術方式治療肥胖型子宮內膜癌的療效及安全性。方法：2010年3月～2015年3月收治的80例子宮內膜癌患者，根據(jù)患者的意愿、身體狀況、經(jīng)濟狀況分為腹腔鏡組及開腹組，腹腔鏡組45例，開腹組35例。兩組患者均行筋膜外全子宮及雙側附件切除術，比較兩組患者在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、并發(fā)癥、導尿管留置時間、恢復排氣時間、住院時間、炎癥因子水平以及術后1年FACT-G評分上的差異。結果：兩種不同的手術操作方式在手術時間以及淋巴結清掃個數(shù)上無統(tǒng)計學差異；腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開腹手術組，肛門排氣時間、導尿管留置時間及住院時間明顯短于開腹手術組；腹腔鏡組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.9%（4/45），顯著低于開腹組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率17.1%（6/35）；腹腔鏡組患者機體的炎癥反應顯著低于開腹組；術后隨訪一年，腹腔鏡組患者生活質量自測評分顯著高于開腹組。結論：與常規(guī)開腹手術相比腹腔鏡手術在術中出血量，住院時間，術后恢復等方面具有明顯的優(yōu)勢，可作為肥胖型子宮內膜癌的治療手段之一。

手術方式；肥胖型子宮內膜癌；圍術期指征；炎癥因子；FACT-G評分

子宮內膜癌又稱“子宮體癌”，是源于子宮內膜腺體的惡性腫瘤，是嚴重威脅女性健康的三大惡性腫瘤之一。美國癌癥協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，子宮內膜癌已成為美國婦女發(fā)病率最高的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，遠遠高于宮頸癌和卵巢癌［1］。在我國，子宮內膜癌的發(fā)病率明顯低于宮頸癌，但據(jù)不完全統(tǒng)計子宮內膜癌與宮頸癌發(fā)病率之比已從80年代的1∶44上升到1∶8。研究表明肥胖是影響子宮內膜癌發(fā)病率的獨立危險因素，脂肪會增加血液中雌激素的含量，導致子宮內膜增生甚至癌變。子宮內膜癌患者中約有80%的人超重或肥胖。目前，子宮內膜癌的治療以手術切除為主要手段再配合以術前或術后放療，術后5年生存率可達85%～90%［2］。然而對于肥胖型子宮內膜癌患者而言，在進行傳統(tǒng)的開腹手術時會按需延長手術切口，這無疑增加了傷口感染、脂肪液化的風險。隨著腹腔鏡設備的不斷完善與操作技術的成熟，婦科腹腔鏡手術逐漸由良性疾病的診治過渡到腫瘤的診治上。因此，本研究回顧性分析了2010年至2015年于我院分別接受腹腔鏡、傳統(tǒng)開腹治療子宮內膜癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡在子宮內膜癌治療上的安全性，有效性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月～2015年3月收治的80例子宮內膜癌患者，根據(jù)患者的意愿、身體狀況、經(jīng)濟狀況分為腹腔鏡組及開腹組，腹腔鏡組45例，開腹組35例。兩組在臨床基線資料、合并癥及腹部手術史上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的就診原因主要有圍絕經(jīng)期陰道不規(guī)則出血、絕經(jīng)后陰道出血、月經(jīng)紊亂、下腹痛以及陰道排液。

1.2 納入標準 經(jīng)活檢或診斷性刮宮確診為子宮內膜癌；根據(jù)臨床分期標準確定為Ⅰ期，即子宮肌層浸潤＜1/2，無淋巴結轉移；子宮小于10孕周；無放、化療史；無嚴重臟器及血液系統(tǒng)疾?。粺o麻醉禁忌及全身感染；所有患者均知情同意，且該研究獲得我院倫理委員會批準。

1.3 手術方法 本研究中所有患者均采用筋膜外全子宮及雙側附件切除術，嚴格按照婦產(chǎn)科學標準［3］切除淋巴結。腹腔鏡組：術前完善所有理化常規(guī)檢查，進行常規(guī)陰道清潔，灌腸操作。術晨進行1次清潔灌腸。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉的方式。腹腔鏡組呈頭低臀高位，臍孔正中部下做1.5 cm切口，建立氣腹，維持壓力在13 mm Hg左右，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，經(jīng)探查確認無手術禁忌證后，于左右兩側腹壁穿刺1 cm Trocar，置入取宮器。電凝兩側輸卵管峽部后切斷圓韌帶，打開側腹膜，暴露骨盆漏斗韌帶，電凝切斷。打開闊韌帶及膀胱返折腹膜，下推膀胱，在水平于子宮峽部處電凝切斷動靜脈；在宮頸處切斷雙側主骶韌帶，用超聲刀以環(huán)形方式切開陰道穹隆，經(jīng)陰道取出子宮及雙側附件。將子宮標本送病理檢查以確定分期。對盆腔淋巴結進行系統(tǒng)性切除（包括：閉孔、腹主動脈旁淋巴結以及髂血管周圍淋巴結），切除的淋巴結置入標本袋內從陰道取出。最后縫合陰道殘端，充分止血。開腹手術組選擇恥骨聯(lián)合中點至臍上約3～4 cm的為手術切口；手術步驟于腹腔鏡下手術類似。

1.4 術后處理及觀察指標 兩組患者術后均給予常規(guī)抗感染和預防血栓措施。腹腔鏡組因做氣腹使得二氧化碳氣體在腹腔內時間較長，為了防止發(fā)生高碳酸血癥，術后通常吸氧2～4 h。比較兩組患者圍術期的各項指標，如：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、術中術后并發(fā)癥、術后恢復排氣時間、導尿管留置時間及住院時間。所有患者均術后隨訪1年，術后1個月為第一次隨訪，之后每3個月隨訪一次。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料用卡方檢驗對比分析，計量資料用t檢驗對比分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者在年齡構成，體重指數(shù)，合并癥及腹部手術是方面均無統(tǒng)計學差異，一般資料具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍術期各項指標比較 腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開腹手術組（P＜0.05），肛門排氣時間、導尿管留置時間及住院時間明顯短于開腹手術組（P＜0.05）；然而兩種不同的手術方式在手術時間、淋巴結清掃個數(shù)上無統(tǒng)計學差異。

2.3 兩組術后并發(fā)癥情況對比 腹腔鏡組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.9%（4/45），分別為2例淋巴囊腫、1例深靜脈血栓以及1例尿潴留；開腹組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為17.1%（6/35），分別為2例淋巴囊腫、2例深靜脈血栓、1例切口感染以及1例腸梗阻。腹腔鏡組在并發(fā)癥總發(fā)生率上顯著低于開腹手術組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者機體炎癥因子水平的對比

表2 兩組患者圍術期各項指標比較（±s）

表2 兩組患者圍術期各項指標比較（±s）

組別 例數(shù)（n） 手術時間（min） 術中出血量（mL） 淋巴結個數(shù) 排氣時間（d） 導尿管留置時間（d） 住院時間（d）腹腔鏡組 45 221.8±66.3 210.6±89.4 19.2±5.3 2.3±1.7 2.75±2.0 13.4±4.9開腹組 35 198.7±60.4 406.9±193.8 17.3±6.0 3.4±1. 2 3.30±2.1 18.5±6.1 t 1.187 5.372 0.764 4.410 3.379 6.421 P 0.201 0.000 0.256 0.019 0.021 0.000

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

表4 兩組患者機體炎癥水平比較［±s］

表4 兩組患者機體炎癥水平比較［±s］

a表示與同組術前相比，P＜0.05；b表示術后與開腹組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）腹腔鏡組 45 術前 6.30±3.24 7.37±4.21 33.57±13.10術后1d 19.78±8.17ab 22.04±10.62ab 56.41±21.22ab開腹組 35 術前 6.37±2.29 7.60±4.01 34.82±12.63術后1d 95.33±39.21a 66.53±16.32a 67.25±27.36a

2.5 兩組患者術后一年FACT-G評分的對比FACT-G是由美國研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)，可以被用來測定惡性腫瘤患者的生命質量。術后隨訪一年，腹腔鏡組患者生活質量自測評分顯著高于開腹組（P＜0.05）。

表5 兩組患者術后1年FACT-G評分比較［±s］

表5 兩組患者術后1年FACT-G評分比較［±s］

組別 FACT-G評分腹腔鏡組 65.14±9.97開腹組 49.38±9.83 t 12.037 P 0.000

3 討論

腹腔鏡手術又被稱為“鑰匙孔手術”，是一種微創(chuàng)手術，通過冷光源提供照明，將直徑約為3-10 mm的腹腔鏡鏡頭置入腹腔，運用數(shù)字攝影技術將病灶處的清晰視野實時反映在監(jiān)視器上，術者通過觀察監(jiān)視器上的多角度圖像來分析病情，并用特殊的器械進行手術。比起傳統(tǒng)暴露病灶的開腹手術，腹腔鏡手術可以減輕患者開刀的痛苦并且術后創(chuàng)面小。因此，腹腔鏡手術是外科發(fā)展的總趨勢和追求目標。腹腔鏡手術已廣泛應用于如膽囊切除術［4］、腹股溝氙［5］、胃癌［6］以及婦科良性病變［7］的診治過程。近年來，隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及術者實踐水平的提升，婦科腹腔鏡手術逐漸過渡到腫瘤的診治上。本研究對比兩種手術方式在子宮內膜癌治療上的差異。

本研究結果表明，兩種手術方式在手術時間，淋巴結清掃個數(shù)上無差異。與常規(guī)開腹手術相比，腹腔鏡手術能顯著降低術中出血量，其原因可能與腹腔鏡能清晰地展現(xiàn)病灶處視野，避免細小血管損傷有關。腹腔鏡組采用頭低臀高的體位，使得腸管自然朝上腹方向移動，而在開腹手術中不可避免對腸管的壓迫作用，使得肛門排氣時間相對較長且增加了腸梗阻的發(fā)生。此外，腹腔鏡組在導尿管留置時間及住院時間也顯著短于開腹組，具有明顯的優(yōu)勢。其他學者的研究結果與本研究類似［8，9］。與本研究結果不同的是 ：姚有娣［10］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的手術時間（243.32±46.28 min）明顯長于開腹手術組（147.41±35.07 min）。據(jù)報道超過80%以上的子宮內膜癌患者伴有肥胖，肥胖患者腹腔內的脂肪層較厚，視野暴露困難，手術難度較大，對于醫(yī)者的操作有更高的要求，手術時間的差異可能與術者操作熟練程度及病人的生理狀況有關。術后并發(fā)癥情況表明兩組患者均在一定程度上發(fā)生術后并發(fā)癥，腹腔鏡組術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.9%，顯著低于開腹組術后并發(fā)癥總發(fā)生率17.1%。說明腹腔鏡手術并未增加術后并發(fā)癥的風險，且能較好地避免切口感染及腸梗阻的發(fā)生?？偨Y文獻資料發(fā)現(xiàn)不同學者關于腹腔鏡并發(fā)癥的研究結果不盡相同，這種差異可能與術者經(jīng)驗，操作熟練程度密切相關。因此全面提高醫(yī)者操作水平對于改善肥胖患者腹腔鏡術后并發(fā)癥有著重要的意義。在機體炎癥因子水平方面，手術后兩組患者的炎癥因子水平均顯著升高，然而腹腔鏡組患者的炎癥因子水平顯著低于常規(guī)開腹組，表明腹腔鏡手術對患者的創(chuàng)傷小，炎癥反應較輕。術后一年FACT-G評分數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡組患者的生活質量較開腹手術組患者有較大提升。

綜上所述，與常規(guī)開腹手術相比腹腔鏡手術在術中出血量，住院時間，術后恢復等方面具有明顯的優(yōu)勢?？勺鳛榉逝中妥訉m內膜癌的治療手段之一，其長期療效還需長時間隨訪獲得。

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Comparative analysis of clinical effect and security of different surgical methods on obese patients with endometrial cancer and its influence on the level of inflammatory factor

Wang Hui-xia1, Li Shu-hong2
(1.Department of gynecology and obstetrics, Luo Nan Hospital, Shangluo 726100, China;2.Department of gynecology and obstetrics, Shangluo City Central Hospital, Shangluo 726000, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect and security of different surgical methods on patients with obese endometrial cancer and its influence on the level of inflammatory factor.Methods80 cases treated in our hospital from March,2010 to March, 2015 were divided into the celoscope group (45 cases) and laparotomy group (35 cases). Extrafascial hysterectomy was conducted in both groups, the time of operation, amount of bleeding, the number of lymph node cleaning, complications,catheter indwelling time, restore the exhaust time, length of stay, level of inflammatory factor, and 1 year postoperative FACT-G score were compared in the two groups.ResultsThere was no statistical difference on the number of lymph node cleaning and the time of operation between the two groups; the amount of bleeding and level of inflammatory factor in celoscope group were significantly lower than those of laparotomy group , the catheter indwelling time, restore the exhaust time, length of stay of celoscope group were obviously less than those of laparotomy group . The total occurrence rate of complications in celoscope group was 8.9% (4/45), which was significantly lower than the laparotomy group (17.1%). One year of postoperative follow up showed that the FACT-G score of celoscope group was significantly higher than that of laparotomy group .ConclusionCompared with conventional laparotomy, celoscope group was of great advantages on the amount of bleeding, complications and length of stay,which could be used as an effective method on the therapy of endometrial cancer.

surgical methods; obese endometrial cancer; perioperative period index; inflammatory factor; FACT-G score

R587.1;R543.5

A

1673-016X（2017）06-0168-04

2017-08-20

作者通訊 ：王惠霞，E-mail：wanghuixia_1964@medicinepaper．cn