姚廣清， 胡亞寧， 唐 明

(河北省石家莊市第一醫(yī)院骨一科， 河北 石家莊 050011)

跳躍性椎體次全切除減壓術(shù)治療四節(jié)段頸椎病的效果分析

姚廣清， 胡亞寧， 唐 明

(河北省石家莊市第一醫(yī)院骨一科， 河北 石家莊050011)

目的探討頸椎前路跳躍性椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)治療四節(jié)段頸椎病的效果。方法回顧性分析我科2011年11月至2015年11月采用頸椎前路跳躍性椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)治療的四節(jié)段頸椎病患者病例17例，以JOA評分評估患者的脊髓神經(jīng)功能改善情況，根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪所拍攝的頸椎X線片測量手術(shù)融合節(jié)段的Cobb角，并觀察手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果患者術(shù)后隨訪12～36個月，平均18.6個月。神經(jīng)功能JOA評分由術(shù)前的8.2±0.4(6～11)改善為術(shù)后12個月隨訪時的13.6±0.5(9～17)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；頸椎融合節(jié)段Cobb角由術(shù)前的12.4±1.5度(-3～22度)恢復(fù)至術(shù)后12個月隨訪時的17.5±1.6度(7～25度)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；所有患者的植骨均獲得良好融合，無內(nèi)固定失敗及假關(guān)節(jié)形成，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論前路跳躍性椎體次全切除減壓植骨融合術(shù)治療四節(jié)段頸椎病手術(shù)安全效果良好，并可較好的改善頸椎矢狀面生理前凸曲度。

頸椎前路手術(shù)； 多節(jié)段頸椎??； 跳躍性椎體次全切除植骨融合術(shù)

頸椎病是骨科臨床常見病，頸椎手術(shù)也逐漸成為骨科常規(guī)手術(shù)，對于伴有脊髓受壓表現(xiàn)明顯的頸椎病患者應(yīng)盡快手術(shù)解除脊髓壓迫，促進脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。對于病變椎間盤在3個以上的多節(jié)段頸椎病患者的手術(shù)治療，一般的觀點認為后路椎板減壓術(shù)安全且操作安全簡單應(yīng)作為首選手術(shù)方案，但多節(jié)段頸椎病患者脊髓的壓迫往往多來自前方，后路椎板減壓手術(shù)為間接減壓無法直接去除壓迫脊髓的椎間盤突出及骨贅，同時頸椎后路椎板減壓手術(shù)創(chuàng)傷較大，對頸后肌肉韌帶復(fù)合體的損傷不容忽視，并且對于頸椎生理前凸曲度差甚至后凸的患者難以通過脊髓向后漂移達到間接減壓。頸椎前路減壓手術(shù)可直接解除對脊髓造成壓迫的各種因素，直接減壓手術(shù)效果良好，同時可以通過頸椎前柱的植骨重建來改善頸椎生理前凸曲度[1]。我科自2011年11月至2015年11月應(yīng)用頸椎前路跳躍性椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療四節(jié)段頸椎病并隨訪17例，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1病例資料:本組患者男11例,女6例；年齡41～68歲,平均56.5歲；病程3～36個月，平均12.3個月。術(shù)前均行頸椎X線片及MRI檢查，明確頸3/4-頸6/7椎間盤突出，椎間隙狹窄，頸椎不同程度退變，頸髓硬膜囊受壓，部分患者可見髓內(nèi)高信號改變。臨床表現(xiàn)主要有四肢麻木無力，活動不靈活，胸腹部束帶感，Hoffmann征、Babinski征陽性，腱反射亢進。

1.2治療方法:全部患者的手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師施行完成，手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉方式?；颊呷⊙雠P位于可透視的骨科手術(shù)床上，采用頸前右側(cè)橫切口Smith-Robinson入路，皮下充分游離，經(jīng)血管鞘與氣管食管鞘之間進入顯露椎前筋膜，C臂X線透視定位椎間盤位置后行頸3/4-頸6/7椎間盤切除，行頸4及頸6椎體中央部分次全切除開槽減壓，保留頸5椎體作為頸椎植骨重建的支點，去除退變突出的椎間盤及椎體后緣增生骨贅，常規(guī)切除后縱韌帶徹底減壓脊髓硬膜囊，以見到硬膜囊恢復(fù)充盈搏動為準。將剪出的椎體碎骨植入修剪合適大小的管形鈦網(wǎng)內(nèi)植于椎體開槽處，鈦網(wǎng)長度應(yīng)比開槽略長約2mm并在椎體間撐開狀態(tài)下植入。將頸前路鎖定板預(yù)彎成合適的前凸弧度，以螺釘固定頸3、5、7椎體，沖洗并逐層皮內(nèi)縫合切口，術(shù)后24～48h拔出引流條，24h后佩戴頸托下床活動，頸托佩戴8周。

1.3評價指標:神經(jīng)功能評價：采用日本矯形外科學(xué)會的JOA評分系統(tǒng)，記錄每個患者術(shù)前和術(shù)后及各次隨訪時神經(jīng)功能狀態(tài)的JOA評分，并計算神經(jīng)功能恢復(fù)率(the recovery rate)：恢復(fù)率=(術(shù)后JOA分值-術(shù)前JOA分值)/(17-術(shù)前JOA分值)×100%。恢復(fù)率≥75%為優(yōu)；50～74%為良；25%～50%為可；≤24為差。影像學(xué)評價：所有患者在手術(shù)前、手術(shù)后及隨訪時行頸椎正側(cè)位X線片檢查，測量頸椎中立位側(cè)位X線片上C2椎體下終板平行線與C7椎體下終板平行線的成角Cobb角，前凸角度記為“+”，后凸角度記為“-”。

1.4統(tǒng)計分析:使用SPSS16.0軟件包，所有計量資料數(shù)據(jù)采用S形式表示，對術(shù)前及術(shù)后12個月臨床評價指標數(shù)據(jù)采用配對t檢驗進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1并發(fā)癥情況:所有患者手術(shù)均順利完成，無死亡病例發(fā)生，無醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生，皮膚手術(shù)切口均一期愈合。本組有1例患者術(shù)中發(fā)生硬膜破損腦脊液漏，給予術(shù)中蛋白膠修補及嚴密縫合切口并給予腰穿置管引流腦脊液，一周后手術(shù)切口愈合良好；4例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，1例患者術(shù)后2d出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹表現(xiàn)為雙肩部疼痛及抬肩費力，給予對癥處理及功能鍛煉，在術(shù)后12個月隨訪時均已恢復(fù)正常吞咽及抬肩活動。

2.2隨訪結(jié)果:所有病例在隨訪12個月時所拍攝X線片均顯示植骨獲得融合，未發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成及椎間節(jié)段不穩(wěn)，頸椎內(nèi)固定物位置均良好，部分患者可見植骨鈦網(wǎng)向椎體內(nèi)的塌陷。術(shù)后12個月隨訪時，JOA評分由術(shù)前的8.2±0.4(6～11)改善為13.6±0.5(9～17)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.7,P<0.05)，JOA評分平均恢復(fù)率為72.8%，優(yōu)7例，良5例，可3例，差2例；頸椎前凸Cobb角由術(shù)前12.4±1.5度(3～22度)改善為17.5±1.6度(7～25度)；差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.5,P<0.05)。

表1 手術(shù)前后患者JOA評分及Cobb角對比

注：*P<0.05，提示兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異

圖1 四節(jié)段頸椎病，行頸前路跳躍性頸4、6椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。圖A為術(shù)前側(cè)位X線片可見頸椎退變椎間隙狹窄，圖B為術(shù)前MRI，可見脊髓腹側(cè)受壓明顯，圖C、D分別為術(shù)后3d及12個月的X線片，圖D可見植骨已融合、內(nèi)固定位置良好，鈦網(wǎng)有下沉

3 討 論

3.1手術(shù)方式的選擇:對于多節(jié)段頸椎病的患者，完全徹底的脊髓減壓是脊髓神經(jīng)受損功能恢復(fù)的重要前提[2]，對選擇手術(shù)治療的患者在術(shù)前應(yīng)充分評估患者的一般情況及影像資料，對于脊髓壓迫以后方因素為主的應(yīng)首選后路減壓手術(shù)。然而，臨床常見的多節(jié)段頸椎病患者脊髓壓迫往往來自于前方的椎間盤和骨贅增生，后路手術(shù)只能通過使脊髓向后退讓漂移達到間接減壓效果，且后路手術(shù)操作本身會對頸后肌肉韌帶等重要組織結(jié)構(gòu)造成較大損傷，頸椎前路減壓手術(shù)是對脊髓前方壓迫最為直接的減壓方式，在脊髓的減壓方面具有優(yōu)勢[3,4]，而且本組的四節(jié)段頸椎病患者的脊髓壓迫均來自于前方椎間盤突出和骨贅增生或以前方壓迫為主，不伴有明顯的后縱韌帶骨化。從Robinson和Smith于1950年代首先使用并介紹頸椎前路減壓手術(shù)以來，頸椎前路手術(shù)方式不斷發(fā)展和成熟，從單純減壓到植骨融合，從單純間盤切除減壓到椎體次全切除減壓。伴隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定器械不斷更新，提高了植骨的融合率，手術(shù)的適應(yīng)癥也在逐漸增加。對于多節(jié)段頸椎病，連續(xù)性多節(jié)段椎體次全切除可獲得脊髓的充分減壓，但減壓后的植骨重建因植骨塊較長而兩端受力負荷大容易發(fā)生植骨不融合和內(nèi)固定失敗[5,6]。有研究顯示，隨著植骨融合節(jié)段的增加，植骨不融合率顯著上升[7,8]。我們選擇跳躍性椎體次全切除術(shù)全面考慮了患者脊髓減壓和植骨重建的穩(wěn)定性，術(shù)中行C4、6椎體中央開槽次全切除，在切除致壓椎間盤的同時，通過C4、6椎體次全切除后獲得的操作空間可充分潛行減壓相鄰節(jié)段的椎體后緣增生骨贅，且對于切除后縱韌帶充分減壓脊髓硬膜囊更加方便。同時C5椎體的保留可以被用來做為頸椎前柱植骨重建的中央支點，兩個較短節(jié)段的椎體植骨重建減小了植骨界面的力臂，椎體重建使用鈦籠置入咬除的椎體碎骨，避免了二次取骨，鈦籠的鋸齒面與適度撐開的相鄰上下椎體終板接觸，可獲得比髂骨塊更好的即刻穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)性，還可通過增加頸椎前柱的高度和適度預(yù)彎塑形頸前內(nèi)固定鈦板較好的重建頸椎的生理前凸曲度。內(nèi)固定鈦板在頸部伸展時可起到張力帶的作用部分吸收了通過植骨界面的張力，而在頸部屈曲時又可起到支撐作用抵消部分壓應(yīng)力，從而保證了頸椎前柱植骨重建區(qū)的內(nèi)在穩(wěn)定性，可以顯著提高植骨的融合率[9～11]。在術(shù)中植骨時通過椎體間適度撐開，可以恢復(fù)頸椎前柱高度間接撐開后方皺褶黃韌帶達到解除脊髓可能存在的后方壓迫，還能嵌緊鈦籠增加即刻穩(wěn)定促進植骨融合，還為術(shù)后植骨塊向椎體的沉降預(yù)留了一定空間，避免因植骨塊過度沉降而帶來頸椎前柱高度的丟失而影響頸椎前凸曲度。在隨訪中，可以發(fā)現(xiàn)植骨鈦籠向椎體內(nèi)不同程度的沉降，可能是鈦籠與椎體終板植骨界面接觸不均勻?qū)е?。植骨沉降是各種植骨方式都存在的，包括自體髂骨塊植骨，適度的下沉既有利于局部植骨的穩(wěn)定。術(shù)中適當(dāng)修整鈦籠上下表面角度使鈦籠與椎體終板的更加貼附或可減少鈦籠植骨的下沉。

3.2手術(shù)并發(fā)癥情況:頸5神經(jīng)根麻痹也稱頸5神經(jīng)根牽拉綜合征，多見于后路椎板成形術(shù)后，常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肩及上臂外側(cè)疼痛和三角肌無力抬肩困難。其原因多數(shù)學(xué)者認為是因頸5神經(jīng)根長度較短且位置靠前容易受到脊髓向后漂移牽拉所致。本組患者有一例術(shù)后出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹考慮為頸椎前柱高度及前凸曲度改善所致，經(jīng)消炎鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，同時輔助功能鍛煉，癥狀自行緩解。術(shù)后吞咽困難是頸椎前路手術(shù)的常見并發(fā)癥，可能的原因包括手術(shù)操作對氣管食管周圍組織的破壞和術(shù)中頸椎拉鉤對氣管食管的長時間牽拉以及患者的個體差異等，而且手術(shù)的節(jié)段數(shù)目、內(nèi)固定的使用以及手術(shù)對頸椎前柱高度和生理曲度的改變都會對術(shù)后吞咽困難的發(fā)生有影響。針對于此，術(shù)前應(yīng)跟患者充分溝通，做好術(shù)前準備，常規(guī)進行術(shù)前食管側(cè)方牽開訓(xùn)練，術(shù)中選擇合適的操作器械，盡可能減少食管的牽拉強度和單次牽拉時間，可通過在食管受牽拉處應(yīng)用地塞米松棉片保護減小組織損傷。對于術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的患者，給予流質(zhì)飲食，進行吞咽功能鍛煉，不需其他特殊處理，經(jīng)觀察均可逐漸恢復(fù)正常。

前路跳躍性椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在治療以脊髓前方壓迫為主的四節(jié)段頸椎病方面，手術(shù)操作安全，并發(fā)癥少，可以獲得脊髓和神經(jīng)的徹底減壓以及術(shù)后神經(jīng)功能的理想恢復(fù)，可以較好地重建頸椎生理前凸曲度。

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AnalysisoftheOutcomeofSkipCorpectomyforTreatmentof4-levelCervicalSpondyloticMyelopathy

YAOGuangqing,HUYaning,TANGMing,etal

(TheFirstHospitalofShijiazhuang,HebeiShijiazhuang050011,China)

Objective:To discuss the surgical outcomes of anterior skip corpectomies and fusion (ASCF) for patients with 4-level cervical spondylotic myelopathy (CSM) .Methods17 cases of 4-level CSM treated with ASCF between November 2011 to November 2015 were followed up and analyzed. Used the Japanese Orthopedic Association scoring system (JOA) to demonstrate thespinal cord neurological functions. Also the cervical spine curvertures were measured with the cobb method at the same times on the lateral cervical X-ray films. The complications were recorded too.ResultsThe patients were followed up for at least 12-36 months (average 18.6 months)．The mean JOA score was 8.2±0.4 (6-11) pre-operatively and 13.6±0.5 (9-17) at 12-month follow-up (P<0.01); The cervical cobb's angle was 12.4±1.5° (-3～22°)pre-operatively and 17.5±1.6°(7～25°)at 12-month follow-up (P<0.05); The bone graft were all fused at 12-month follow-up, and observ epseudarthrosis or segmental instability were done not.ConclusionThe anterior skip corpectomies and fusion (ASCF) is safe and effective in spinal cord decompression and has advantage in reconstructing and maintaining the cervical curvature for 4-level CSM.

Cervical anterior surgery; Multilevel cervical spondylotic myelopathy (MCSM); Anterior skip corpectomies and fusion (ASCF)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.027

1006-6233(2017)10-1678-04

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題指導(dǎo)計劃,(編號：20160797)