李歡，龍輝

（武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430064）

胃石致中消化道出血1例

李歡，龍輝

（武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430064）

胃石；中消化道；消化道出血

消化道出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，而中消化道出血臨床少見(jiàn)，其原因多為血管畸形、腫瘤等，本例為1例因胃石導(dǎo)致的中消化道出血，臨床少見(jiàn)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者 男，82歲，因“上腹脹伴惡心、嘔吐3 d”于2016年5月2日入院。既往2015年曾有胃潴留病史。入院查體：體溫36.7℃、脈搏68次/min、呼吸20次/min（規(guī)則）、血壓145/85 mmHg。神志清楚，查體合作，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表性淋巴結(jié)未捫及腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心率68次/min，律齊，無(wú)雜音。上腹膨隆，見(jiàn)胃型，全腹軟，無(wú)明顯壓痛及無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腹水征陰性，腸鳴音正常，振水音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。入院后查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞（neutrophilicgranulocyte，NE）83.5%↑、紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）3.97×1012/L↓、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）106g/L↓、紅細(xì)胞比容（red blood cell specific volume，HCT）34.3%↓；小肝功能正常；腎功能：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）22.4 mmol/L↑、 血 肌 酐（serum creatinine，Scr）150.0μmol/L↑、尿酸（uric acid，UA）528.9μmol/L↑；電解質(zhì)正常；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-199正常；尿常規(guī)正常。心電圖示：①完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；②竇性心動(dòng)過(guò)速。胃鏡示：①十二指腸降段食物潴留（圖1A）；②十二指腸球部潰瘍（a2期）；③胃竇潰瘍性病變（圖1B）；④反流性食管炎（b級(jí)）。病檢示胃竇后壁黏膜組織呈慢性炎癥改變伴急性活動(dòng)，另見(jiàn)少許纖維肉芽組織及炎性壞死物，符合潰瘍改變；十二指腸球部黏膜組織呈慢性炎癥改變伴急性變化；上腹部CT示膽囊結(jié)石。入院予以胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液支持治療?；颊哂?月10日出現(xiàn)消化道出血，胃管內(nèi)引流出暗紅色血性液體，予以輸血等治療，急診復(fù)查胃鏡仍提示胃竇潰瘍（圖2A），胃及十二指腸球降部未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血病灶（圖2B），并行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、腹部血管造影檢查，未見(jiàn)明顯出血病灶，患者仍有活動(dòng)性出血，5月11日急查小腸CT提示空腸上段腔內(nèi)異物并胃、十二指腸梗阻、出血（圖3）。遂行急診手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)腹腔有少量淡紅色滲液，整個(gè)胃腸道漿膜顏色發(fā)白，呈缺血性改變，距屈氏韌帶約15 cm空腸腸腔可觸及一約4 cm×6 cm大小異物，質(zhì)地較硬，近端腸管擴(kuò)張并明顯充血水腫，切開(kāi)腸管取出異物，呈褐色，考慮為胃結(jié)石（圖4），見(jiàn)腸腔內(nèi)黏膜廣泛充血糜爛，考慮為胃結(jié)石蠕動(dòng)后挫傷所致，未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血灶，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未再有活動(dòng)性出血。

圖1 入院時(shí)胃鏡下所示Fig.1 Images of gastroscopy on admission

圖2 急診復(fù)查所示Fig.2 Images of gastroscopy of emergency review

圖3 小腸CT示空腸異物Fig.3 Small intestine CT shows foreign body of jejunum

圖4 術(shù)后取出的胃石Fig.4 Bezoar removed by surgery

2 討論

急性消化道出血臨床常見(jiàn)，以上下消化道出血為常見(jiàn)，其中上消化道出血常見(jiàn)病因?yàn)橄詽儭⑹彻芪傅嘴o脈破裂，下消化道出血常見(jiàn)疾病為缺血性結(jié)腸炎、結(jié)腸腫瘤及息肉[1]。中消化道這一概念由張發(fā)明教授于2011年提出，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中消化道是由十二指腸乳頭處為起始點(diǎn)，止于回盲瓣[2]。中消化道出血與傳統(tǒng)觀念中的小腸出血相類(lèi)似，其發(fā)病相對(duì)少見(jiàn)，占整個(gè)消化道出血的3%～5%[3]，隨著膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用，目前中消化道出血的主要病因?yàn)檠苄约膊?、腫瘤、炎癥性病變、小腸憩室及小腸寄生蟲(chóng)等，國(guó)外以小腸血管性病變?yōu)榈谝徊∫?，我?guó)以腫瘤或血管疾病占首位[4]。本例患者中消化道出血原因則為胃石導(dǎo)致的出血，臨床少見(jiàn)，其病因可能是消化道堅(jiān)硬異物壓迫小腸引起急性腸黏膜糜爛出血。

胃石屬于消化道異物，以植物石最多見(jiàn)，常并發(fā)胃潰瘍、胃黏膜糜爛、幽門(mén)梗阻、腸梗阻，偶有穿孔及腹膜炎，早期發(fā)現(xiàn)，可經(jīng)胃鏡下取石、口服碳酸氫鈉等方法治療。本例患者早期以幽門(mén)梗阻癥狀就診，第1次胃鏡檢查未見(jiàn)胃石及幽門(mén)狹窄變形，于降部見(jiàn)食物潴留，考慮胃石已經(jīng)經(jīng)胃移行至腸道，致小腸黏膜挫傷，從而導(dǎo)致小腸廣泛糜爛、出血，腸腔機(jī)械性梗阻，于入院8日后出現(xiàn)急性中消化道大出血。在本例治療過(guò)程中存在一定的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①患者以幽門(mén)梗阻癥狀入院，胃鏡未見(jiàn)明確梗阻病因，需及時(shí)行腸系造影或腹部CT檢查了解十二指腸降段以下是否存在病變；②第1次胃鏡檢查提示十二指腸降段有食物潴留，術(shù)后回顧患者胃鏡資料，考慮第1次胃鏡檢查時(shí)降段為胃石可能，內(nèi)鏡檢查醫(yī)師檢查前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，同時(shí)要提高對(duì)異物的認(rèn)識(shí)及處理，在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)固體食物時(shí)給予活檢鉗盡量取盡異物。

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D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.023

1007-1989（2017）08-0111-02

2016-10-28

（彭薇 編輯）