姚國(guó)華，王孟春

（1.天津市兒童醫(yī)院 內(nèi)科，天津 300060；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 消化科，遼寧 沈陽 110004）

超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)直腸類癌的診療價(jià)值

姚國(guó)華1，王孟春2

（1.天津市兒童醫(yī)院 內(nèi)科，天津 300060；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 消化科，遼寧 沈陽 110004）

目的探討超聲內(nèi)鏡（EUS）對(duì)直腸類癌治療的指導(dǎo)價(jià)值，及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）對(duì)直腸類癌治療的安全性及有效性。方法對(duì)臨床考慮直腸類癌的患者進(jìn)行EUS檢查，根據(jù)EUS結(jié)果選擇適合的治療方案。結(jié)果45例術(shù)前病理確診的類癌病例，42例經(jīng)ESD治療，2例累及固有肌層及1例浸透漿膜層并伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，經(jīng)外科手術(shù)治療。結(jié)論EUS能夠明確直腸類癌的大小、浸潤(rùn)深度、有無周圍淋巴結(jié)腫大，對(duì)其治療有較高的指導(dǎo)價(jià)值。對(duì)于小于20 mm直腸類癌，ESD是一種安全、有效的方法。

類癌；超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

直腸類癌是起源于腸腺管基底部嗜銀細(xì)胞（Kulchitsky細(xì)胞）的上皮性腫瘤，也被稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有形態(tài)學(xué)和生物學(xué)上的異質(zhì)性，生長(zhǎng)緩慢，但具有惡性潛能。國(guó)外報(bào)道直腸類癌居消化道類癌的第三位[1]，而亞洲的研究表明，直腸類癌居消化道類癌的首位[2-3]。直腸類癌患者大多無臨床癥狀，發(fā)病比較隱匿，較小病變大多因腸鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)。直腸類癌是腺體深部發(fā)展的腫瘤，部分較小的病變已有黏膜下層甚至肌層浸潤(rùn)可能。以往術(shù)前診斷主要依靠腸鏡，但腸鏡不能明確腫瘤有無肌層和淋巴血管的浸潤(rùn)，以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）在臨床運(yùn)用越來越廣泛，可以確定病變的大小、層次來源、浸潤(rùn)深度及有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而指導(dǎo)類癌手術(shù)方法的選擇，已成為直腸類癌術(shù)前常規(guī)檢查。近些年，內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的運(yùn)用，能一次性完整剝離病變，成為直腸類癌的首選治療方法。本文通過對(duì)45例直腸類癌進(jìn)行回顧性分析，探討EUS對(duì)直腸類癌治療的指導(dǎo)價(jià)值，以及ESD治療直腸類癌的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月-2014年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜下隆起性病變且考慮直腸類癌的患者共45例，均進(jìn)行EUS檢查，并對(duì)無明確病理診斷的患者進(jìn)行深挖活檢，以便明確診斷。其中，男18例，女27例，年齡28～75歲，平均54.2歲。32例有便血、便頻、腹痛、腹瀉和里急后重等非特異性癥狀，13例無明顯臨床癥狀。

ESD病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：CT排除無肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，EUS顯示直徑＜20 mm、邊界清晰、無肌層浸潤(rùn)和無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行ESD。而EUS顯示病變累及固有肌層、浸透漿膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，給予手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械Olympus 260主機(jī)，Olympus CFQ260電子腸鏡；EUS采用Pentax EG 3830UT，探頭頻率7.5～10.0 MHz，縱軸電子線陣扇掃。超聲診斷儀為Hitachi EUB 5500。ERBE VIO200S高頻電發(fā)生器及ERBE APC 氬離子凝固器；Olympus KD-650U（Dual刀），KD-611L（IT刀），Olympus FD-1U-1熱活檢鉗；Olympus NM-200U-0423注射針；Olympus HX-610-135型鈦夾；CO2氣泵等。此外還需要10%甘油果糖、腎上腺素和靛胭脂溶液等。

1.2.2 EUS檢查方法 術(shù)前常規(guī)清潔腸道。將EUS插入直腸腔，找到病變后，往腸腔內(nèi)注水，直至將病變完全浸沒在水中，然后進(jìn)行EUS檢查。記錄EUS下病變的大小、外形、邊界，內(nèi)部回聲強(qiáng)度、浸潤(rùn)深度及有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并對(duì)無明確病理的患者常規(guī)在EUS下行深挖活檢。

1.2.3 ESDD 方法 所以病例均在全麻下完成。首先運(yùn)用APC氬氣刀于病變邊緣環(huán)周型標(biāo)記，然后將5 ml靛胭脂、1 ml腎上腺素和100 ml生理鹽水混合配成溶液，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，應(yīng)用Dual刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)逐步切開黏膜。交替運(yùn)用Dual刀及IT刀對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過程中根據(jù)需要多次進(jìn)行黏膜下注射，至完全剝離病變。切除病灶后對(duì)創(chuàng)面可見的小血管應(yīng)用氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗處理，必要時(shí)使用鈦夾夾閉。切除病變?nèi)〕鏊筒±怼Ｒ妶D1。

圖1 ESD具體過程Fig.1 Process of ESD

1.3 隨訪

術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查，然后每年隨訪1次，常規(guī)行腸鏡及肝臟B超或CT等檢查。

2 結(jié)果

45例病例中，病變位于直腸距肛緣3.0～8.0 cm 39例，距肛緣8.0 cm以上共6例。直徑3～10 mm 38例，直徑11～15 mm 6例，1例直徑達(dá)25 mm。內(nèi)鏡視野下表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的光滑隆起（圖2），廣基或半球形，表面黏膜光滑完整，呈淡黃色或灰白色，觸之質(zhì)地較硬，活動(dòng)度良好，部分病例表面可有糜爛或臍樣凹陷。其中直徑為25 mm的病變，腫瘤表面破潰，表面黏膜粗糙、不平。

EUS顯示黏膜局限于黏膜層或黏膜下層42例，呈低回聲團(tuán)塊（圖3），內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，病變周圍無腫大淋巴結(jié)。2例病變已浸透黏膜下層，與固有肌層分界不清晰，外膜層尚完整，病變周圍無腫大淋巴結(jié)。1例直徑達(dá)25 mm者，病變浸透漿膜層，累及腸周脂肪組織，并伴有病變周圍淋巴結(jié)腫大。所有病例均行常規(guī)咬檢或深挖活檢病理證實(shí)為類癌。

圖2 內(nèi)鏡視野下見直腸光滑隆起Fig.2 Image of the rectal carcinoid tumor with smooth surface and normal mucosa under endoscopy

圖3 EUS下顯示來源于黏膜層低回聲團(tuán)塊Fig.3 Image of hypoechoic nodules by mucous layer under EUS

42例EUS顯示病變局限于黏膜層或黏膜下層的病變，直徑在3～15 mm，不伴有病變周圍淋巴結(jié)腫大，腹部CT未見肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象，均給予ESD治療，42例病變均完整剝離瘤體（圖4）。1例在剝離過程中發(fā)生創(chuàng)面局部出血，成功行鈦夾夾閉止血，無需輸血治療。無穿孔及術(shù)后出血等情況發(fā)生。術(shù)后預(yù)防性抗感染治療2 d，無明顯腹痛、發(fā)熱等癥狀。1例術(shù)后病理提示病變基底切緣陽性，經(jīng)家屬同意，予追加手術(shù)，手術(shù)病理顯示黏膜下層可見腫瘤細(xì)胞殘留。其余患者切除標(biāo)本基底及邊緣均無類癌組織殘留。2例EUS顯示病變累及固有肌層及1例病變浸透外膜層并有淋巴結(jié)腫大者，均給予手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷（圖5）與EUS診斷一致。

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腸鏡，創(chuàng)面均愈合良好，呈白色瘢痕樣改變（圖6），之后每半年至1年復(fù)查1次腸鏡。42例病例有6例失訪，36例ESD術(shù)后的患者，隨訪6～38個(gè)月，平均18個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖4 ESD切除瘤體Fig.4 Excised tumor of ESD

圖5 術(shù)后病理所示 （HE×40）Fig.5 Image of postoperative pathological （HE×40）

圖6 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腸鏡所示Fig.6 Image of enteroscopy review at six months postoperative

3 討論

類癌起源于腸腺管基部的嗜銀細(xì)胞，由于這種細(xì)胞對(duì)銀染有親和力，故又稱為嗜銀細(xì)胞癌。類癌臨床上少見，它可發(fā)生于全身多個(gè)系統(tǒng)，以胃腸道最為常見。類癌在胃腸道的分布具有一定的種族差異，有研究表明，歐美國(guó)家直腸類癌占胃腸道類癌的第3位，約為14.0%[1]，而有關(guān)亞洲人種的研究表明，直腸類癌占胃腸道類癌的第1位[2-3]。日本的1項(xiàng)研究顯示，類癌在直腸、結(jié)腸、闌尾及小腸的分布分別為88.6%、8.2%、2.3%和0.9%[2]。我國(guó)一組關(guān)于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的數(shù)據(jù)顯示，直腸類癌占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的37.4%，其次分別為胰腺（28.1%）、胃（20.7%）、小腸（7.2%）、闌尾（3.4%）及結(jié)腸（3.3%）[3]，且近年來發(fā)病率有升高趨勢(shì)，這可能與廣泛開展內(nèi)鏡篩查及對(duì)直腸類癌認(rèn)識(shí)的提高有關(guān)。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，相當(dāng)一部分直腸類癌患者無癥狀，絕大多數(shù)患者是因其他腸道疾病行腸鏡檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。

直腸類癌普通腸鏡下表現(xiàn)為直腸的隆起性病變，大多病變表面黏膜光滑，可發(fā)白或淺黃色，部分病變表面可有凹陷、糜爛，甚至潰瘍形成[4]。但普通腸鏡不能明確腫瘤有無肌層和淋巴血管的浸潤(rùn)，以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而無法對(duì)治療方案的選擇做出正確的評(píng)估。EUS能清晰顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)，能夠明確直腸類癌的大小、浸潤(rùn)深度、有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是目前公認(rèn)診斷消化道黏膜下病變的最佳方法[5-6]，已被廣泛應(yīng)用于直腸類癌的術(shù)前評(píng)估。早期類癌在EUS下表現(xiàn)為位于黏膜層或黏膜下層低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，部分病變可向肌層甚至漿膜外浸潤(rùn)，并伴有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。此外，EUS還可以將直腸類癌與脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤和間質(zhì)瘤等其他黏膜下腫瘤區(qū)別開來[8]。但是術(shù)前病理診斷是類癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而直腸類癌多發(fā)位于黏膜深層或黏膜下層，常規(guī)咬檢對(duì)于部分病變很難獲得病變標(biāo)本，需要深挖活檢，本組病變均通過常規(guī)咬檢或深挖活檢獲得病理診斷。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，咬檢后的病變，再行內(nèi)鏡下治療時(shí)，因局部纖維化而影響病變的完整切除，因而建議對(duì)于考慮行內(nèi)鏡下切除的病變，盡量少咬檢或不咬檢[9-10]。

本組45例直腸類癌均行EUS檢查，42例表現(xiàn)為局限于黏膜深層或黏膜下層的低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，與固有肌層界限清晰，無病變周圍淋巴結(jié)腫大，2例病變已浸透黏膜下層，累及固有肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，1例病變已浸透外膜，累及直腸周圍脂肪組織，并伴有病變周圍淋巴結(jié)腫大。本組42例局限于黏膜層或黏膜下層的病變，均經(jīng)ESD完整切除，術(shù)后病理僅1例顯示基底部陽性，外科手術(shù)后病理證實(shí)黏膜下層有腫瘤細(xì)胞殘留，未見固有肌層浸潤(rùn)，EUS顯示2例浸透黏膜下層累及固有肌層的病變及1例浸透外膜層并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，均外科手術(shù)治療，術(shù)后病理浸潤(rùn)深度與EUS判斷深度一致。表明EUS判斷類癌直腸浸透深度有極高的價(jià)值，能夠指導(dǎo)直腸類癌的治療選擇，與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者研究結(jié)果類似[11-12]。研究證實(shí)類癌的惡性程度與大小顯著相關(guān)[13]，小于2.0 cm的病變很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但有發(fā)現(xiàn)肌層浸潤(rùn)的可能性。北美神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)共識(shí)指南也指出，對(duì)于直徑＜1.0 cm直腸類癌，應(yīng)當(dāng)內(nèi)鏡下治療，而直徑1.0～1.9 cm局限于黏膜層或黏膜下層、排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，可以經(jīng)內(nèi)鏡下治療，而直徑≥2.0 cm時(shí)需外科治療[14]。本組病例中有2例＜2.0 cm的病例EUS顯示伴有肌層浸潤(rùn)，最終經(jīng)手術(shù)證實(shí)有肌層浸潤(rùn)。1例直徑達(dá)25 mm者，病變已浸透漿膜層，累及腸周脂肪組織，并伴有病變周圍淋巴結(jié)腫大，也經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，因而術(shù)前EUS檢查是非常有必要的。

以往直腸類癌的治療，以手術(shù)治療為主，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除成為直腸類癌的首選治療方法。ESD技術(shù)運(yùn)用之前，直腸類癌的內(nèi)鏡切除以標(biāo)準(zhǔn)息肉切除法及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）為主[15-18]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道黏膜下腫物及消化道早癌的首先治理方法。而直腸類癌大多無明顯臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，直徑大多＜2.0 cm，浸潤(rùn)深度不超過黏膜下層，是ESD治療的適應(yīng)證。標(biāo)準(zhǔn)息肉切除法和EMR只能切除病變處黏膜，切除深度較淺，而直腸類癌多較早已有黏膜下層浸潤(rùn)。標(biāo)準(zhǔn)息肉切除法及EMR往往無法完整切除病變，造成基底腫瘤組織殘留，需要進(jìn)一步處理，甚至外科手術(shù)。KOBAYASHI等[19]運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)息肉切除法治療41例直腸類癌病例，結(jié)果7例術(shù)后病理切緣陽性。PARK等[20]通過EMR切除直腸類癌62例，8例術(shù)后病理陽性。SUZUKI等[21]對(duì)37例直腸類癌使用ESD切除病變，所有病例均完整切除，術(shù)后病理切緣均陰性，無出血及穿孔等并發(fā)癥等發(fā)生。本組通過ESD治療直腸類癌42例，僅1例術(shù)后病理顯示基底部陽性，經(jīng)過手術(shù)切除后證實(shí)黏膜下層有瘤細(xì)胞殘留。

ESD的常見并發(fā)癥為出血及腸道穿孔。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析[22]顯示ESD的出血發(fā)生率為6.6%；ESD組穿孔發(fā)生率為6.8%，均高于與EMR組，而ESD組的病變完整切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于EMR組。CAO等[23]得研究也得出類似的結(jié)果。但是，近些年來，隨著ESD技術(shù)水平的不斷提高、方法完善及器械設(shè)備的更新，穿孔率和出血率越來越低，并發(fā)癥將會(huì)越來越少。ESD術(shù)中在病變處黏膜下層注射甘油果糖-腎上腺素-美藍(lán)，在病變處黏膜下層形成水墊，使病變與固有肌層分開，并有收縮黏膜下血管的作用，可大大降低穿孔及出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加了病變切除的完整性及安全。本組42例ESD切除的病變，僅有個(gè)別病例術(shù)中少量出血，無術(shù)后遲發(fā)性出血，無穿孔發(fā)生。

直腸類癌多發(fā)位于黏膜深層或黏膜下層，部分病變即使通過ESD切除，仍有無法完整切除的可能性[24]。本組有1例患者，盡管通過ESD切除，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)基底陽性，最終通過外科手術(shù)證實(shí)黏膜下層有殘留。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者提出全層切除的概念，主要用于上消化道黏膜下腫瘤的切除[25]，近幾年也有將全層切除用于結(jié)直腸病變的報(bào)道[26-27]。但筆者認(rèn)為，對(duì)于早期直腸類癌的內(nèi)鏡下全層切除還需慎重。首先大部分早期直腸類癌可通過ESD切除，極少部分有殘留，其次，全層切除，有增加感染的概率，再者全層切除后，腸腔氣體外漏，手術(shù)視野暴露不佳，創(chuàng)面縫合難度較大，甚至需要OTSC縫合創(chuàng)面，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于直腸類癌術(shù)前EUS評(píng)估尤為重要，對(duì)于那些黏膜下層累及較深或黏膜下注射抬舉征不好的病變，可以考慮進(jìn)行全層切除。

綜上所述，EUS可明確直腸類癌的來源層次、大小、內(nèi)部回聲、邊界、有無肌層浸潤(rùn)及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，從而指導(dǎo)治療方案的選擇。對(duì)于直徑＜20 mm的直腸類癌，EUS顯示無固有肌層浸潤(rùn)、無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，通過ESD治療是安全可靠的，可避免不必要的外科手術(shù)。

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Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and endoscopic submucosal dissection in treatment of rectal carcinoid tumors

Guo-hua Yao1, Meng-chun Wang2
(1.Department of Internal Medicine, Tianjin Children’s Hopital, Tianjin 300060, China; 2.Department of Gastroenterology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110004, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumom, and the safety and ef fi cacy of endoscopic submucosal dissection (ESD) for rectal carcinoid tumors.MethodsAll the submucous tumor considered rectal carcinoid tumor

EUS examination and according to the result to select appropriate therapeutic regimen.ResultsAll the 45 lesions were veri fi ed rectal carcinoid tumors by pathological examination. 42 patients received endoscopic submucosal dissection. Two tumors invaded into the muscularis propria and one tumor invaded beyond serosa and with lymph node metastasis received surgical strategy.ConclusionEUS can be used to determine surgical strategy for rectal carcinoid tumor for it provides precise information of the size, depth, border, muscularis propria or vessel infiltration of the tumor. For rectal carcinoid tumors smaller than 20 mm in diameter, ESD is safe and effective.

carcinoid; endoscopic ultrasonography; endoscopic submucosal dissection

R735.37

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.021

1007-1989（2017）08-0099-06

2017-01-04

姚國(guó)華為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院研究生

（彭薇 編輯）