孫玲莉,黃麗萍,張曉霞
陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)
針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床研究*
孫玲莉,黃麗萍,張曉霞△
陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)
目的:觀察已故名老中醫(yī)曹漢三針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。方法:將80例患者,按照就診時間隨機(jī)分為曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組和常規(guī)針刺組,兩組均接受相同的康復(fù)治療方案,10 d為1個療程,共治療2個療程,于治療前、治療第20天運(yùn)用相關(guān)功能評價量表以判定療效。結(jié)果:洼田飲水試驗(yàn)評分曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組愈顯率80.0%,常規(guī)針刺組為57.5%,愈顯例數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:曹漢三名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的臨床有效率高于常規(guī)針刺法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練,曹漢三經(jīng)驗(yàn)針法治療中風(fēng)后吞咽障礙值得應(yīng)用。
中風(fēng)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦卒中,是一類因腦部血液循環(huán)障礙,引發(fā)猝然暈仆,人事不省,半身不遂,或伴口歪、言語不利等癥狀的病癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示29%~64%的中風(fēng)患者存在不同程度的吞咽障礙[1],主要表現(xiàn)是進(jìn)食慢、進(jìn)食過程出現(xiàn)嗆咳、進(jìn)食困難,甚則引發(fā)雙側(cè)肺部感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂,最為嚴(yán)重的后果可見窒息等,使患者的生存、生活的質(zhì)量嚴(yán)重降低,直接影響患者中風(fēng)病的康復(fù)。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對吞咽困難的機(jī)制研究深入,但治療卻無行之有效之法,通過胃造瘺管、鼻飼飲食及營養(yǎng)支持等治療方法,但總體臨床效果不佳,甚至引起主司吞咽功能的會厭肌群、上運(yùn)動神經(jīng)元等產(chǎn)生廢用性萎縮,造成吞咽功能無法恢復(fù)。本研究選擇隨機(jī)對照與現(xiàn)代功能評估結(jié)合,通過對曹漢三經(jīng)驗(yàn)針法和常規(guī)針法臨床療效的比較,進(jìn)一步提高中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。
1 一般資料 所有病例均來自本院住院患者,病例采集時間:2014年6月至2016年6月,按照就診先后,將患者隨機(jī)分為曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組和常規(guī)針刺組,每組40例。其中曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組即治療組:男22例,女18例,平均年齡(66.7±5.76)歲,洼田飲水試驗(yàn)1級1例,2級22例,3級15例,4級2例;常規(guī)針刺組即對照組:男23例,女17例,平均(67.8±6.47)歲,洼田飲水試驗(yàn)1級3例,2級26例,3級10例,4級1例,兩組年齡、性別,洼田飲水試驗(yàn)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》,結(jié)合頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查確診。入選患者在吞咽障礙癥狀的基礎(chǔ)上具備下述主癥中2項即可入選:錐體束征、情感障礙;咽反射存在、無舌肌萎縮;下頜反射亢進(jìn)、神經(jīng)病理反射(+);伴構(gòu)音功能障礙。
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~75周歲之間的住院患者;②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)[2]篩查,存在中度及以上程度的吞咽障礙;③患者處于恢復(fù)期,病情平穩(wěn),無意識、認(rèn)知障礙,能配合檢查及治療;④未行其他治療,或已停用兩周以上。
2 治療方法
2.1 曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組:取穴主穴為聚泉、海泉、舌邊,水突。配穴:上廉泉、外金津玉液。辨證取穴:痰濁閉竅型加豐隆和通里;腎陰虧虛型加復(fù)溜和照海。舌邊穴定位:位于口腔內(nèi),舌體兩側(cè)正中點(diǎn),本穴為曹漢三名老中醫(yī)根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬的經(jīng)驗(yàn)效穴。
操作:取坐位,醫(yī)者站于患者前方,左手持無菌紗布捏住舌尖部將舌拉出,右手持針以備針刺。聚泉、海泉、舌邊用2寸毫針向舌根方向刺入1.2~1.5寸,強(qiáng)刺激手法捻轉(zhuǎn)約10 s后出針;上廉泉、外金津玉液選用2寸毫針向舌根方向斜刺1.5~1.8寸,捻轉(zhuǎn)10 s后留針。針刺水突穴時,避開頸動脈,用1.5寸毫針沿甲狀環(huán)軟骨和頸動脈之間刺入約1.2寸,捻轉(zhuǎn)10 s后留針。其余穴位采用常規(guī)針刺手法。
2.2 常規(guī)針刺組:常規(guī)針刺法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練:取穴及操作方法參照新世紀(jì)第二版教材《針灸學(xué)》。
2.3 康復(fù)治療[3]:①頸部訓(xùn)練:囑患者行頸部的后仰、前屈運(yùn)動,側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)至左側(cè)、右側(cè),聳肩,要求動作盡量要慢;②呼吸訓(xùn)練:吸氣(經(jīng)鼻)-憋氣-呼氣(經(jīng)口)-咳嗽;③口腔冰刺激:先用冰棉簽刺激患者舌根、腭弓和軟腭10次,再囑其做空吞咽動作,反復(fù)5次;④囑患者發(fā)“a”音,并盡力延長發(fā)音時間;⑤做舌操:囑患者用舌尖去觸碰口角、上腭、上下牙齦等部位;⑥咀嚼肌訓(xùn)練:囑其做最大程度的咬合及鼓腮動作;⑦使用冰袋進(jìn)行咽喉部的刺激、按摩。以上治療每次30 min。
兩組患者除進(jìn)行相同的康復(fù)訓(xùn)練方案外,分別采用曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺和常規(guī)針刺,每日1次,10次為1療程,共治2個療程。
4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照標(biāo)準(zhǔn)功能評價量表(SSA),洼田吞咽能力評定法[4]。
1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量 治療前兩組SSA量表比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),治療后治療組較對照組評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 治療前后兩組SSA量表評分(分)
注:治療后兩組比較,*P<0.05
2 兩組洼田飲水試驗(yàn)評定比較 兩組洼田飲水試驗(yàn)比較,治療組愈顯率80.0%較對照組57.5%差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組總有效率97.5%較對照組92.5%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)評定 [例 (%)]
注:與對照組比較,*P<0.05
曹漢三名老中醫(yī)精通針脈,針法巧妙,療效顯著,其針法既以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、針灸方法為基礎(chǔ),又有獨(dú)具特色的創(chuàng)新之處[5]。曹漢三名老中醫(yī)在治療中風(fēng)后吞咽障礙方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),本研究通過80例臨床觀察,驗(yàn)證了曹漢三名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)針法治療中風(fēng)后吞咽障礙的療效。
曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組主穴和配穴聚泉、海泉、舌邊、水突、上廉泉、外金津玉液均為局部取穴。聚泉、海泉位于舌體正中,處于任督二脈交接處,通過舌體與經(jīng)筋、經(jīng)別、經(jīng)脈、臟腑相聯(lián)系,有統(tǒng)領(lǐng)舌體經(jīng)脈之功,舌中屬脾胃,脾主運(yùn)化,是人體吸收營養(yǎng)物質(zhì)的主要器官,為氣血生化后天之本,通過針刺聚泉、海泉促進(jìn)脾主運(yùn)化之功,使氣血自生、氣機(jī)升調(diào)、經(jīng)脈通暢、六腑順行、諸邪易去,散體內(nèi)之痰熱瘀毒。舌邊穴位于舌體兩側(cè)正中點(diǎn),為曹老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬的經(jīng)驗(yàn)效穴,以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),舌診中舌邊屬肝膽,針刺舌邊穴具有降氣化痰熄風(fēng),開竅醒腦寧神,協(xié)調(diào)陰陽逆亂之功。水突穴位于咽喉部,有清利咽喉、理氣通絡(luò)、通達(dá)舌絡(luò)之功。向舌根方向深刺上廉泉,外金津玉液和針刺舌體的穴位一樣,可直接刺激舌體,改善舌體局部血運(yùn),增加舌體活動的靈活性,使舌體更好地得到氣血的濡養(yǎng),有助于吞咽功能的恢復(fù)。所以本次研究通過針刺聚泉、海泉、舌邊、水突、上廉泉、外金津玉液,諸穴配用不但可以使舌體氣血得以濡養(yǎng),改善舌體功能活動,使精微布達(dá),吞咽功能得以改善,舌與心、脾、腎、肝等臟器聯(lián)系密切,針刺舌體也可以使機(jī)體的經(jīng)絡(luò)達(dá)到疏通、血脈得以通行、益智醒腦開竅之功。將刺激舌體作為主要治療方法產(chǎn)生的作用,是曹漢三名老中醫(yī)針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)揮功效的主要機(jī)理。
在吞咽活動中,舌肌扮演著很重要的角色,食物的移動及放置主要通過舌肌的運(yùn)動來控制。舌前2/3受舌神經(jīng)支配,在吞咽口腔期很活躍,舌后1/3即舌根,受舌咽神經(jīng)支配在吞咽的咽期較為活躍。從西醫(yī)學(xué)觀察,吞咽功能障礙是卒中后大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致上運(yùn)動神經(jīng)原損害累及皮質(zhì)核束,從而引發(fā)了舌肌的運(yùn)動不協(xié)調(diào)、麻痹等癥狀,導(dǎo)致吞咽功能障礙。取舌、咽喉部穴位,能夠直接刺激迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng),興奮迅速傳入上運(yùn)動神經(jīng)元,使其吞咽功能得到恢復(fù)。針刺水突穴可擴(kuò)張頸動脈、椎動脈,改善腦血流循環(huán)。舌三針與水突穴相配合在改善中風(fēng)患者吞咽障礙的同時也可促進(jìn)患者中風(fēng)病的康復(fù)。
綜上所述,兩組對中風(fēng)后吞咽障礙都有較好的治療作用,曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組注重舌體刺激,通過刺激舌體改善舌、咽部運(yùn)動功能,促進(jìn)吞咽功能及機(jī)體得到快速的恢復(fù),臨床效果優(yōu)于常規(guī)針刺組,且治療組穴位選取簡易,更易于臨床應(yīng)用。
[1] Mann G,Hankey GJ,Cameron D.Swallowing function after stroke:pro-gress and prognostic factors at 6 months[J].Stroke,1999,30:744-748.
[2] Smith HA ,Lee SH,O’Neill PA,etal.The combination of bedside swal-lowing assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing inacute stroke:a safe and humane screening tool[J].Age Ageing, 2000,29:495-499.
[3] 尹偉華.吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].中國康復(fù),2009,24(1):36.
[4] 李 寧,李進(jìn)讓. 吞咽障礙的臨床評估與功能檢查[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,36(5):249-252.
[5] 中華全國中醫(yī)學(xué)會陜西分會.陜西省名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)薈萃[J].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,2007:279.
* 陜西省中醫(yī)藥管理局科研課題(13-LC113)
△通訊作者
中風(fēng)/并發(fā)癥 吞咽障礙/針刺療法 穴,聚泉 穴,海泉
R255.2
A
10.3969/j.issn.1000-7369.2017.10.073
(收稿:2017-04-19)