孫玲莉，黃麗萍，張曉霞

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床研究*

孫玲莉，黃麗萍，張曉霞△

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

目的：觀察已故名老中醫(yī)曹漢三針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。方法：將80例患者，按照就診時間隨機(jī)分為曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組和常規(guī)針刺組，兩組均接受相同的康復(fù)治療方案，10 d為1個療程，共治療2個療程，于治療前、治療第20天運(yùn)用相關(guān)功能評價量表以判定療效。結(jié)果：洼田飲水試驗(yàn)評分曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組愈顯率80.0%，常規(guī)針刺組為57.5%，愈顯例數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：曹漢三名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的臨床有效率高于常規(guī)針刺法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，曹漢三經(jīng)驗(yàn)針法治療中風(fēng)后吞咽障礙值得應(yīng)用。

中風(fēng)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦卒中，是一類因腦部血液循環(huán)障礙，引發(fā)猝然暈仆，人事不省，半身不遂，或伴口歪、言語不利等癥狀的病癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示29%～64%的中風(fēng)患者存在不同程度的吞咽障礙[1]，主要表現(xiàn)是進(jìn)食慢、進(jìn)食過程出現(xiàn)嗆咳、進(jìn)食困難，甚則引發(fā)雙側(cè)肺部感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，最為嚴(yán)重的后果可見窒息等，使患者的生存、生活的質(zhì)量嚴(yán)重降低，直接影響患者中風(fēng)病的康復(fù)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對吞咽困難的機(jī)制研究深入，但治療卻無行之有效之法，通過胃造瘺管、鼻飼飲食及營養(yǎng)支持等治療方法，但總體臨床效果不佳，甚至引起主司吞咽功能的會厭肌群、上運(yùn)動神經(jīng)元等產(chǎn)生廢用性萎縮，造成吞咽功能無法恢復(fù)。本研究選擇隨機(jī)對照與現(xiàn)代功能評估結(jié)合，通過對曹漢三經(jīng)驗(yàn)針法和常規(guī)針法臨床療效的比較，進(jìn)一步提高中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 所有病例均來自本院住院患者，病例采集時間：2014年6月至2016年6月，按照就診先后，將患者隨機(jī)分為曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組和常規(guī)針刺組，每組40例。其中曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組即治療組：男22例，女18例，平均年齡(66.7±5.76)歲，洼田飲水試驗(yàn)1級1例，2級22例，3級15例，4級2例；常規(guī)針刺組即對照組：男23例，女17例，平均(67.8±6.47)歲，洼田飲水試驗(yàn)1級3例，2級26例，3級10例，4級1例，兩組年齡、性別，洼田飲水試驗(yàn)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，結(jié)合頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查確診。入選患者在吞咽障礙癥狀的基礎(chǔ)上具備下述主癥中2項即可入選：錐體束征、情感障礙；咽反射存在、無舌肌萎縮；下頜反射亢進(jìn)、神經(jīng)病理反射(+)；伴構(gòu)音功能障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75周歲之間的住院患者；②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)[2]篩查，存在中度及以上程度的吞咽障礙；③患者處于恢復(fù)期，病情平穩(wěn)，無意識、認(rèn)知障礙，能配合檢查及治療；④未行其他治療，或已停用兩周以上。

2 治療方法

2.1 曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組：取穴主穴為聚泉、海泉、舌邊，水突。配穴：上廉泉、外金津玉液。辨證取穴：痰濁閉竅型加豐隆和通里；腎陰虧虛型加復(fù)溜和照海。舌邊穴定位：位于口腔內(nèi)，舌體兩側(cè)正中點(diǎn)，本穴為曹漢三名老中醫(yī)根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬的經(jīng)驗(yàn)效穴。

操作：取坐位，醫(yī)者站于患者前方，左手持無菌紗布捏住舌尖部將舌拉出，右手持針以備針刺。聚泉、海泉、舌邊用2寸毫針向舌根方向刺入1.2～1.5寸，強(qiáng)刺激手法捻轉(zhuǎn)約10 s后出針；上廉泉、外金津玉液選用2寸毫針向舌根方向斜刺1.5～1.8寸，捻轉(zhuǎn)10 s后留針。針刺水突穴時，避開頸動脈，用1.5寸毫針沿甲狀環(huán)軟骨和頸動脈之間刺入約1.2寸，捻轉(zhuǎn)10 s后留針。其余穴位采用常規(guī)針刺手法。

2.2 常規(guī)針刺組：常規(guī)針刺法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練：取穴及操作方法參照新世紀(jì)第二版教材《針灸學(xué)》。

2.3 康復(fù)治療[3]：①頸部訓(xùn)練：囑患者行頸部的后仰、前屈運(yùn)動，側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)至左側(cè)、右側(cè)，聳肩，要求動作盡量要慢；②呼吸訓(xùn)練：吸氣(經(jīng)鼻)-憋氣-呼氣(經(jīng)口)-咳嗽；③口腔冰刺激：先用冰棉簽刺激患者舌根、腭弓和軟腭10次，再囑其做空吞咽動作，反復(fù)5次；④囑患者發(fā)“a”音，并盡力延長發(fā)音時間；⑤做舌操：囑患者用舌尖去觸碰口角、上腭、上下牙齦等部位；⑥咀嚼肌訓(xùn)練：囑其做最大程度的咬合及鼓腮動作；⑦使用冰袋進(jìn)行咽喉部的刺激、按摩。以上治療每次30 min。

兩組患者除進(jìn)行相同的康復(fù)訓(xùn)練方案外，分別采用曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺和常規(guī)針刺，每日1次，10次為1療程，共治2個療程。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照標(biāo)準(zhǔn)功能評價量表(SSA)，洼田吞咽能力評定法[4]。

結(jié) 果

1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量 治療前兩組SSA量表比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，治療后治療組較對照組評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組SSA量表評分(分)

注：治療后兩組比較，*P<0.05

2 兩組洼田飲水試驗(yàn)評定比較 兩組洼田飲水試驗(yàn)比較，治療組愈顯率80.0%較對照組57.5%差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組總有效率97.5%較對照組92.5%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗(yàn)評定 [例 (%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

曹漢三名老中醫(yī)精通針脈，針法巧妙，療效顯著，其針法既以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、針灸方法為基礎(chǔ)，又有獨(dú)具特色的創(chuàng)新之處[5]。曹漢三名老中醫(yī)在治療中風(fēng)后吞咽障礙方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究通過80例臨床觀察，驗(yàn)證了曹漢三名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)針法治療中風(fēng)后吞咽障礙的療效。

曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組主穴和配穴聚泉、海泉、舌邊、水突、上廉泉、外金津玉液均為局部取穴。聚泉、海泉位于舌體正中，處于任督二脈交接處，通過舌體與經(jīng)筋、經(jīng)別、經(jīng)脈、臟腑相聯(lián)系，有統(tǒng)領(lǐng)舌體經(jīng)脈之功，舌中屬脾胃，脾主運(yùn)化，是人體吸收營養(yǎng)物質(zhì)的主要器官，為氣血生化后天之本，通過針刺聚泉、海泉促進(jìn)脾主運(yùn)化之功，使氣血自生、氣機(jī)升調(diào)、經(jīng)脈通暢、六腑順行、諸邪易去，散體內(nèi)之痰熱瘀毒。舌邊穴位于舌體兩側(cè)正中點(diǎn)，為曹老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬的經(jīng)驗(yàn)效穴，以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，舌診中舌邊屬肝膽，針刺舌邊穴具有降氣化痰熄風(fēng)，開竅醒腦寧神，協(xié)調(diào)陰陽逆亂之功。水突穴位于咽喉部，有清利咽喉、理氣通絡(luò)、通達(dá)舌絡(luò)之功。向舌根方向深刺上廉泉，外金津玉液和針刺舌體的穴位一樣，可直接刺激舌體，改善舌體局部血運(yùn)，增加舌體活動的靈活性，使舌體更好地得到氣血的濡養(yǎng)，有助于吞咽功能的恢復(fù)。所以本次研究通過針刺聚泉、海泉、舌邊、水突、上廉泉、外金津玉液，諸穴配用不但可以使舌體氣血得以濡養(yǎng)，改善舌體功能活動，使精微布達(dá)，吞咽功能得以改善，舌與心、脾、腎、肝等臟器聯(lián)系密切，針刺舌體也可以使機(jī)體的經(jīng)絡(luò)達(dá)到疏通、血脈得以通行、益智醒腦開竅之功。將刺激舌體作為主要治療方法產(chǎn)生的作用，是曹漢三名老中醫(yī)針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)揮功效的主要機(jī)理。

在吞咽活動中，舌肌扮演著很重要的角色，食物的移動及放置主要通過舌肌的運(yùn)動來控制。舌前2/3受舌神經(jīng)支配，在吞咽口腔期很活躍，舌后1/3即舌根，受舌咽神經(jīng)支配在吞咽的咽期較為活躍。從西醫(yī)學(xué)觀察，吞咽功能障礙是卒中后大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致上運(yùn)動神經(jīng)原損害累及皮質(zhì)核束，從而引發(fā)了舌肌的運(yùn)動不協(xié)調(diào)、麻痹等癥狀，導(dǎo)致吞咽功能障礙。取舌、咽喉部穴位，能夠直接刺激迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，興奮迅速傳入上運(yùn)動神經(jīng)元，使其吞咽功能得到恢復(fù)。針刺水突穴可擴(kuò)張頸動脈、椎動脈，改善腦血流循環(huán)。舌三針與水突穴相配合在改善中風(fēng)患者吞咽障礙的同時也可促進(jìn)患者中風(fēng)病的康復(fù)。

綜上所述，兩組對中風(fēng)后吞咽障礙都有較好的治療作用，曹漢三經(jīng)驗(yàn)針刺組注重舌體刺激，通過刺激舌體改善舌、咽部運(yùn)動功能，促進(jìn)吞咽功能及機(jī)體得到快速的恢復(fù)，臨床效果優(yōu)于常規(guī)針刺組，且治療組穴位選取簡易，更易于臨床應(yīng)用。

[1] Mann G,Hankey GJ,Cameron D．Swallowing function after stroke：pro-gress and prognostic factors at 6 months[J].Stroke,1999,30：744-748.

[2] Smith HA ,Lee SH,O’Neill PA,etal.The combination of bedside swal-lowing assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing inacute stroke：a safe and humane screening tool[J].Age Ageing, 2000,29:495-499.

[3] 尹偉華.吞咽功能訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J].中國康復(fù)，2009，24(1)：36.

[4] 李 寧，李進(jìn)讓. 吞咽障礙的臨床評估與功能檢查[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,36(5)：249-252.

[5] 中華全國中醫(yī)學(xué)會陜西分會.陜西省名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)薈萃[J].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2007：279.

* 陜西省中醫(yī)藥管理局科研課題(13-LC113)

△通訊作者

中風(fēng)/并發(fā)癥 吞咽障礙/針刺療法 穴，聚泉 穴，海泉

R255.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.10.073

(收稿：2017-04-19)