·臨床經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴·

溶血尿毒綜合征并發(fā)膽石癥1例報(bào)告

溶血尿毒綜合征是一組臨床表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭為特征的綜合征，多見于5歲以下兒童。急性期可合并其他器官受累，如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝臟、胰腺損害，胃腸道并發(fā)癥等；遠(yuǎn)期后遺癥主要為慢性腎功能損害、糖尿病、結(jié)腸狹窄等。溶血尿毒綜合征并發(fā)膽石癥，在國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，國(guó)外也僅有極少個(gè)案報(bào)道。現(xiàn)將重慶三峽中心醫(yī)院收治的1例溶血尿毒綜合征并發(fā)膽石癥患兒報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，女，1歲1個(gè)月。因“發(fā)熱、咳嗽5天，呻吟、無(wú)尿1天”入院。入院前5天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴咳嗽、喘，在院外輸液治療3天（用藥不詳），咳嗽好轉(zhuǎn)，體溫漸降至正常。入院前1天，再次出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽較前加重，呻吟，面色蒼白，伴發(fā)黃，反應(yīng)極差，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，尿量明顯減少，于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)查肝、腎功明顯異常，轉(zhuǎn)來(lái)我院，以“膿毒癥”收入兒科重癥監(jiān)護(hù)室?；純荷L(zhǎng)發(fā)育正常，既往無(wú)反復(fù)貧血、黃疸病史。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏155次/min，呼吸60次/min，血壓103/67 mmHg；嗜睡，反應(yīng)差，呼吸急促，時(shí)有呻吟，可見吸氣性三凹征，面色蒼白；全身皮膚輕中度黃染；咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及固定中細(xì)濕羅音，右側(cè)為主；心音欠有力，律齊，無(wú)雜音；腹軟，肝肋下4 cm，質(zhì)軟，緣銳，腸鳴4次/min;四肢肌張力稍減低，肢端涼，雙側(cè)巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞 3.91×109/L，中性粒細(xì)胞0.588，淋巴細(xì)胞0.289，血紅蛋白59 g/L，血小板12×109/L，C反應(yīng)蛋白288.3 mg/L，外周血涂片見紅細(xì)胞大小不等，可見紅細(xì)胞碎片；降鈣素原16.36 ng/mL，血沉87 mm/h；網(wǎng)織紅細(xì)胞4.6%，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性；肌酸激酶同工酶108 U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 45.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶213.8 U/L，總蛋白34.6 g/L，白蛋白27.3 g/L，總膽紅素84.0 μmol/L，直接膽紅素31.73 μmol/L；血鉀3.78 mmol/L，鈉 131 mmol/L，氯92.0 mmol/L；尿素氮21 mmol/L，肌酐159 μmol/L；凝血酶原時(shí)間15.6 s，活化部分凝血活酶時(shí)間57.1 s，纖維蛋白原4.34 g/L。胸片：右肺感染性病變，右肺上野片狀影，右肺門結(jié)構(gòu)不清，考慮右肺上葉不張，右側(cè)少量胸腔積液。腹部彩超：雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，腹腔積液，肝、膽、胰、脾未見異常（圖1A）?？紤]患兒為膿毒癥合并肺部感染，予以擴(kuò)容、抗感染，同時(shí)維護(hù)臟器功能等對(duì)癥治療。患兒入院當(dāng)天無(wú)尿，次日起行連續(xù)性血液凈化治療，隔日1次，共計(jì)4次。入院次日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.64×109/L，中性粒細(xì)胞0.687，淋巴細(xì)胞0.277，血紅蛋白48 g/L，血小板4×109/L。結(jié)合患兒存在溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭表現(xiàn)，考慮診斷溶血尿毒綜合征。于入院第3天起行血漿置換術(shù)，每日1次，共計(jì)6次。期間患兒多次血常規(guī)提示貧血、血小板低，全身多發(fā)瘀斑，雙上肢出現(xiàn)兩處血腫，予以血小板及紅細(xì)胞懸液輸注。入院第4天血培養(yǎng)提示：麻疹攣生球菌?；純喝朐旱?天開始排尿，尿量逐漸恢復(fù)。尿常規(guī)示：尿蛋白+++，尿膽原+，尿膽紅素+，隱血+++，鏡檢紅細(xì)胞+。其后精神反應(yīng)好轉(zhuǎn)，復(fù)查血小板、肝腎功逐漸恢復(fù)正常，治愈出院。出院診斷：溶血尿毒綜合征；膿毒癥；肺炎。

患兒于出院后第54天出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，2～3次/天，無(wú)腹瀉，無(wú)發(fā)熱。再次住院。入院體格檢查：神清，皮膚、鞏膜輕度黃染，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑；心肺未見明顯異常；腹軟，肝肋下2 cm，質(zhì)軟，脾未捫及，腸鳴音4次/min。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞 7.49×109/L，中性粒細(xì)胞0.45，淋巴細(xì)胞0.47，血紅蛋白125 g/L，血小板404×109/L；C反應(yīng)蛋白10.5 mg/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 413.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶363.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶220 U/L，總膽紅素76.1 μmol/L，直接膽紅素59.13 μmol/L；血鉀 4.41 mmol/L，鈉127 mmol/L，氯 90.1 mmol/L；尿素氮2.6 mmol/L，肌酐27 μmol/L；心肌酶譜、血氨、凝血象均正常；尿常規(guī)蛋白++，膽紅素+；甲丙丁戊肝炎抗體、乙肝兩對(duì)半、EB病毒抗體未見異常。胸片：雙肺紋理稍增多，模糊。入院考慮為急性肝損害，予以保肝、利膽等對(duì)癥治療。患兒仍有嘔吐癥狀，大便呈白色。入院第2天完善腹部彩超示：膽囊腔內(nèi)低回聲及點(diǎn)狀回聲，膽囊壁不光滑增厚；膽總管上段及左肝內(nèi)膽管橫部及矢狀部擴(kuò)張（圖1B）；肝胰脾雙腎及腹腔超聲未見明顯異常。入院第5天腹部CT示：膽總管胰腺段小結(jié)節(jié)狀密度增高影，考慮結(jié)石可能，伴以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽管囊腫待排；膽囊內(nèi)結(jié)節(jié)狀密度增高影，考慮結(jié)石可能（圖2）。入院第6天磁共振胰膽管水成像（MRCP）示：膽囊和膽總管下段結(jié)石繼發(fā)膽管梗阻（圖3）。于入院第8天行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石T管引流術(shù)、肝活檢術(shù)。術(shù)后診斷：膽囊和膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。術(shù)后予以頭孢唑肟抗炎，同時(shí)補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療，恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后3周順利拔管，治愈出院。術(shù)后1年內(nèi)多次隨訪，患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。

圖1 肝膽彩超

圖2 腹部CT

圖3 MRCP

2 討論

目前，溶血尿毒綜合征按病因分為產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌相關(guān)性溶血尿毒綜合征、肺炎鏈球菌相關(guān)性溶血尿毒綜合征、不典型溶血尿毒綜合征及其他繼發(fā)性溶血尿毒綜合征，如病毒感染、自身免疫性疾病、藥物等。本例患兒病程中有發(fā)熱表現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原明顯增高，血培養(yǎng)陽(yáng)性，考慮為感染相關(guān)性溶血尿毒綜合征。

膽石癥在兒科為少見疾病，發(fā)病原因不明，目前認(rèn)為主要的危險(xiǎn)因素為慢性溶血性疾病、肥胖、全靜脈營(yíng)養(yǎng)、早產(chǎn)、使用頭孢曲松或利尿劑等。其中，20%膽囊結(jié)石形成與慢性溶血性疾病有關(guān)，其機(jī)制為高濃度膽紅素排泄于膽道，膽汁淤積，排泄不暢。但溶血尿毒綜合征為一種急性溶血病變，后期并發(fā)膽石癥實(shí)屬罕見，國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，國(guó)外也只有少量個(gè)案報(bào)道，至2015年共計(jì)5例，年齡最小4歲 ，膽石癥發(fā)生于溶血尿毒綜合征后50天至4個(gè)月不等。1993年美國(guó)華盛頓州爆發(fā)溶血尿毒綜合征后2～3年隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)存活的35例患者中，3例并發(fā)膽石癥。本例患兒第一次住院曾行肝膽彩超，未發(fā)現(xiàn)異常征象，故除外既往即存在結(jié)石可能，出院后50余天，患兒出現(xiàn)嘔吐、黃疸、肝功能損害表現(xiàn)，復(fù)查彩超提示膽道結(jié)石，且經(jīng)CT及MRCP證實(shí)，考慮為新發(fā)膽石癥。而本例患兒體質(zhì)略消瘦，無(wú)肥胖、全靜脈營(yíng)養(yǎng)等易發(fā)因素，未使用頭孢曲松等相關(guān)藥物，故考慮其膽道結(jié)石與前次溶血尿毒綜合征有關(guān)。

截止目前，尚未有溶血尿毒綜合征并發(fā)膽石癥發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究報(bào)道。近期有文獻(xiàn)表明，在溶血尿毒綜合征急性期，可能出現(xiàn)膽汁淤積，其原因推測(cè)與肝內(nèi)血管炎、微血栓形成，致組織缺氧、肝損傷，引起膽汁排泄不暢有關(guān)。然而，文獻(xiàn)所報(bào)道膽石癥病例多為溶血尿毒綜合征遠(yuǎn)期并發(fā)癥，且往往為溶血尿毒綜合征臨床癥狀、體征完全消失后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，顯然無(wú)法用此理論完全解釋。而與慢性溶血性疾病長(zhǎng)期高濃度膽紅素排泄不同，溶血尿毒綜合征病程中的溶血為急性過(guò)程，疾病后期未見反復(fù)溶血依據(jù)，故也難以將慢性溶血性疾病致膽石癥相關(guān)機(jī)制與之等同。盡管如此，以上理論也可能為以后相關(guān)研究提供一定啟示。

總之，溶血尿毒綜合征作為血栓性微血管病，急性期可出現(xiàn)多器官系統(tǒng)受損，而在遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨訪過(guò)程中，除慢性腎臟損害外，需關(guān)注胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)黃疸、嘔吐等肝臟受損表現(xiàn)，應(yīng)想到并發(fā)膽道結(jié)石可能，早期彩超檢查可能盡早明確診斷。

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.10.018

[重慶三峽中心醫(yī)院（重慶 404000）

熊道學(xué) 姜建渝 馮 琰 謝中界 曾德峰]

（本文編輯：梁 華）