張東華 劉克偉

廣州市花都區(qū)婦幼保健院（廣東廣州 510800）

骨代謝相關(guān)指標在小兒原發(fā)性腎病綜合征中的表現(xiàn)

張東華 劉克偉

廣州市花都區(qū)婦幼保健院（廣東廣州 510800）

目的探討初診原發(fā)性腎病綜合征（PNS）患兒的骨代謝變化。方法選擇2013年2月至2016年7月初次診斷為PNS的45例患兒作為PNS組，將同期30例健康體檢兒童納入對照組；測定并比較兩組血清鈣、磷、骨堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（BGP）、I型膠原交聯(lián)C末端肽（CTx）和血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP）、25-羥基維生素D [25(OH)D]；采用超聲檢測骨密度（BMD）。結(jié)果PNS組患兒的BALP、CTx和25-(OH)D均高于對照組，BGP、TRACP、血Ca和骨密度水平（Z-分數(shù)）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組的血清磷水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論初診PNS患兒存在異常骨代謝，表現(xiàn)為鈣質(zhì)流失、骨形成減少、骨吸收增加等。

原發(fā)性腎病綜合征； 骨代謝； 鈣； 兒童

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是一種較為常見的兒科腎臟病，其發(fā)病原因和致病機制目前尚不明確[1]。PNS一般以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主要治療方法，有很多文獻報道，在激素治療過程中，患兒的骨代謝出現(xiàn)異常[2]。另有文獻報道，患有PNS的成人患者在使用激素治療前就可檢測到骨代謝的異常[3]。為了解PNS患兒是否存在骨代謝異常，本研究納入初次診斷、尚未接受藥物治療的PNS患兒以及健康兒童，比較兩組的骨代謝相關(guān)指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取自2013年2月至2016年7月在廣州市花都區(qū)婦幼保健院診斷為PNS的患兒共45例為PNS組，入組標準：①年齡＜16歲；②符合日本腎病協(xié)會在2015年發(fā)布的《小兒原發(fā)性腎病綜合征診治指南》中的相關(guān)診斷標準[4]；③初次診斷，未經(jīng)過藥物治療；④家長或監(jiān)護人愿意參與本次研究。排除標準：①合并有其他器官系統(tǒng)嚴重疾病；②已開始服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或其他藥物治療。

另以同期體檢的健康兒童30例為對照組。對照組入選標準：①年齡＜16歲；②排除腎臟疾病，近期體健，無明顯疾病。

本次研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患兒和健康兒童入組時均有監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 骨代謝指標檢測 采集空腹靜脈血3.5 mL于抗凝管中，離心后取上層清液，采用Multiskan MK3酶標儀（Thermo Scientific）和骨代謝ELISA試劑盒、25-羥基維生素D試劑盒（英國IDS），運用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）方法測定骨代謝指標：骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、骨鈣素（bone gla protein，BGP）、I型膠原交聯(lián)C末端肽（Type I collagen cross-linked C-terminal telopeptide，CTx）和血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRACP）及25-羥基維生素D [（25-OH vitamin D，25-(OH)D]。采用TBA-120FR全自動生化分析儀檢測電解質(zhì)鈣（Ca）和磷（P）的濃度。

1.2.2 骨密度（bone mineral density，BMD）測定 采用Sunlignt Omnisense 7 000超聲骨密度檢測儀對患兒的左橈骨遠端進行骨密度測定，根據(jù)超聲波傳導速率（SOS）、超聲檢測衰減（BUA）計算骨質(zhì)指數(shù)（BQI），計算受試者的檢測數(shù)值與同年齡人群骨密度的平均值的標準差，即Z-分數(shù)[5]，并根據(jù)Z-分數(shù)評定患者的骨密度情況予以評定。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

PNS組45例患兒，男25例、女20例，中位年齡5.5歲（2～9歲），體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.48±2.98）kg/m2；對照組30例，男16例、女14例，中位年齡 5歲（2～8歲），體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（22.94±3.02）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PNS患兒的尿蛋白高于對照組，腎小球濾過率（GFR）低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組骨代謝指標的比較

PNS組患兒的BALP、CTx和25-(OH)D均顯著高于對照組，BGP、TRACP、血Ca和Z-分數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）；兩組患兒血磷的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

PNS是一種常見的兒科腎臟疾病，是由于多種原因造成的腎小球基底膜通透性增高，蛋白從尿液中流失。PNS的主要臨床表現(xiàn)為大量尿蛋白、低蛋白血癥、水腫、高膽固醇血癥等[6]。PNS占兒童腎病綜合征的90%以上。目前的研究仍未完全解釋PNS的病因，大部分病例報道與呼吸道感染、過敏反應等有一定關(guān)聯(lián)[7]。PNS的病理表現(xiàn)與患兒的發(fā)病年齡有一定的關(guān)系，5歲以下的兒童病理分型多為微小病變型，而較為年長的患兒往往表現(xiàn)為以系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性硬化等為主的非微小病變型[8]。

PNS雖然病變表現(xiàn)在腎臟，但對身體的其他系統(tǒng)均會產(chǎn)生一定的影響。另外，對于PNS的治療，目前以腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物。但在治療過程中，因骨表面存在糖皮質(zhì)激素受體，而糖皮質(zhì)素可促進骨細胞凋亡，減少新骨的形成，且對骨吸收也有一定的影響，可促進破骨細胞的募集，誘導破骨細胞分化增殖，減少破骨細胞的凋亡，故患兒的骨代謝會受到一定的影響，可能會導致身材矮小、糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。而在使用糖皮質(zhì)激素治療過程中，適量維生素D和鈣質(zhì)的補充能夠有效緩解上述不良反應的發(fā)生[9,10]。另有報道指出，PNS本身對成年人的骨代謝會造成一定的影響[11]，但在兒童患者中的研究報道較少。

表1 PNS患兒和健康對照兒童資料比較

本研究發(fā)現(xiàn)，PNS患兒在初診時就已存在骨代謝相關(guān)指標的異常。這可能是患兒尿液中蛋白大量丟失，導致鈣質(zhì)的大量流失，因此患兒的血清鈣含量明顯降低，進而導致25-(OH)D和BALP的升高[12]。有報道指出，PNS成年患者的鈣質(zhì)丟失和骨代謝異常與甲狀旁腺激素異常有關(guān)[13]，因此在鈣離子降低的同時，血清磷也會有所下降，但本研究顯示，PNS患兒的血清磷含量與健康兒童差異沒有統(tǒng)計學意義，說明甲狀旁腺激素的異常在PNS患兒骨代謝異常中的作用不大。PNS患兒的BGP水平有明顯下降，說明患兒骨形成有所減少，同時升高的CTx水平提示骨質(zhì)吸收有所增強，這說明PNS患兒的骨代謝異常由多方面共同作用，并不是單一作用。同時，骨密度監(jiān)測結(jié)果也證實，PNS患兒的骨密度水平明顯降低，說明PNS患兒出現(xiàn)的骨代謝紊亂（包括骨形成和骨吸收）已經(jīng)對最終的骨質(zhì)造成了影響，這也提示在臨床工作中需加強對PNS患兒骨代謝異常的關(guān)注和及時的治療。

綜上所述，PNS患兒在發(fā)病早期就已存在骨代謝異常，主要與鈣質(zhì)的流失、骨吸收增強、骨形成減少等均有一定的關(guān)系，與甲狀旁腺激素介導的鈣磷代謝相關(guān)性不大，但具體的調(diào)節(jié)機制還需要進一步的研究和探討。

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Expression of bone metabolism related markers in children with primary nephrotic syndrome

ZHANG Donghua,LIU Kewei
(Maternal and Child Health Hospital of Huadu District, Guangzhou 510800, Guangdong, China)

ObjectiveTo explore the changes of bone metabolism in children with newly diagnosed primary nephrotic syndrome (PNS).MethodsForty-five children diagnosed with PNS from February 2013 to July 2016 were selected into the PNS group, and 30 healthy children in the same period were enrolled in the control group.The serum calcium, phosphorus,bone alkaline phosphatase (BALP), osteocalcin (BGP), type I collagen cross linked C terminal peptide (CTx) and serum tartrate resistant acid phosphatase 5b (TRACP), and 25-(OH)D were measured and compared between two groups.Bone mineral density(BMD) was measured by ultrasound.ResultsThe levels of BALP, CTx, and 25-(OH)D in the PNS group were higher than those in the control group, and the levels of BGP, TRACP, blood calcium, and BMD (Z- scores) in the PNS group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.01).There was no significant difference in serum phosphorus between two groups (P＞0.05).ConclusionsAbnormal bone metabolism is found in children with newly diagnosed PNS and its manifestations include calcium loss, reduced bone formation, and increased bone resorption.

primary nephrotic syndrome; bone metabolism; calcium; child

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.10.011

2016-12-21）

（本文編輯：梁 華）