賈麗萍 陳慧冬 黃漢平 詹枝華

35例結(jié)核分枝桿菌感染致氣管支氣管軟化癥的臨床分析

賈麗萍1陳慧冬2黃漢平2詹枝華2

目的分析總結(jié)氣管支氣管軟化癥的成因、臨床特點，尋求合理治療方法。方法對我們收治的35例結(jié)核性氣管支氣管軟化癥患者臨床特點、治療方法、預后等回顧性分析。結(jié)果軟化部位以左右主支氣管多見(分別占25.7%、17.1%)；結(jié)核化療方案及鏡下介入治療對于氣管支氣管結(jié)核臨床療效滿意，但對較嚴重的氣管支氣管軟化癥患者來說，大多需要無創(chuàng)呼吸輔助通氣及支架置入等多種治療手段。結(jié)論氣管支氣管結(jié)核可引起氣道不同程度的軟化，支氣管鏡檢查是確診最佳手段，原發(fā)病的治療是關(guān)鍵及早干預治療直接影響預后。

結(jié)核；氣管支氣管軟化癥；支氣管鏡

氣管支氣管軟化癥是指由于各種原因造成的氣管支氣管彈性纖維萎縮和減少，或軟骨完整性受到破壞導致的氣道變軟且易塌陷的疾病[1]。 成人氣管支氣管軟化癥以獲得性多見，國內(nèi)的報道多為個案，結(jié)核分枝桿菌感染致氣管支氣管軟化的報道甚少?，F(xiàn)將武漢救治中心于2013.01.01-2016.06.01期間因結(jié)核分枝桿菌感染收治而經(jīng)支氣管鏡檢查等確診并發(fā)氣管支氣管軟化癥的35例患者臨床特點總結(jié)如下，旨在引起大家重視，提高對此病癥的認識及診治水平。

資料與方法

一、研究對象

收集武漢醫(yī)療救治中心2013.01.01至2016. 07.30期間收治的肺結(jié)核患者，對其中符合納入標準，并且具有完整的臨床病史資料及隨訪資料的患者共35例，進行回顧性分析。其中，男11例，女24例；年齡在18-75歲，中位年齡為45歲；其中18-歲9例，30-歲2例，40-歲10例，50-歲9例，60-歲5例。

二、研究方法

本研究采用回顧性分析法。收集35例確診結(jié)核患者的病例資料，包括：年齡、臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、纖維支氣管鏡下表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸等。

三、 納入標準與排除標準

1 納入標準：患者依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部CT、支氣管鏡下表現(xiàn)，并經(jīng)痰菌和支氣管鏡刷檢物檢查確診結(jié)核分枝桿菌感染的患者。入院后行纖維支氣管鏡檢查，據(jù)鏡下特點診斷為“氣管支氣管軟化癥”(診斷標準參考文獻[1])。入院后全程在武漢醫(yī)療救治中心跟蹤治療直至臨床治愈，隨訪資料完整且可靠。

2 排除標準：既往均未發(fā)現(xiàn)有氣管支氣管軟化(包括未行氣管鏡檢查及檢查過而未發(fā)現(xiàn)軟化)；患者既往均無慢性支氣管炎及支氣管哮喘等慢性肺部疾病病史，可排除其他肺部疾病引起的氣管支氣管軟化的可能。

四、臨床療效判斷[2]

據(jù)臨床癥狀及體征緩解情況，結(jié)合胸部CT影像學檢查、每1-2個月支氣管鏡檢查了解管腔內(nèi)病變情況，每月痰抗酸桿菌檢查。① 顯效：臨床癥狀消失，腔內(nèi)干酪壞死物及結(jié)核性肉芽組織消失，氣道黏膜潰瘍愈合，管腔無明顯狹窄，多次痰抗酸桿菌檢查均為陰性；② 有效：臨床癥狀消失或明顯緩解，腔內(nèi)病灶范圍縮小1/2以上，干酪壞死物消失，管腔大部分開通；③ 無效：不能達到上述標準。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

從發(fā)病初到本院就診行支氣管鏡檢查確診為“氣管支氣管軟化”病程從2個月到2年半不等，中位時間為1年。本組患者均有咳嗽，間斷咳痰，伴發(fā)熱20例(62.5%)，伴有程度不同的咯血8例(25.0%)，活動后感胸悶、呼吸困難5例(15.6%)。

二、影像學表現(xiàn)

本組患者均行胸部CT檢查，肺內(nèi)均有病灶，表現(xiàn)為斑點或斑片狀影18例(36.5%)，空洞形成8例(22.8%)，繼發(fā)支氣管擴張6例(17.1%)，肺內(nèi)實變影5例(14.3%)，纖維增殖甚至鈣化5例(14.3%)，肺不張5例(14.3%)，胸腔積液4例(11.4%)，肺毀損2例(5.71%)，粟粒性肺結(jié)核1例(2.86%)，腸結(jié)核1例(2.86%)。

三、纖維支氣管鏡下表現(xiàn)

本組患者入院時均行支氣管鏡檢查，32例確診有氣管支氣管結(jié)核，另外3例入院時支氣管鏡檢查無氣管支氣管結(jié)核表現(xiàn)，僅見氣道軟化及氣道狹窄，但肺部CT提示肺內(nèi)有結(jié)核病灶，經(jīng)多次痰菌查結(jié)核桿菌陽性而確診。鏡下表現(xiàn)呈現(xiàn)多種形態(tài)，如氣管支氣管潰瘍及干酪壞死物附著、肉芽增生、淋巴瘺、管腔狹窄、管腔扭曲變形、氣道軟化、氣道閉塞等(見表1)；治療過程中多次行支氣管鏡檢查或(和)鏡下介入治療。治療后隨訪，顯效15例(42.9%)，有效20例(57.1%)。所有患者均有不同程度的氣管支氣管軟化，管腔內(nèi)均無干酪壞死物及潰瘍，部分病人遺留不同程度的管腔狹窄、管腔扭曲變形、氣道閉塞(見表2)。對比治療前后，雖在積極治療下，隨著病程的延長，氣道軟化的發(fā)生率仍明顯增多，嚴重程度明顯增加(見表1)。

氣管支氣管軟化的鏡下表現(xiàn)為氣管支氣管軟骨環(huán)消失，用力呼氣或咳嗽時氣道明顯塌陷，管腔狹窄在50%以上，吸氣時管腔可有所恢復(圖1A、1B)。軟化部位可僅累及局部，亦有彌漫性；可單獨累及單側(cè)支氣管，也可氣管支氣管或左右主支同時受累，但以左右主支氣管最容易受累，特別是左主支氣管(圖2-6)。

圖1A、1B左主上段軟化狹窄呼氣相及吸氣相圖2A、2B左主上段正常、下段軟化狹窄圖3左主外側(cè)壁局部軟化狹窄圖4右主軟化狹窄，軟骨環(huán)消失圖5右下葉背段軟化狹窄圖6氣管下段、膜部及左右主支氣管均軟化狹窄，氣管下段潰瘍及干酪樣壞死覆著

表1 35例患者治療前后支氣管鏡檢查的鏡下表現(xiàn)比較

表2 治療后6個月隨訪復查支氣管鏡示氣管支氣管軟化部位及比例

四、治療

對于支氣管鏡檢查明確存在氣管支氣管軟化后的治療，輕度狹窄或狹窄氣道為非中心氣道的輕癥患者無明顯不適主訴，未給予特殊治療，動態(tài)觀察病情變化情況；中重度狹窄，患者出現(xiàn)活動后明顯胸悶、呼吸困難的，氣道內(nèi)置入支架，但效果欠佳，容易滑脫，保留的時間較短；夜間出現(xiàn)呼吸困難的患者，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療(多采用CPAP模式)，患者癥狀均有所緩解，但對于白天活動后即有癥狀的患者不適應，應用受到一定的限制；軟化段較短的左主支患者癥狀較重，行支氣管狹窄段切除手術(shù)，但創(chuàng)傷大，患者承受較大的痛苦(見表3)。中重度氣管支氣管軟化患者易反復合并感染，且痰液引流困難，感染后呼吸困難癥狀明顯加重，往往需要多種手段聯(lián)合治療。

表3 35例患者合并氣管支氣管軟化的臨床癥狀及治療

討 論

先天性氣管支氣管軟化癥多見于兒童，成人氣管支氣管軟化癥多繼發(fā)于其他疾病，國內(nèi)對于后者的報道多為個案，林紅英等報道[3]復發(fā)性多軟骨炎患者導致氣道軟骨，郝俊芳等報道[4]癌癥患者短期內(nèi)接受大劑量的放療，超過了氣管的耐受量而導致氣管軟化。胸腔、縱隔內(nèi)甲狀腺腫瘤、腫大淋巴結(jié)、肥大的胸腺、擴大的心臟、血管環(huán)、氣管插管等外壓性因素也是造成氣管支氣管軟化的重要因素[5-6]，考慮與氣管支氣管軟骨長期受壓，軟骨供血不足或局部缺血，引起軟骨環(huán)變細、變薄及彈性纖維的減少，軟骨環(huán)逐漸吸收至消失，呈膜性組織。除此，氣管軟化癥是慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病患者較高的合并癥[7]；創(chuàng)傷后、全肺切除術(shù)后亦可引起氣管支氣管軟化。本文報道35例患者均為結(jié)核分枝桿菌感染的患者，其中有32例明確患者有氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核，另外3例患者入院時支氣管鏡檢查氣道內(nèi)未見有結(jié)核活動表現(xiàn)，但可見氣道軟化及氣道狹窄，考慮曾有氣道內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染的可能。積極治療后并隨訪，發(fā)現(xiàn)患者均有不同程度的氣管支氣管軟化，合并有管腔狹窄、管腔扭曲變形、氣道閉塞、肉芽增生等多種形態(tài)表現(xiàn)。因此結(jié)核分枝桿菌感染也是導致氣管支氣管軟化的重要病因之一。

依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學特征，將氣管支氣管結(jié)核分為6種類型：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型[8]。

氣道內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染導致氣道的軟化，考慮為氣管支氣管壁長期受到結(jié)核分枝桿菌的刺激，導致氣道壁細胞腫脹、壞死、脫落，大量壞死的細胞及其分泌的炎癥因子等聚集在氣道內(nèi)，軟骨組織、彈力組織被破壞，氣管膜部及長軸彈性纖維萎縮、減少[9]，氣管軟骨完整性受到破壞導致的氣道變軟、塌陷，形成支氣管軟化，而氣管支氣管軟化后，管腔狹窄導致清除分泌物困難，反復發(fā)作感染，不僅不利于疾病的恢復，還易導致疾病的再發(fā)及耐藥菌的形成。本組患者病史均較長，病程中位時間為1年，長時間的炎癥刺激是導致氣管支氣管軟化的重要因素；女性比例明顯高于男性，病因不明，是否與激素水平相關(guān)有待進一步證實；以中年為主，中位年齡為45歲，軟化部位主要在左右主支，特別是左主支多見，考慮與左主支氣管管道較細長，分泌物引流不暢，易聚集其內(nèi)，長時間受刺激易受損傷所致。

目前對于氣管支氣管軟化的診斷，應用較多且較可靠的是氣道動態(tài)CT及支氣管鏡檢查，后者被認為是診斷氣管支氣管軟化癥的金標準[1]，本組患者均經(jīng)支氣管鏡檢查確診。① 鏡下表現(xiàn)為氣管支氣管軟骨環(huán)消失，用力呼氣或咳嗽時氣道明顯塌陷，管腔狹窄在50%以上，吸氣時管腔可有所恢復[9-10]。據(jù)氣管塌陷的程度將氣管軟化分為三級：50%-75%為輕度軟化癥，76%-90%為中度軟化癥，91%-100%為重度軟化癥[11]。據(jù)氣管塌陷的不同形態(tài)分為：月牙型或劍鞘型，若只是局部軟化呈現(xiàn)不規(guī)則狹窄形狀；若膜部同時有病變則呈現(xiàn)出新月型[12-13]。氣管支氣管軟化可表現(xiàn)為局部亦可表現(xiàn)為彌漫性，可單獨累及單側(cè)支氣管，也會出現(xiàn)氣管支氣管或左右主支氣管同時受累，中央氣道均有受累的可能。② 多層螺旋CT呼/吸氣相檢查能動態(tài)觀察氣道變化，是高度敏感診斷氣管支氣管軟化的方法，結(jié)合三維重建能更加明顯地顯示出氣管支氣管狹窄影像，提高診斷的可信度[14]。③ 肺功能檢查可了解患者肺功能狀態(tài)，氣管支氣管軟化的患者表現(xiàn)為動態(tài)氣道阻塞，肺功能下降到一定程度時，肺功能檢查才能有所體現(xiàn)，通常表現(xiàn)為通氣功能障礙，呼氣時流量受到限制，F(xiàn)EV1及VC下降明顯，峰值流速下降和氣道阻力升高。局部氣道軟化，由于病變局限，對肺功能影響不大，肺功能檢查可表現(xiàn)為正常；肺部其他部位的實質(zhì)性病變亦可影響肺功能測試結(jié)果，故肺功能檢查不能作為明確診斷的依據(jù)，且不能提示病變部位，但可評估氣道阻塞的嚴重程度[7]。

需與氣管支氣管軟化鑒別的是過度動態(tài)氣道塌陷，兩者均為中央氣道的管壁結(jié)構(gòu)完整性缺失，導致呼氣性呼吸困難；區(qū)別在于病變累及氣道的解剖部位不同，支氣管鏡下可直觀的鑒別，前者主要破壞的是氣管軟骨造成管腔塌陷，后者是膜部受累造成呼氣時膜部向管腔內(nèi)凸起影響通氣，在較嚴重的氣道狹窄病例中，兩者可同時受累[15]。與瘢痕狹窄的區(qū)別是，瘢痕狹窄為持續(xù)性狹窄，氣管支氣管軟化為動態(tài)氣道狹窄，而鏡下觀察呼氣和吸氣時氣道的變化，但段支氣管的重度軟化吸氣時也會處于塌陷狀態(tài)，管口表現(xiàn)為縫隙樣閉塞，導管及球囊等可插入其內(nèi)，兩者也可同時并存。氣管支氣管軟化臨床表現(xiàn)為非特異性，常見為咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣喘等，加上大家對氣管支氣管軟化了解不足，在臨床中更多的是將氣管支氣管軟化誤診為哮喘等其他疾病[16]。

導致氣管支氣管軟化的病因不同，治療方案不同，主要在針對治療原發(fā)病上，如慢性阻塞性肺疾病致氣管支氣管軟化給予抗感染、解痙、化痰平喘，多發(fā)性軟骨炎致氣管支氣管軟化給予糖皮質(zhì)激素抗自身免疫，抑制氣管、支氣管軟骨的破壞并使之修復，外壓致氣管支氣管軟化以解除外壓為主，結(jié)核分枝桿菌感染致氣管支氣管軟化，若在結(jié)核活動期主要給予抗結(jié)核治療及支氣管鏡下介入治療。若積極治療原發(fā)病后，患者氣道狹窄、閉塞、軟化明顯，尤其是中心氣道，最大限度的恢復病變段氣道的通暢和引流，改善肺的通氣，盡可能保全肺功能是關(guān)鍵。氣管支氣管軟化患者若無癥狀或癥狀較輕，可無須治療并持續(xù)觀察；若患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時，則需要給予治療，但治療方案目前尚未統(tǒng)一[1]。由于患者為呼氣性呼吸困難，內(nèi)科保守治療可給予持續(xù)氣道正壓通氣治療，維持氣道的開放[3]。如果保守治療無效，應針對不同的患者采取個體化的治療方法，如介入治療，包括氣管內(nèi)支架置入，本組患者有2例患者給予氣道內(nèi)硅酮支架置入，但效果均較差，主要問題表現(xiàn)在支架可以順利置入狹窄部位，但易滑動脫出，難以固定位置，考慮與氣道軟化后無支撐力難以固定有關(guān)。如開放手術(shù)治療有氣管切開術(shù)、氣管節(jié)段切除、氣管重建術(shù)、人工氣管以及氣管外支架等；再吸收支架的置入，支撐塌陷氣道的移植材料的應用以及軟骨再生技術(shù)的使用仍處于研究狀態(tài)，在人體中的功效仍然有待確定[17]。雖近年來診斷及治療技術(shù)不斷提高，但對氣管支氣管軟化的治療仍較為棘手。

本文回顧性分析35例結(jié)核感染致氣管支氣管軟化的臨床資料，了解結(jié)核分枝桿菌感染致氣管支氣管軟化的臨床特點、治療及預后。特別是重度軟化的患者，肺功能明顯下降，臨床癥狀重，目前的治療手段尚不能滿意解決臨床問題，因此對氣管支氣管結(jié)核的治療不僅應早期診治，還應足療程以減少軟化的發(fā)生。隨著支氣管鏡檢查及介入治療在呼吸內(nèi)科領(lǐng)域的廣泛開展，氣管支氣管軟化癥將逐漸得到重視，其治療及疾病的長期管理將日漸完善。

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Clinicalanalysisandcountermeasureof35caseswithtuberculoustracheobronchomalaciacausedbyMycobacteriumtuberculosisinfection

JIALi-ping,CHENHui-dong,HUANGHan-ping,ZHANZhi-hua

theCentralHospitalofHuanggangCity,Huanggang,Hubei438000,China

ObjectiveTo summarize the causes and clinical features of tracheobronchomalacia (TBM) and to seek rational treatment.MethodsThe clinical features, treatment and final outcomes of 35 cases of tuberculous tracheobronchomalacia were retrospectively reviewed.ResultsThe left and right main bronchus are the common softening sites (respectively 25.7%, 17.1%). The clinical efficacy of tracheobronchial tuberculosis was satisfactory by tuberculosis chemotherapy and interventional treatment. But the TBM patients needed a variety of treatment, such as noninvasive ventilation and stent placement and other treatment.ConclusionThe tracheobronchial tuberculosis can result in airway softening with varying degrees. The bronchoscopy is the best mean for the diagnosis of TBM. The treatment of primary disease is the key and early intervention directly affect the prognosis.

tuberculosis; tracheobronchomalacia; bronchoscopy

2017-03-25]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.028

1. 438000 湖北 黃岡，黃岡市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 2. 460000 湖北 武漢，武漢醫(yī)療救治中心

陳慧冬，E-mail:1404383646@qq.com