尹小梅，晁 爽，許藝蘭

先天性肺發(fā)育不良并支氣管哮喘長(zhǎng)期誤診一例

尹小梅，晁 爽，許藝蘭

目的探討先天性肺發(fā)育不良(congenital pulmonary hypoplasia， CPH)的臨床特點(diǎn)及誤診原因，避免臨床誤漏診。方法回顧性分析1例長(zhǎng)期誤診的CPH并支氣管哮喘患者資料。結(jié)果本例14歲，自幼反復(fù)咳嗽、喘息，多次誤診為呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎，給予常用抗生素治療效果不佳。至我院就診后經(jīng)胸部高分辨率CT+三維重建及肺功能檢查，診斷為CPH并支氣管哮喘，因家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)規(guī)范化抗哮喘保守治療后癥狀較前明顯緩解。結(jié)論CPH臨床罕見(jiàn)且缺乏特異性表現(xiàn)，易誤漏診；詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面分析病情，及早行胸部高分辨率CT等檢查，有助于確診。

支氣管肺發(fā)育不良；哮喘；誤診；呼吸道感染

先天性肺發(fā)育不良(congenital pulmonary hypoplasia， CPH)是因胚胎期肺組織發(fā)育障礙所致的先天性肺、支氣管、肺血管畸形，是一種少見(jiàn)的肺發(fā)育異常疾病[1-2]。CPH無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染，常誤診為支氣管肺炎?，F(xiàn)將我院收治的曾長(zhǎng)期多次誤診的CPH并支氣管哮喘1例臨床資料報(bào)告如下，以增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤漏診。

1 病例資料

男，14歲。因反復(fù)咳喘5年就診。患者5年來(lái)反復(fù)咳嗽、喘息，劇烈運(yùn)動(dòng)后偶有氣促，就診我院?；颊邒胗變浩谠磸?fù)呼吸道感染，多次就診外院，按呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎給予抗生素治療，但癥狀易反復(fù)。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)結(jié)核病史。出生史：足月順產(chǎn)，無(wú)窒息及產(chǎn)傷，母親訴孕期曾有病毒性呼吸道感染病史。家族史：母親有花粉過(guò)敏癥，父親有蕁麻疹病史，其弟有支氣管哮喘及房間隔缺損病史。查體：體溫36.5℃，脈搏82/min，呼吸18/min，血壓102/70 mmHg。精神反應(yīng)好，生長(zhǎng)發(fā)育正常?？诖綗o(wú)發(fā)紺，三凹征(-)。胸廓無(wú)畸形，氣管居中，呼吸平穩(wěn)，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及少許呼氣相哮鳴音。心臟及腹部查體未發(fā)現(xiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。查血白細(xì)胞7.24×109/L,血紅蛋白144 g/L，血小板230×109/L,中性粒細(xì)胞0.613,淋巴細(xì)胞0.301,嗜酸粒細(xì)胞0.014,C-反應(yīng)蛋白3 mg/L；血?dú)夥治鍪荆簆H 7.401,二氧化碳分壓41.0 mmHg,氧分壓100 mmHg，堿剩余0.1 mmol/L,二氧化碳總量21 mmol/L，血氧飽和度0.98。血生化及電解質(zhì)檢查未見(jiàn)異常。胸部高分辨率CT(HRCT)+三維重建示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段、下葉背段及左肺下葉前內(nèi)基底段肺組織結(jié)構(gòu)紊亂，透亮度增加,見(jiàn)圖1a、1b。CT報(bào)告：支氣管肺發(fā)育異常性疾病。纖維支氣管鏡檢查示：支氣管內(nèi)膜炎性變，右主氣管中間段輕度變形狹窄(圖1c、1d)。肺功能檢查示：混合性通氣功能障礙，肺通氣儲(chǔ)備功能輕度下降，小氣道功能重度障礙，肺彌散功能輕度下降，肺殘氣量占肺總量百分比重度升高，氣道可逆試驗(yàn)(+)。超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常。過(guò)敏源皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)示塵螨(+++)。單基因遺傳病基因檢測(cè)示：14 445項(xiàng)基因檢測(cè)(1～9個(gè)基因)α1抗胰蛋白酶缺乏癥(-)。診斷：CPH并支氣管哮喘。請(qǐng)胸外科會(huì)診，并建議手術(shù)治療，家長(zhǎng)拒絕要求保守治療，遂予哮喘規(guī)范化治療(布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入聯(lián)合白三烯受體拮抗劑口服)，并囑定期復(fù)診。隨訪1年余，患者生長(zhǎng)發(fā)育及學(xué)習(xí)生活正常，劇烈活動(dòng)后偶有咳嗽，2個(gè)月前復(fù)查胸部CT及肺功能均顯示較前無(wú)加重。

2 討論

2.1發(fā)病機(jī)制 CPH是一種罕見(jiàn)的肺發(fā)育異常疾病，全球發(fā)病率約1/5 000 000[3]，嚴(yán)重CPH病死率為71%～95%[4]。CPH分為原發(fā)性或繼發(fā)性兩類，原發(fā)性CPH較少見(jiàn)，繼發(fā)性CPH主要是由于肺發(fā)育過(guò)程受到空間限制引起，本例即屬于原發(fā)性。CPH具體病因不明，可能與遺傳、宮內(nèi)病毒感染、母親維生素A缺乏、子宮胎盤(pán)功能不全、羊水過(guò)少、胎膜早破、胸腔占位性病變有關(guān)，超過(guò)50%的CPH患兒合并心血管、消化、泌尿、骨骼等系統(tǒng)異常[5]。本例因其母親孕期有病毒性呼吸道感染病史，故考慮病因可能為宮內(nèi)病毒感染，目前檢查未發(fā)現(xiàn)合并其他系統(tǒng)異常。

圖1先天性肺發(fā)育不良并支氣管哮喘患者檢查所示

胸部高分辨率CT+三維重建示雙肺下葉肺紋理稀疏，見(jiàn)大小不等薄壁透亮影(1a)，雙上肺多發(fā)無(wú)壁透亮影(1b)；纖維支氣管鏡示右主氣管中間段輕度變形狹窄(1c、1d)

2.2臨床分型 CPH是支氣管肺在胎兒期發(fā)育過(guò)程中中斷所致，分為3種類型：①肺未發(fā)生，支氣管、肺組織完全缺如；②肺未發(fā)育，支氣管已發(fā)生，但發(fā)育差，呈盲端，無(wú)肺組織或肺血管；③肺發(fā)育不良，支氣管及肺實(shí)質(zhì)已形成，但發(fā)育不良，呼吸道、肺泡和肺血管在數(shù)量和體積上均減少或縮小[6]。本例雙肺發(fā)育不良，屬第3類。有資料顯示，前兩類CPH的病死率約為50%，其預(yù)后主要取決于是否合并其他系統(tǒng)異常[7]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，CPH又可分為非致死性和致死性兩類。非致死性CPH僅輕度肺發(fā)育不全，出生后可存活至新生兒期、幼兒期甚至成人期，可無(wú)明顯癥狀，或僅有不同程度的運(yùn)動(dòng)耐受力減低，或出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，臨床常誤診為呼吸道感染性疾病。致死性CPH存在嚴(yán)重肺發(fā)育不全，出生存在窒息或出生后不久出現(xiàn)低氧血癥、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn， PPHN)和體循環(huán)壓力下降等，最終因呼吸衰竭不可逆而死亡，圍生期病死率高。本例患兒自幼反復(fù)咳喘，多次誤診為呼吸道感染，目前已處于青春期，生長(zhǎng)發(fā)育正常，無(wú)明顯活動(dòng)受限，屬于非致死性CPH。

2.3臨床表現(xiàn) CPH臨床表現(xiàn)主要取決于病灶大小、數(shù)量、部位、有無(wú)壓迫周?chē)夤芑蚍谓M織[8]。如病灶較小，出生后常無(wú)臨床癥狀，有報(bào)道1例40歲患者仍無(wú)臨床表現(xiàn)[9]。大多數(shù)患者可有發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺或咯血等非特異性呼吸道癥狀[10]。本病患者胎兒期可發(fā)生水腫或圍生期死亡，部分表現(xiàn)為縱隔移位，出生后即有危及生命的呼吸衰竭。本例除有自幼反復(fù)咳嗽、喘息癥狀外，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。

2.4診斷方法 ①胸部影像學(xué)檢查：隨著影像學(xué)的發(fā)展，螺旋CT及三維重建技術(shù)可清楚顯示CPH患者肺、支氣管、血管發(fā)育不良的征象和程度，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值[11]。本例入我院行胸部HRCT+三維重建提示支氣管肺發(fā)育異常性疾病，從而確診。②支氣管鏡檢查：隨著兒童支氣管鏡技術(shù)日趨成熟、操作安全性不斷提高，臨床應(yīng)用日漸廣泛，同時(shí)支氣管鏡檢查對(duì)CPH的診斷價(jià)值也逐漸被認(rèn)可[12]。年齡大的嬰兒通常需行支氣管鏡檢查，以除外支氣管腔內(nèi)阻塞[13]。本例行纖維支氣管鏡提示右主氣管中間段輕度變形狹窄，符合CPH診斷標(biāo)準(zhǔn)。③產(chǎn)前超聲檢查：近年來(lái)，隨著胎兒產(chǎn)前超聲檢查的普及以及超聲儀器分辨率的提高，胎兒肺發(fā)育異常檢出率不斷提高[14]。產(chǎn)前超聲是診斷及評(píng)估胎兒肺發(fā)育異常的首選方法，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。本例患兒胎兒期未按期行產(chǎn)前超聲檢查，所以未能在產(chǎn)前確診。

2.5治療及預(yù)后 非致死性CPH無(wú)需特殊治療，若出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難則需急診手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意避免對(duì)受累肺葉過(guò)度通氣，以免加重對(duì)心血管的壓迫[16]。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥或PPHN，可選擇體外膜肺氧合技術(shù)治療以改善哮喘癥狀[17]。合并感染時(shí)應(yīng)積極給予抗感染治療,對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效或效果較差的患者應(yīng)行手術(shù)治療。本病預(yù)后取決于患兒肺部畸形情況及是否伴有其他系統(tǒng)先天性異常。本例患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，已處于青春期，除偶有咳喘外，無(wú)其他臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯活動(dòng)受限，無(wú)缺氧癥狀，因家長(zhǎng)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大，要求保守治療，給予哮喘規(guī)范化治療，并建議患兒適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染，囑如有不適及時(shí)就醫(yī)。隨訪1年余，患者生長(zhǎng)發(fā)育及情緒良好，學(xué)習(xí)生活正常，呼吸道感染次數(shù)明顯減少，活動(dòng)后偶有咳嗽，無(wú)喘息。

2.6誤診原因 ①臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。本例患兒既往表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息，無(wú)明顯活動(dòng)能力受限，與常見(jiàn)兒童呼吸道感染癥狀類似，按常規(guī)呼吸道感染治療多能見(jiàn)效，導(dǎo)致多家醫(yī)院長(zhǎng)期多次誤診。②胸部X線檢查分辨率低。本例患兒年幼時(shí)雖行胸部X線檢查，但因檢查分辨率低導(dǎo)致醫(yī)生未能發(fā)現(xiàn)肺發(fā)育問(wèn)題，未能建議進(jìn)一步行HRCT檢查也是本例長(zhǎng)期誤診的客觀原因。③診斷思維局限。臨床醫(yī)生過(guò)度依靠經(jīng)驗(yàn)診治，缺乏對(duì)病情的全面系統(tǒng)分析,也是導(dǎo)致本例長(zhǎng)期誤診的主要原因。既往也有類似長(zhǎng)期誤診的成人CPH報(bào)道[18]。

綜上，對(duì)于兒童反復(fù)呼吸道感染或支氣管哮喘經(jīng)規(guī)范治療效果不佳者，應(yīng)全面分析病情，及時(shí)行胸部HRCT或支氣管鏡檢查，明確是否存在先天性支氣管肺發(fā)育不良，以防誤漏診。

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102218 北京，清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院兒科(尹小梅、晁爽)，放射科(許藝蘭)

晁爽，E-mail：schao_34@263.net

R563.9

B

1002-3429(2017)10-0062-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.021

2017-04-14 修回時(shí)間：2017-07-31)