徐敏 黃潤 張儀芝

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

·延續(xù)護理·

飲食管理在食管癌患者出院后的應(yīng)用

徐敏 黃潤 張儀芝

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

目的探討飲食管理在食管癌患者出院后的應(yīng)用效果。方法選取2015年12月-2016年9月在我院心胸外科成功完成食管癌根治手術(shù)的患者94例為研究對象。按出院時間先后分為對照組和觀察組。對照組45例，在術(shù)后對患者采用常規(guī)飲食宣教。觀察組49例，在對患者進行常規(guī)飲食宣教的基礎(chǔ)上，通過發(fā)放飲食指導(dǎo)單對患者及照護者落實宣教。出院后，每周對患者進行電話隨訪，對飲食過程中遇到的問題，進行針對性的解答及指導(dǎo)。一月門診復(fù)診時，采用主觀全面評價方法(SGA)對患者進行營養(yǎng)狀況評估，觀察兩組術(shù)后飲食遵從性、吻合口狹窄發(fā)生率、因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的再入院率。結(jié)果觀察組患者出院時飲食相關(guān)知識知曉情況，營養(yǎng)狀況，出院后一月內(nèi)飲食遵從性均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對食管癌患者出院后進行飲食管理，可提升患者及照護者飲食相關(guān)知識知曉情況、改善患者營養(yǎng)狀況，提高術(shù)后飲食的遵從性，有效促進患者術(shù)后的康復(fù)，提高食管癌患者術(shù)后生存質(zhì)量。

飲食管理； 食管癌； 術(shù)后康復(fù)

Dietary management； Esophageal cancer； Postoperative rehabilitation

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在我國，食管的發(fā)病率、死亡率均居世界首位。手術(shù)是食管癌首選的治療方法[1]，但術(shù)后，患者的營養(yǎng)狀況卻不容樂觀。據(jù)調(diào)查，食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%～80%[2]。主要由于食管癌患者術(shù)后需經(jīng)歷較長的飲食過渡期。在出院后，患者在恢復(fù)的過程中就如何飲食，會遇到各種各樣的問題，其需求在某種程度上難以在第一時間得到滿足[3-4]。同時由于患者消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變，對術(shù)后的飲食產(chǎn)生了不同程度的影響，進而易導(dǎo)致并加重營養(yǎng)不良。本研究通過飲食管理的方式，對食管癌患者出院后的康復(fù)情況進行護理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月-2016年9月在我院心胸外科成功完成食管癌根治手術(shù)的患者94例。其中男性73例(77.66%),女性21例(22.34%),年齡45～76歲，平均年齡(56.5±11.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于80周歲。(2)食管癌中期，接受食管癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有糖尿病史、甲亢、慢性消化道疾病的患者。(2)合并腫瘤或其他臟器重大疾病以及依從性差的患者。(3)出院時，重度營養(yǎng)不良(SGA-C)患者。按出院時間先后分為對照組和觀察組。對照組45例，觀察組49例。其中，食管上段癌31例；食管中段癌27例；食管下段癌36例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、家庭人均收入、病變部位、術(shù)前體重、出院時營養(yǎng)狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。照護者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者配偶、子女、兄弟(姐妹)或保姆。(2)負(fù)責(zé)患者術(shù)后居家飲食。(3)知情同意，并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在語言功能障礙的照護者。兩組照護者在性別、年齡、文化程度、與患者關(guān)系等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。本研究通過上海市新華醫(yī)院倫理審核，在研究開展前將研究相關(guān)內(nèi)容告知患者及家屬，患者在出院前均簽署食管癌術(shù)后飲食管理知情同意書。在出院時，由責(zé)任護士與患者及家屬，確定照護者信息，核對聯(lián)系方式，合理安排電話回訪時間。

表1 食管癌手術(shù)患者一般資料 例(%)

表2 照護者一般資料

1.2方法 對照組在術(shù)后采用常規(guī)飲食宣教，在患者術(shù)后由禁食轉(zhuǎn)至初次飲水當(dāng)天(約術(shù)后第7天)，對患者就每日飲食、飲水的內(nèi)容、量、頻次，溫度等注意事項進行宣教，并指導(dǎo)第一次飲水，觀察其不良反應(yīng)，如嗆咳等。觀察組在常規(guī)飲食宣教的基礎(chǔ)上，在術(shù)后即向患者及照護者發(fā)放飲食指導(dǎo)單并進行逐項解釋。內(nèi)容包括術(shù)后時間、飲食類型、飲食內(nèi)容、飲食量、頻次、注意事項等。同時，將在整個飲食過程中常見的不適癥狀及原因預(yù)先告知，并教會其處理方法。兩組患者與照護者在出院時填寫《飲食相關(guān)知識知曉情況調(diào)查表》；出院后，每周對患者進行電話隨訪，對飲食過程中遇到的問題，進行針對性的解答及指導(dǎo)。一月門診復(fù)診時，采用主觀全面評價方法(SGA)對患者進行營養(yǎng)狀況評估。

1.2.1飲食管理方案的制定 由病區(qū)高職稱護士、護士長及心胸外科副主任醫(yī)師根據(jù)?？铺攸c經(jīng)討論、修改而制定。該方案初步制定后請相關(guān)護理、醫(yī)療專家討論、提出意見和建議后，進一步修訂、完善，并進行預(yù)實驗后最終確定，符合食管病患疾病特點。

1.2.2人員培訓(xùn) 選取科室內(nèi)?？浦R扎實，經(jīng)驗豐富，溝通能力強的護師及以上職稱的護士，由護士長、副主任醫(yī)師進行的相關(guān)知識培訓(xùn)，通過統(tǒng)一考核后方可落實相關(guān)指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1采用飲食相關(guān)知識知曉情況調(diào)查表，進行問卷調(diào)查 出院時由責(zé)任護士發(fā)放《飲食相關(guān)知識知曉情況調(diào)查表》，由患者和照護者共同完成，并當(dāng)場回收。飲食知識知曉情況調(diào)查內(nèi)容包括：(1)禁食時間及要求。(2)自我照顧的方法。(3)進食時間及方式。(4)飲食過渡的程序(禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食過渡的進程)。(5)手術(shù)后的康復(fù)知識及飲食習(xí)慣，等術(shù)后宣教內(nèi)容。共計5部分，答案分為掌握、了解、不知曉3個選項。共發(fā)放調(diào)查表94份，回收94份，回收率100%。

1.3.2主觀全面評價方法(SGA) 出院后1月門診復(fù)診時，采用主觀全面評價方法(SGA)進行營養(yǎng)狀況評估。SGA包括兩個方面，共8項內(nèi)容，病史方面包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動能力、應(yīng)激反應(yīng)，體格檢查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的測量、水腫情況的檢查。分別給予1～3分,得分為8～2分為營養(yǎng)狀況好(SGA-A)、得分為13～17分為輕-中度營養(yǎng)不良(SGA-B)、得分為18～24分為重度營養(yǎng)不良(SGA-C)。

1.3.3在1月后復(fù)查時，通過質(zhì)性訪談形式，收集兩組患者術(shù)后飲食遵從性、吻合口狹窄發(fā)生率、因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的再入院率等信息。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)以例數(shù)、百分比形式呈現(xiàn)。運用Pearsonχ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者食管癌術(shù)后飲食相關(guān)知識知曉情況比較 見表3。

表3 兩組患者食管癌術(shù)后飲食相關(guān)知識知曉情況比較 例(%)

2.2兩組患者主觀全面評價方法(SGA)測評結(jié)果 見表4。

表4 兩組患者主觀全面評價方法(SGA)測評結(jié)果 例(%)

2.3術(shù)后飲食遵從性、吻合口狹窄發(fā)生率、因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的再入院率 見表5。

表5 術(shù)后飲食遵從性、吻合口狹窄發(fā)生率、因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的再入院率 例(%)

3 討論

3.1食管癌患者飲食管理過程中的注意事項 (1)遵循少食多餐的原則，進食高蛋白易消化食物。(2)飲食需逐漸過渡，從流質(zhì)飲食、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡到正常飲食,細嚼慢咽,忌暴飲暴食,嚴(yán)禁煙酒。(3)合理搭配營養(yǎng)，針對食管癌術(shù)后患者存在吞咽困難，食欲下降[5]等癥狀，適當(dāng)增加食物中蛋白質(zhì)、熱量的比例。(4)在患者胃腸功能還未完全恢復(fù)的情況下，應(yīng)根據(jù)其病情控制食量，少食多餐，并逐漸增加攝食量，保障食物有效吸收，避免出現(xiàn)嗆咳、腹脹等不適。

3.2飲食管理可提高患者及照護者飲食相關(guān)知識的知曉情況 在食管術(shù)后，由于經(jīng)歷了漫長的禁食過程，飲食的恢復(fù)成了患者和家屬最為關(guān)注的問題。目前國內(nèi)食管癌術(shù)后患者飲食干預(yù)大多只限于患者住院期間，然而食管癌術(shù)后出院患者仍處于疾病恢復(fù)期，延續(xù)性飲食護理干預(yù)對患者的順利康復(fù)和生存質(zhì)量的提高至關(guān)重要。任暉等[6]指出消化道癌手術(shù)出院患者出現(xiàn)問題最多的階段是出院后1～3周，此階段也是護士電話隨訪進行飲食健康指導(dǎo)，幫助患者完成從醫(yī)院到家庭轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期[7]。本研究應(yīng)用飲食管理，對食管癌患者術(shù)后的恢復(fù)期中的每一個階段的飲食類型、內(nèi)容、量、頻次及注意事項均進行了羅列，方便患者記憶及對照。同時在出院時，不僅向患者進行宣教，還將照護者一起納入宣教范圍內(nèi)，進行相關(guān)知識的指導(dǎo)。由于食管癌術(shù)后患者仍屬于恢復(fù)期，其自理能力受到了一定程度的限制。所以照護者在術(shù)后的飲食護理中擔(dān)任了重要的角色。但是多數(shù)照護者缺乏相關(guān)專業(yè)知識，對食管癌術(shù)后的病人的飲食要求、注意事項不甚了解，為出院后的護理造成了一定的難度[8]。而且在醫(yī)護人員的健康宣教中，以往只是針對患者進行，缺乏對照護者相關(guān)知識的宣教。本研究通過對患者以及照護者共同進行飲食指導(dǎo)，提高了患者及照護者對飲食相關(guān)知識的知曉率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3飲食管理能夠?qū)κ彻馨┗颊呖祻?fù)期進行正確營養(yǎng)理念的灌輸 通過與病患及照護者的交流，筆者了解到，在病患群體中有很多不科學(xué)的觀念根深地固。如在人們的傳統(tǒng)觀念中，認(rèn)為腫瘤患者不應(yīng)攝入正常的營養(yǎng)物質(zhì)，恐懼這些營養(yǎng)物質(zhì)會促進腫瘤的生長[2]。所以，在術(shù)后有一部分的照護者不敢給予患者足夠的營養(yǎng)支持。但是在2009年，Aspen發(fā)布腫瘤患者營養(yǎng)支持治療的新指南中就已經(jīng)指出：無證據(jù)表明營養(yǎng)支持會促進腫瘤生長。即對營養(yǎng)不良的腫瘤患者進行營養(yǎng)支持，不會促進腫瘤生長。相反，通過營養(yǎng)支持可以增強免疫功能，使患者在對抗腫瘤治療中獲益[2]。因此護理人員通過同時對患者與照護者的宣教，在飲食觀點上將醫(yī)護人員、患者及照護者三方達成一致。在出院后通過電話回訪的方式，了解患者的營養(yǎng)狀況及飲食情況，對不正確的飲食行為和觀念進行及時地糾正，督促其按照正確的飲食流程進行營養(yǎng)恢復(fù)，消除患者及家屬對營養(yǎng)支持的疑慮。同時，患者的飲食進度可參照飲食方案中的要求循序漸進，解決了患者及照護者的困惑，使術(shù)后的飲食變得有據(jù)可循。從而有效地改善了患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。由表4可以看出，術(shù)后1月，觀察組患者的營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組。其中，觀察組有兩例患者SGA測評結(jié)果為SGA-C，1例為因吻合口狹窄，無法進食，后行食管擴張術(shù)緩解。另1例為老年男性，較為固執(zhí)，因不遵從飲食指導(dǎo)，堅持己見，長期進食流質(zhì)、半流質(zhì)食品，忌各類雞、鴨、肉類食品。在出院后1月門診復(fù)診時，長時間站立困難。在醫(yī)護人員及家屬的勸阻下，改變飲食觀念，按飲食管理，進行飲食康復(fù)，出院后3月SGA測評結(jié)果為SGA-B。

3.4飲食管理能有效提高食管癌術(shù)后飲食的遵從性 食管癌后患者面臨的主要問題就是飲食問題，外科手術(shù)雖然切除了阻礙食管正常通道的腫瘤，由于食管癌手術(shù)涉及胸腹及頸部多個臟器且術(shù)式多樣化，從根本上改變了患者機體上的感覺，如過飽、饑餓、吞咽、味覺，給患者帶來進食上的困難，使以前已經(jīng)習(xí)慣的進食方式變得陌生[9]。常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理、心理(悲觀、抑郁、恐懼)障礙及營養(yǎng)紊亂[10]。通過回訪了解到，很多患者在出院后，因害怕吻合口疼痛、破損，擔(dān)心吞咽困難而不遵守飲食指導(dǎo)，致使術(shù)后很長一段時間進食流質(zhì)或半流質(zhì)，錯過了食管擴張的黃金時期(術(shù)后第13～30d)[11]，吻合口得不到食物的機械性擴張而逐漸狹窄[12]，導(dǎo)致甚至加重營養(yǎng)不良。還有一部分患者術(shù)后過早進食、暴飲暴食或進食帶骨刺的肉類、花生、豆類等,導(dǎo)致吻合口瘺[13]。分析原因，主要還是缺乏專業(yè)人員的飲食指導(dǎo)。本研究通過電話回訪的方式對患者出院后的飲食進行干預(yù)，通過不斷的督促、反饋，對患者的飲食情況進行監(jiān)控，幫助患者順利的進行飲食過渡，對出現(xiàn)的問題及時處理，大大提高了患者術(shù)后飲食的遵從性。減少了吻合口狹窄及因營養(yǎng)不良導(dǎo)致再入院的例數(shù)。

綜上所述，術(shù)后的營養(yǎng)狀況一直是評價癌癥患者術(shù)后生活質(zhì)量的一項有力的指標(biāo)，對食管癌患者而言，手術(shù)僅僅是治療在過程中的一個起點。如何在此之后快速有效的恢復(fù)，幫助食管癌患者改善術(shù)后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，是我們醫(yī)護人員需要共同探討的話題。飲食管理在這一切入點上，起到了很好的指導(dǎo)作用。幫助患者及照護者樹立正確的飲食觀念，在飲食過渡的各個階段，給予正確、及時的指引，幫助患者建立良好的有利于機體康復(fù)的飲食習(xí)慣，降低患者術(shù)后飲食并發(fā)癥的發(fā)生率。有效促進患者術(shù)后的康復(fù)，提高食管癌患者術(shù)后生存質(zhì)量。

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R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.029

2017-07-20)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院科技基金項目(編號：14YJ28)

徐敏(1983-)，女，本科，主管護師，護士長，從事心胸外科護理及管理工作

黃潤，E-mail：huangrun@xinhuamed.com.cn