朱琳怡 傅育紅 莫蘭

(江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院手足外科，江蘇 無(wú)錫 214000)

封閉負(fù)壓引流聯(lián)合局部間歇給氧對(duì)糖尿病足的臨床療效觀察

朱琳怡 傅育紅 莫蘭

(江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院手足外科，江蘇 無(wú)錫 214000)

目的探討負(fù)壓封閉引流(VSD)聯(lián)合局部間歇給氧對(duì)糖尿病足的臨床治療效果。方法選取我科2010年1月-2016年9月糖尿病足患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=30)和觀察組(n=30)。全部患者予抗炎及控制血糖平穩(wěn)后，行清創(chuàng)術(shù)形成新鮮創(chuàng)面后，實(shí)施VSD。觀察組在此基礎(chǔ)上增加局部間歇給氧處理。待創(chuàng)面感染控制，肉芽組織生長(zhǎng)滿意后，根據(jù)患者情況直接縫合或行植皮術(shù)。觀察兩組患者治療后的相關(guān)臨床效果。結(jié)果對(duì)照組創(chuàng)面自行瘢痕愈合4例，截肢3例，最后經(jīng)植皮修復(fù)者23例。觀察組創(chuàng)面自行瘢痕愈合7例，21例創(chuàng)面較大患者在應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合局部間歇給氧后肉芽生長(zhǎng)即快又好，行二期植皮修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后全部存活，2例較嚴(yán)重患者最后截肢。兩組患者在植皮時(shí)間、植皮后創(chuàng)面愈合時(shí)間、有效率、平均住院時(shí)間、創(chuàng)面總愈合時(shí)間、瘢痕情況各組間比較中差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論負(fù)壓封閉引流聯(lián)合局部間歇給氧治療糖尿病足具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床效果明顯，可降低截肢率，縮短住院時(shí)間、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等，值得進(jìn)一步推廣。

封閉負(fù)壓引流； 局部間歇給氧； 糖尿病足； 植皮術(shù)； 創(chuàng)面愈合

Vacuum sealing drainage; Local intermittent concentration oxygen; Diabetic foot; Skin grafting; Wound healing

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1-3]。隨著糖尿病患病率增高，糖尿病足的發(fā)病率也隨之逐年增加。目前，糖尿病發(fā)病率接近10%，糖尿病患者一生有15%～25%的可能性發(fā)生糖尿病足，且5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～70%[4]。負(fù)壓封閉引流VSD能降低創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，促進(jìn)創(chuàng)面部位毛細(xì)血管滋生，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，從而促進(jìn)傷口愈合[5]。負(fù)壓引流技術(shù)避免了反復(fù)換藥、擴(kuò)創(chuàng)給患者帶來(lái)的痛苦，且能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[6]，是治療糖尿病足的有效方法之一[7-8]。但單純使用VSD技術(shù)，局部瘢痕增生明顯、缺血缺氧嚴(yán)重，組織含氧量不足。另外，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)使得創(chuàng)面封閉形成無(wú)氧環(huán)境，易造成厭氧菌感染，影響治療效果[9]。氧療可在創(chuàng)面形成高氧環(huán)境，抑制厭氧菌，提高組織含氧量，能有效改善局部創(chuàng)面的缺氧狀態(tài)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。為此，我科在VSD負(fù)壓引流的基礎(chǔ)上增加局部間歇給氧，用于對(duì)糖尿病足的臨床治療取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2010年1月-2016年10月收治的糖尿病足患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組30例，采取封閉式負(fù)壓引流。觀察組30例，采取封閉式負(fù)壓流量聯(lián)合局部間歇給氧。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為1999年WHO制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病足創(chuàng)面按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。對(duì)照組:男18例，女12例，年齡42～69歲，平均(56.43±6.95)歲，糖尿病足病程1.5～8.0年，平均(3.84±1.54)年，Wagner分級(jí):3級(jí)9例、4級(jí)18例、5級(jí)3例。觀察組:男17例，女13例，年齡45～72歲，平均(57.27±7.41)歲，糖尿病足病程1.6～7.5年，平均3.78±1.66年，Wagner分級(jí):3級(jí)10例、4級(jí)16例、5級(jí)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究所有創(chuàng)面均為Wagner3級(jí)～5級(jí)。(2)下肢動(dòng)靜脈彩超示動(dòng)血管未完全閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患足末梢血液循環(huán)差。(2)有嚴(yán)重的心肺疾病而不能耐受手術(shù)。(3)多重耐藥菌感染或患足傷口處厭氧菌感染的患者均不宜接受VSD治療。(4)嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥應(yīng)糾正原發(fā)病后視情況給予VSD治療。(5)精神疾病患者，無(wú)法正常配合相關(guān)操作。所有患者均已簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組糖尿病患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 糖尿病患者往往基礎(chǔ)病多，全身情況不良，并伴有電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、貧血、低蛋白血癥等情況。入院后需完善各項(xiàng)檢查，治療基礎(chǔ)病，并對(duì)癥采取相應(yīng)治療措施，保證手術(shù)的安全。所有患者飲食遵照我科糖尿病膳食要求，并通過(guò)皮下注射胰島素或口服降糖藥控制血糖，空腹血糖控制在5.6～9.7 mmoL/L,餐后2 h血糖控制在7.0～11.9 mmoL/L。糾正酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、貧血及低蛋白血癥，根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。

1.2.2對(duì)照組 在清創(chuàng)后實(shí)施VSD治療。(1)患足常規(guī)消毒換藥:每日予雙氧水、0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面壞死組織，碘伏消毒換藥。待全身情況穩(wěn)定后行清創(chuàng)加VSD治療。(2)清創(chuàng)加VSD治療：患足進(jìn)行清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織、欠新鮮肉芽組織及壞死的肌腱等，形成新鮮肉芽組織。清洗創(chuàng)面周圍健康皮膚，保持干潔。根據(jù)創(chuàng)面大小將裁剪適中的一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料覆蓋創(chuàng)面，覆蓋創(chuàng)面范圍超過(guò)創(chuàng)緣健康皮膚至少2 cm以上，以保證密閉。延長(zhǎng)管連接引流管至負(fù)壓引流瓶，打開負(fù)壓，負(fù)壓控制在0.02～0.06 MPa，老年、消瘦、凝血功能差的患者負(fù)壓值偏低；創(chuàng)面較大時(shí)，負(fù)壓值偏高。如出現(xiàn)引流護(hù)創(chuàng)材料及粘膜薄膜明顯塌陷，說(shuō)明封閉良好，引流通暢，負(fù)壓效果正常。在糖尿病足創(chuàng)面實(shí)施VSD治療的過(guò)程中，在護(hù)理上應(yīng)著重注意：(1)保持有效的負(fù)壓引流，維持負(fù)壓在恒定范圍內(nèi)；保證引流管通暢，加強(qiáng)巡視，避免引流管彎曲、折疊、受壓，可每日定時(shí)用0.9%氯化鈉注射液沖洗，必要時(shí)更換引流管；正常情況下，有效負(fù)壓時(shí)VSD敷料塌陷、引流管的管形存在，一旦出現(xiàn)敷料鼓起、管形消失，立即通知醫(yī)師，查找原因，進(jìn)行處理。(2)密切觀察患肢的血液循環(huán)變化及引流液的變化：若傷口呈綠色或引流液有臭味，警惕厭氧菌感染，及時(shí)處理。(3)注意患者的主訴，如有疼痛，了解疼痛性質(zhì)，給予處理，緩解患者疼痛。(4)保持患者合理體位，患肢保持在功能位，在擺放體位時(shí)避免壓迫引流管，可用軟墊抬高，以保持引流通暢。(5)加強(qiáng)高蛋白飲食，注意血糖監(jiān)測(cè)，避免血糖不穩(wěn)，影響創(chuàng)面愈合。(6)使用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格控制用藥劑量，確?；颊叨〞r(shí)定量用藥。連續(xù)使用7 d左右拆除護(hù)創(chuàng)材料，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況決定是否閉合創(chuàng)面，如肉芽組織新鮮則直接縫合或植皮，否則需清創(chuàng)后更換護(hù)創(chuàng)材料，繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓引流，直至肉芽生長(zhǎng)良好達(dá)到閉合創(chuàng)面條件為止。若患者感染難以控制，感染與壞死形成惡性循環(huán)，無(wú)法保肢者則截肢處理。

1.2.3觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加局部間歇給氧處理。局部創(chuàng)面每天給氧治療2次。采用無(wú)菌氧氣管連接中心吸氧裝置，將氧氣管的一頭連接中心吸氧裝置，另一頭連接負(fù)壓吸引裝置，使用3M敷貼固定以保持密閉性，氧流量為5 L/min，每次持續(xù)使用30 min。給氧期間暫停負(fù)壓吸引，使用無(wú)菌紗布將負(fù)壓引流管接頭包裹住，保持引流管道處于無(wú)菌狀態(tài)，用藥結(jié)束后再次連接負(fù)壓引流管，打開負(fù)壓引流裝置。VSD負(fù)壓引流聯(lián)合間隙局部給氧至創(chuàng)面瘢痕愈合或創(chuàng)面肉芽組織新鮮行植皮術(shù)為止。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者(1)有效率。治愈：創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋；顯效：傷口濕潤(rùn)，上皮組織爬行快，肉芽生長(zhǎng)良好，周圍皮膚無(wú)過(guò)度角化，創(chuàng)面明顯縮小；好轉(zhuǎn)：傷口濕潤(rùn)，上皮組織爬行慢，肉芽生長(zhǎng)慢或不新鮮，周圍皮膚過(guò)度角化，創(chuàng)面縮小；無(wú)效：傷口干燥或結(jié)痂，上皮組織爬行慢，創(chuàng)面無(wú)縮小。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)住院時(shí)間。(3)創(chuàng)面植皮時(shí)間：創(chuàng)面干燥、清潔，無(wú)壞死組織，炎癥水腫消退，肉芽組織新鮮。(4)創(chuàng)面愈合時(shí)間：治療開始至創(chuàng)面完全上皮化。(5)瘢痕情況：創(chuàng)面愈合后10 d天行溫哥華瘢痕評(píng)定量表[11]進(jìn)行評(píng)定，最高16分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高瘢痕越重，反之則輕,見表2。

表2 溫哥華瘢痕評(píng)定量表

2 結(jié)果

2.1兩組糖尿病足患者治療結(jié)果 對(duì)照組傷口經(jīng)過(guò)VSD負(fù)壓引流后肉芽組織生長(zhǎng)良好，自行瘢痕愈合4例，通過(guò)植皮后傷口愈合23例，3例Wagner分級(jí)5級(jí)的患者最終截肢，1例截肢后創(chuàng)面愈合較慢，其余截肢后創(chuàng)面愈合良好。觀察組傷口應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合局部間歇給氧后肉芽生長(zhǎng)既快又好，自行瘢痕愈合7例，植皮21例，2例較重患者截肢，截肢后創(chuàng)面愈合良好。

2.2兩組患者植皮情況比較 見表3。

表3 兩組患者植皮情況比較 d

2.3兩組患者糖尿病足治療效果比較 見表4。

表4 兩組糖尿病足患者治療效果比較

2.4兩組患者糖尿病足治療有效率比較 見表5。

表5 兩組糖尿病足患者有效率比較 例(%)

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究[12-13]表明，糖尿病足易發(fā)展成難愈性潰瘍，創(chuàng)面往往感染嚴(yán)重,截肢率高，這不僅給患者帶來(lái)很大的痛苦，也給家庭增加了生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，采取切實(shí)高效的治療方法促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面盡快愈合意義深遠(yuǎn)。傳統(tǒng)對(duì)糖尿病足創(chuàng)面的臨床治療普遍采用換藥治療，其缺點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng)，敷料易被滲出物浸濕，導(dǎo)致感染，需頻繁更換敷料，不僅增加了患者的費(fèi)用，更增加了患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量，且療效不確切，截肢率高。

VSD技術(shù)的出現(xiàn)為糖尿病足創(chuàng)面的治療提供了新的選擇。VSD技術(shù)能增加創(chuàng)面血供，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織增生，能有效控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)，負(fù)壓封閉引流可以保持7～10 d，不需要更換敷料，可以根據(jù)創(chuàng)面重復(fù)應(yīng)用VSD技術(shù)，減少患者頻繁換藥的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量[14]。近年來(lái)，應(yīng)用VSD技術(shù)在糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)中取得了良好的療效。但單純使用VSD技術(shù)，局部瘢痕增生明顯、缺血缺氧嚴(yán)重，組織含氧量不足。另外，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)使得創(chuàng)面封閉形成無(wú)氧環(huán)境，易造成厭氧菌感染，影響治療效果[9]。

研究[15]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)表皮細(xì)胞處于缺氧環(huán)境時(shí)，受到抑制細(xì)胞增殖。局部氧療可以有效提高創(chuàng)面2 mm厚度的氧分壓，使細(xì)胞獲得所需要氧氣，激活生長(zhǎng)因子，促進(jìn)細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)，局部氧療可在創(chuàng)面形成高氧環(huán)境，抑制厭氧菌，提高組織含氧量，能有效改善局部創(chuàng)面的缺氧狀態(tài)，促使壞死的脂肪和蛋白液化，使有生機(jī)的組織發(fā)紅，促進(jìn)正常組織細(xì)胞氧合，加快細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[10]。本研究在負(fù)壓封閉引流的基礎(chǔ)上每日2次向創(chuàng)面注入5 L/min流量的氧氣，每次30 min，期間暫停負(fù)壓吸引。并在用氧治療期間加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理。

本研究結(jié)果充分證明了負(fù)壓封閉引流結(jié)合局部間斷氧療治療糖尿病足效果顯著。在充分引流的同時(shí)增加供氧，改善微循環(huán)，對(duì)厭氧菌等細(xì)菌有一定的抑制作用，能夠減少炎癥滲出物，減少有害代謝物的產(chǎn)生，保持創(chuàng)面清潔，避免交叉感染，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[16]。能有效縮短傷口愈合時(shí)間，減少傷口愈合后瘢痕增生；縮短創(chuàng)面植皮時(shí)間，保證了二期創(chuàng)面植皮的存活率；降低截肢率；從而有效縮短了患者的住院時(shí)間。且該技術(shù)成本低，技術(shù)要求不高，有良好的臨床推廣前景。

[1] Singh N,Armstrong D G,Lipaky B A.Preventing foot ulcers in patients with diabetes[J].JAMA,2005,293(2)：217-228.

[2] Abbott C A,Garrow A P,Carrington A L,et al.Foot ulcer risk is lower in South-Asian and African Caribbean compared with European diabetic patients in the UK:The north-west diabetes foot care study[J].Diabetes Care,2005,28:1869-1875.

[3] Falanga V.Wound healing and its impairment in the diabetic foot[J].Lancet,2005,366:1736-1743.

[4] Alavi A,Sibbald RG.Mayer D,et al.Diabetic foot ulcers:Part I.pathophysiology and prevention[J].J Am Acad Dermatol,2014,70(1):l-18.

[5] 耿艷俠，繆旭，李燕，等.VSD負(fù)壓封閉引流對(duì)糖尿病足難愈創(chuàng)面的臨床療效研究[J].河北醫(yī)藥，2015,21(11):1843-1845.

[6] 聶鈺璐，李海芬，白玉萍，等.持續(xù)封閉式負(fù)壓引渡治療糖尿病的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(3)：1228-1229.

[7] Miller J D,Carter E,Hatch D C,et al.Use of collagenase iontment in conjunction with negative pressure wound therapy in the care of diabetic wounds:a case series of six patients[J].Diabet Foot Ankle,2015,6(14):192-196.

[8] Zhang J,Hu Z C,Chen D,et al.Effectivencess and safety of negative-pressure wound therapy for diabetic foot ulcers:a meta-analysis[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(1):141.

[9] 劉巖，盧思英，耿艷俠.改良VSD在糖尿病足感染中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016,45(5):674-676.

[10] 黃顯凱，王韜，朱渝軍，等.臭氧及負(fù)壓封閉引流聯(lián)合應(yīng)用對(duì)創(chuàng)面的治療作用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011,13(3):231.

[11] 劉海兵，唐丹，曹海燕，等.溫哥華瘢底量表的信效度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(3)：240-242.

[12] Steed D L.Clinical evaluation of recombinant human platelet-derived growth factor the treatment of lower extremity ulcers[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7 Suppl):496-499.

[13] 王愛紅，趙湜，李強(qiáng)，等.中國(guó)部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005,21(6):496-499.

[14] 謝惠，陳學(xué)軍.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(30):420-421.

[15] 彭?xiàng)睿麕X，秦花，等.局部給氧、負(fù)壓引流促進(jìn)Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016,56(12):59-60.

[16] 張利，陳寧，郭英，等.封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合局部間歇給氧治療Ⅳ期壓瘡的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015,17(4):616-618.

R472.9，R587.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.020

2017-01-31)

朱琳怡(1985-)，女，江蘇無(wú)錫，本科，主管護(hù)師，研究方向：外科、骨科護(hù)理及教學(xué)