陳芳 鄭萍萍 李龍倜

(湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

以患者需求為導(dǎo)向的精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)模式在老年慢性病患者中的應(yīng)用與評價

陳芳 鄭萍萍 李龍倜

(湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

目的探討以患者需求為導(dǎo)向的精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)模式應(yīng)用于老年慢性病患者中的有效性。方法在經(jīng)過排除和剔除后，選取2015年9月-2016年6月在我科住院的老年慢性病患者800例，分為觀察組和對照組，兩組患者均給予常規(guī)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上提供以患者需求為導(dǎo)向的精準(zhǔn)服務(wù)，干預(yù)時間為3個月。結(jié)果以患者需求為導(dǎo)向的精準(zhǔn)服務(wù)可以促進(jìn)及維護(hù)患者身心健康；與對照組相比，觀察組負(fù)性情緒發(fā)生率降低、走失患者返回時間縮短、走失后<20 min、40～60 min、>60 min返院率明顯提高、膳食依從性提高、對醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯升高、忠誠客戶數(shù)量增加，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論根據(jù)患者不同需求，制定有針對性的精準(zhǔn)服務(wù)方案，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，對臨床護(hù)理服務(wù)和管理具有積極的指導(dǎo)意義，有利于促進(jìn)和諧的護(hù)患關(guān)系。

精準(zhǔn)護(hù)理； 心理健康； 老年慢性??； 患者需求

Precision care; Mental health; Elderly chronic diseases； Patient′s demand

隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”的提出，護(hù)理學(xué)的發(fā)展也隨之面臨著巨大的機遇與挑戰(zhàn)?！熬珳?zhǔn)護(hù)理服務(wù)”可理解為“在正確的時間，給正確的患者以正確的護(hù)理”，即依據(jù)患者的需求及病情特點，及時給予正確、個體化的護(hù)理措施，是護(hù)士提供患者所需要的服務(wù)而非護(hù)士強加給患者的服務(wù)。國家衛(wèi)計委在2016年連續(xù)下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》[1]和《關(guān)于印發(fā)2016年深入落實進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點工作方案的通知》[2]，其宗旨是讓以“病人為中心”的服務(wù)理念得到真正落實。我科積極響應(yīng)護(hù)理部關(guān)于特色?？平ㄔO(shè)的號召，不斷鞏固服務(wù)成效，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的可持續(xù)發(fā)展，使患者在接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上享受更精準(zhǔn)的服務(wù)。從2015年9月起，我科開展以老年慢性病患者需求為導(dǎo)向的精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)，取得了一定的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2015年9月-2016年6月在我科住院的老年慢性病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)確診為高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤等慢性非傳染性疾病。(3)有基本的溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：已診斷為有精神??；嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全或器官衰竭等。共獲得846例慢性病患者，剔除依從性差、因疾病等原因中途退出的46例，最終確定樣本量為800。其中男性678例(84.75%)，女性122例(15.25%)；年齡60～92歲；住院天數(shù)1～7 d者278例(34.75%)，8～14 d者372例(46.50%)，15～30d者123例(15.38%)，30 d以上27例(3.37%)；高血壓326例，冠心病262例，糖尿病123例，慢性腫瘤患者89例。采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行評估，有負(fù)性情緒(焦慮、抑郁)的患者470例。根據(jù)患者住院號的尾號奇數(shù)或偶數(shù)情況分組，奇數(shù)分到觀察組，實施精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)，偶數(shù)分到對照組，實施常規(guī)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。兩組均干預(yù)3個月。觀察組412例，其中男性350例，女性62例，年齡61～91歲(平均78.68歲)，病程3個月～4年(平均3.25年)；對照組388例，其中男性328例，女性60例，年齡60～92歲(平均79.34歲)。兩組患者性別、年齡、認(rèn)知功能、病程、疾病嚴(yán)重程度等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1觀察組 確定以患者需求為導(dǎo)向的精準(zhǔn)服務(wù)方式，科室分別對所有護(hù)理人員、醫(yī)生進(jìn)行訪談，發(fā)放“住院患者護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查表”，對所有住院患者進(jìn)行最需要的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的調(diào)查，該調(diào)查表為開放式提問：(1)最希望享受的護(hù)理服務(wù)。(2)現(xiàn)有的服務(wù)方式需做哪些改進(jìn)(癡呆患者的調(diào)查表可由家屬代為填寫)。由調(diào)查員對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，共計11項護(hù)理服務(wù)需求，排列前3位的項目依次是關(guān)注心理、癡呆患者走失安全、提高住院期間餐飲質(zhì)量。針對調(diào)查結(jié)果，科室成立精準(zhǔn)服務(wù)團(tuán)隊，團(tuán)隊成員包括醫(yī)生6名、護(hù)士25名、護(hù)理專家3名、心理輔導(dǎo)師2名、營養(yǎng)師1名，經(jīng)團(tuán)隊成員共同商議，以排位前三的問題作為精準(zhǔn)服務(wù)的主題，主題名稱分別為“關(guān)愛老人，從心開始”“您的行蹤，在我心中”“舒心食飲，你我同行”。對三項精準(zhǔn)服務(wù)項目分別制定詳細(xì)的實施方案，包括人員培訓(xùn)、時間進(jìn)度安排、材料購置等，每個項目嚴(yán)格按照方案進(jìn)行實施。以下為3個項目干預(yù)方案簡介。

1.2.1.1精準(zhǔn)服務(wù)項目一：“關(guān)愛老人，從心開始” 采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對所有研究對象進(jìn)行篩查，本項目開展過程中共有240例患者存在不同程度的負(fù)性情緒，護(hù)理人員為患者提供全員、全心、全程的甜心微笑服務(wù)，具體措施包括：(1)制作患者“情緒晴雨表”，責(zé)任護(hù)士每日結(jié)合“晴雨表”和SAS、SDS量表對患者進(jìn)行心理評估，準(zhǔn)確地找出患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因。(2)護(hù)士針對患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因采用陪伴、傾聽、引導(dǎo)等方式幫助患者建立樂觀、積極的心態(tài)。(3)心理咨詢護(hù)士對患者進(jìn)行一對一地心理疏導(dǎo)。(4)保證病房環(huán)境安靜、舒適，采用“相近因素評估表”進(jìn)行床位安排，使性情相近的患者同住一個病房，促進(jìn)建立和睦友好的患-患關(guān)系。(5)在廣泛參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國社會文化背景，由本團(tuán)隊心理學(xué)專家和護(hù)理專家多次探討可行性以及小范圍預(yù)實驗后，確定團(tuán)隊心理健康維護(hù)干預(yù)活動的主題和干預(yù)時間、方式等，每周實施集體干預(yù)一次，共實施集體心理健康維護(hù)干預(yù)12次。

1.2.1.2精準(zhǔn)服務(wù)項目二：“您的行蹤，在我心中” 設(shè)計走失危險因素評估表篩選走失高?；颊?，開展綜合性的干預(yù)措施：(1)提供優(yōu)秀照護(hù)人才幫助家屬照顧走失高危患者。(2)使用定位手表、設(shè)計防走失馬甲對走失高?；颊哌M(jìn)行實時監(jiān)控。(3)分別在患者入院5 min、入院1 h、照顧者離開時、戶外活動時、患者煩惱時、護(hù)士值班時6個關(guān)鍵環(huán)節(jié)對患者走失風(fēng)險重點把控。(4)錄制視頻、音頻資料對走失高危患者每日進(jìn)行安全宣教。記錄所有走失患者的返院時間，并對所有走失患者的家屬發(fā)放焦慮自評量表。

1.2.1.3精準(zhǔn)服務(wù)項目三：“舒心食飲，你我同行” 干預(yù)措施：(1)設(shè)計《住院患者愛心膳食需求卡》，對研究對象進(jìn)行飲食需求的評估。(2)營養(yǎng)科根據(jù)評估表制定營養(yǎng)方案，餐飲科嚴(yán)格按照營養(yǎng)方案進(jìn)行配餐，每日按時為患者發(fā)放配餐。(3)科室建立專線配置的整體廚房，為患者提供24h的熱飯、榨汁等服務(wù)。(4)營養(yǎng)師指導(dǎo)家屬為吞咽功能障礙的患者配置符合規(guī)范的流質(zhì)飲食，滿足鼻飼患者及時配餐的需求。(5)每周進(jìn)行飲食健康教育小講課一次，促進(jìn)患者建立良好的飲食習(xí)慣。

1.2.2對照組 實施常規(guī)的護(hù)理服務(wù)，按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實各項護(hù)理工作，滿足患者的生理、心理需求。

1.2.3質(zhì)量控制 對研究參與人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，包括項目實施方法、結(jié)果評價等均實施培訓(xùn)考核制度，健康教育講課由具有講師資格的人員完成。遵循倫理原則，在干預(yù)結(jié)束后對對照組患者同樣實施精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)。

1.3評價指標(biāo) 分別從5個方面進(jìn)行效果的觀察：(1)負(fù)性情緒(焦慮、抑郁)的發(fā)生率。(2)高危患者走失發(fā)生率、走失患者返回率、家屬焦慮情況。(3)合理膳食依從性、膳食服務(wù)滿意率。(4)住院患者忠誠客戶人數(shù)。(5)護(hù)理滿意度：內(nèi)容包括人員素質(zhì)(總分30分)、服務(wù)態(tài)度(總分30分)、服務(wù)項目(總分40分)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較 見表2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁得分情況比較 分

2.2兩組患者走失情況比較 見表3。

表3 兩組患者走失情況比較 例(%)

2.3兩組患者飲食情況比較 見表4。

表4 兩組患者飲食情況比較 例(%)

2.4兩組患者住院期間總體滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者滿意度情況比較 分

注：*兩組比較P<0.05。

3 討論

2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中宣布推出精準(zhǔn)醫(yī)療計劃，他將“精準(zhǔn)醫(yī)療”定義為“要在正確的時間，給正確的患者以正確的治療，而且要次次如此”[3]。所謂“三分治療，七分護(hù)理”，護(hù)理與醫(yī)療是密不可分的有機結(jié)合體[4]，精準(zhǔn)醫(yī)療的有效實施離不開精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，病人各項醫(yī)療措施的實施也將最終通過護(hù)理服務(wù)而貫徹落實。護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量直接關(guān)系到患者接受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，也與人民群眾的健康和生命息息相關(guān)[5]。精準(zhǔn)服務(wù)堅持以需求為導(dǎo)向的原則，深入分析患者服務(wù)需求，明確患者在服務(wù)中的共性與個性問題，通過問題分析，個性定制，提高護(hù)理服務(wù)工作的有效性和針對性。精準(zhǔn)服務(wù)關(guān)鍵在于“精準(zhǔn)”，要在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上的具體措施中落實精準(zhǔn)、在高質(zhì)高效中達(dá)到精準(zhǔn)。有研究[6]顯示，如果服務(wù)者能夠準(zhǔn)確評估患者需求和期望，就能獲得較高的患者滿意度。我科在踐行精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)的過程中，已初具成效，目前所開展的3個項目，有針對性地解決了老年患者住院期間的實際問題，精確地滿足患者的需求。

3.1精準(zhǔn)服務(wù)有利于維持及促進(jìn)老年慢病患者心理健康 老年患者的心理問題日益突出，有研究[7]表明，上海60歲以上人口中70%有心理問題，27%有明顯心理問題。這些心理健康問題若不能及時進(jìn)行疏導(dǎo)和糾正，很可能加重原有的基礎(chǔ)疾病，患者甚至出現(xiàn)自殺傾向。國外有研究[8]顯示，較為嚴(yán)重的抑郁癥狀會加速老年人日?；顒幽芰Φ慕档?，會降低其他疾病的治愈性和增加死亡的可能性。老年人在得到社會物質(zhì)援助的同時，需要更多的心理和精神關(guān)注。本研究所采取的系列心理健康維護(hù)服務(wù)措施，有助于幫助老年住院患者釋放負(fù)性情緒，促進(jìn)和維護(hù)心理舒適。通過全面評估患者需求，了解患者對護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀及開展精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)與傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)比較發(fā)現(xiàn)，“關(guān)愛老人，從心開始”精準(zhǔn)服務(wù)項目可有效減少負(fù)性情緒患者，通過干預(yù)，觀察組負(fù)性情緒發(fā)生率較干預(yù)前顯著下降，且低于同期對照組患者。

3.2精準(zhǔn)服務(wù)提高患者走失的安全系數(shù) 我國調(diào)查[9]顯示每年走失的老年人不低于30萬例，有研究[10]顯示，阿爾茨海默病患者走失后發(fā)生死亡的概率為21%，走失高危患者及家屬常存在恐懼、焦慮心理，患者因害怕走丟而不敢外出活動，家屬、陪護(hù)者因擔(dān)憂患者出現(xiàn)走失增加心理壓力。高?；颊咭坏┳呤颊吆图彝聿恍遥瑢ζ渖踩珮?gòu)成嚴(yán)重威脅，走失的不良后果，主要包括跌倒、車禍、受傷、病情加重甚至死亡等，引發(fā)醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院和社會造成嚴(yán)重的不良影響，增加護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，并消耗大量的人力、物力、財力和時間。本項目開展“您的行蹤，在我心中”精準(zhǔn)服務(wù)，通過觀察20 min內(nèi)、41～60 min及60 min以上，觀察組走失患者返回率明顯高于對照組；家屬焦慮得分明顯低于對照組，患者走失的安全系數(shù)提高。

3.3精準(zhǔn)服務(wù)改善患者營養(yǎng)狀況 有研究[11]顯示，老年住院患者營養(yǎng)不良率為13.5%～16.5%。長期鼻飼患者往往需要每隔2～4 h進(jìn)食一次，食堂不能滿足患者定時進(jìn)餐的需求，家屬送飯增加了家庭照顧負(fù)擔(dān)，長期鼻飼患者對于及時配餐的需求率高，配餐時間過久影響食物的質(zhì)量，增加了營養(yǎng)不良的風(fēng)險，營養(yǎng)不良會產(chǎn)生各種不良后果，如住院死亡率增高、住院時間延長、住院醫(yī)療費用增加等，因此改善老年住院患者的飲食和配餐條件，增強營養(yǎng)狀況對于促進(jìn)其疾病的康復(fù)有著至關(guān)重要的意義，是護(hù)理服務(wù)工作中需要高度重視的問題。經(jīng)調(diào)查，我院老年住院患者對膳食服務(wù)不滿意率達(dá)到15%，因食堂工作人員有限，不能做到一對一的服務(wù)，而護(hù)士24 h與患者接觸，可迅速及時地收集患者對于飲食服務(wù)的需求，護(hù)理人員作為患者與食堂溝通的中間媒介，可以發(fā)揮橋梁作用將患者的意見與建議及時反饋給食堂，根據(jù)患者對于飲食的需求調(diào)整和改進(jìn)食堂配餐，提高患者對醫(yī)院飲食和鼻飼配餐的滿意度。如何改進(jìn)服務(wù)方式，滿足長期鼻飼患者對于及時配餐的需求，減少患者的抱怨，減輕家屬的照顧負(fù)擔(dān)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中迫切需要解決的問題?！笆嫘氖筹嫞阄彝小本珳?zhǔn)服務(wù)項目的開展提高了患者對于飲食服務(wù)的滿意度，使合理膳食的執(zhí)行率達(dá)到91.26%。

3.4本研究存在的不足及建議 本研究的項目開展僅在小范圍內(nèi)進(jìn)行，且應(yīng)用時間短，對于結(jié)論的推廣具有局限性。建議今后在更大范圍內(nèi)推廣精準(zhǔn)服務(wù)實施方案，并將方案更加細(xì)致和流程化，嚴(yán)格進(jìn)行各項質(zhì)量控制，以便于更加深入地推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程，提高護(hù)理質(zhì)量，更精準(zhǔn)地滿足患者的需求。

綜上所述，本研究通過3項精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)舉措的實施，較為明確地提高了老年慢病患者心理健康狀況，降低了負(fù)性情緒發(fā)生率，提高了老年走失患者的安全系數(shù)，且明顯改善了患者住院期間的就醫(yī)體驗，提高了滿意度，在一定程度上提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的深入開展。今后需在此基礎(chǔ)上，將研究方案更加細(xì)化和流程化，踐行精準(zhǔn)護(hù)理的服務(wù)理念，動態(tài)評估患者的需求，并能更深入、廣泛地開展研究，切實解決患者的實際問題，滿足老年患者更多需求。

[1] 國家衛(wèi)計委.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知[EB/OL].[2016-04-26]http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s7846/201604/ede9ab7526aa4222a56c7b906ae334af.shtml.

[2] 國家衛(wèi)計委.2016年深入落實進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃重點工作方案[EB/OL].[2016-05-14].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201604/d5a76213b7904bb380f1441fb8ff8981.shtml.

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R471，R473.59

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.015

2017-02-16)

湖北省教育廳科學(xué)研究計劃項目(編號：B2016501) ；太和醫(yī)院2013年度院級基金項目(編號：2013HLXM01)

陳芳(1972-)，女，本科，主任護(hù)師，副教授，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理研究及教學(xué)工作

李龍倜，E-mail：Lilongtithh@sina.com