劉靜 崔朝妹 王麗媛 楊麗娟

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院， 山東 濟(jì)南 250021)

·臨床護(hù)理研究·

序貫無(wú)創(chuàng)通氣在心臟外科術(shù)后急性肺損傷患兒中的應(yīng)用

劉靜 崔朝妹 王麗媛 楊麗娟

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院， 山東 濟(jì)南 250021)

目的研究心臟外科術(shù)后急性肺損傷患兒早期拔除氣管插管后實(shí)施序貫無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)及價(jià)值。方法將2015年6月-2016年5月在本院體外循環(huán)下行先天性心臟病矯治手術(shù)的，機(jī)械通氣中發(fā)生急性肺損傷的患兒納入本研究，并以隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為序貫通氣組(n=35例)和常規(guī)機(jī)械通氣組(n=34例)。患兒自主呼吸試驗(yàn)(SBT)耐受，撤機(jī)拔管后，序貫通氣組患兒充分吸痰后拔除氣管插管，隨即對(duì)患兒實(shí)施無(wú)間隙無(wú)創(chuàng)序貫通氣，采用Bubble CPAP模式，設(shè)置PEEP 5～7 cmH2O，F(xiàn)iO20.4～0.7。根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)氧濃度及PEEP水平，病情穩(wěn)定后逐漸降低吸入氧濃度、PEEP水平，直至完全撤機(jī)。常規(guī)機(jī)械通氣組患兒充分吸痰后拔除氣管插管，隨即給予鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)氧流量0.5～5 L/min，維持血氧飽和度>90%。記錄并比較兩組患兒撤機(jī)前后通氣及氧合指標(biāo)、炎性反應(yīng)、臨床表現(xiàn)等指標(biāo)。結(jié)果撤機(jī)后，兩組患兒Pa(CO2)、pH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但撤機(jī)前后CRP、PCT計(jì)量，臨床表現(xiàn)指標(biāo)包括撤機(jī)失敗例數(shù)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)例數(shù)，機(jī)械通氣時(shí)間，住ICU時(shí)間等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論以SBT為切換窗口撤機(jī)拔管，應(yīng)用序貫無(wú)創(chuàng)通氣能夠顯著減少心臟術(shù)后急性肺損傷患兒撤機(jī)后通氣不足的發(fā)生。

機(jī)械通氣; 無(wú)創(chuàng)通氣; 自主呼吸試驗(yàn); 急性肺損傷; 體外循環(huán)

Mechanical ventilation; Non-invasive Ventilation; Spontaneous breathing test; Acute lung injury; Cardiopulmonary bypass

先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)指心臟或大血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，是發(fā)生率最高的出生缺陷之一。國(guó)外大樣本調(diào)查[1-2]顯示，CHD在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)病率為0.2%～1%，如不予治療，一半以上的CHD患兒會(huì)在一周歲內(nèi)死亡[3]。早期在體外循環(huán)下行心臟畸形矯治術(shù)是治療CHD的根本方法。急性肺損傷(Acute lung injury，ALI)是心臟手術(shù)尤其是體外循環(huán)術(shù)后的重要臨床問(wèn)題。與成熟肺相比，嬰幼兒未成熟肺的損傷更為嚴(yán)重，目前對(duì)于嬰幼兒ALI的治療方法主要包括應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)，采用低潮氣量機(jī)械通氣，設(shè)置相對(duì)高的呼氣末正壓水平等保護(hù)性機(jī)械通氣策略以及保守的液體治療和俯臥位姿勢(shì)等支持療法[3-5]，但心臟術(shù)后ALI患兒撤機(jī)困難和撤機(jī)失敗現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。序貫無(wú)創(chuàng)通氣近年來(lái)在慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)病人中得到廣泛應(yīng)用且取得滿意效果，本研究將探討心臟外科術(shù)后ALI患兒早期拔除氣管插管后實(shí)施序貫無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2015年6月-2016年5月在本院體外循環(huán)下行先天性心臟病矯治術(shù)且發(fā)生ALI的患兒作為研究對(duì)象，并按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為序貫通氣組(n=35)和常規(guī)機(jī)械通氣組(n=34)。所有患兒家屬均簽署知情同意書，本研究由本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<3歲。(2)ARDS診斷符合柏林定義[6]，且PaO2/FiO2<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(3)所有患兒均釆取氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。(4)第1次接受心臟外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前機(jī)械通氣。(2)合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能衰竭者；(3)合并無(wú)創(chuàng)通氣的絕對(duì)禁忌癥[7]：心跳、呼吸驟停，嚴(yán)重昏迷(Glasgow coma scale，GCS<10分)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克或嚴(yán)重心律失常；頜面部手術(shù)、外傷或畸形，上氣道阻塞，氣道保護(hù)能力差，咳嗽反射差，有誤吸因素存在；上消化道活動(dòng)性出血，頻繁嘔吐，嚴(yán)重胃潴留、嚴(yán)重腹脹。(4)氣管切開(kāi)。(5)不配合及拒絕參加本研究。兩組患兒的一般資料的比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 所有患兒均為經(jīng)口氣管插管，上機(jī)后均使用同步間歇指令通氣(SIMV)加壓力支持(PSV)加壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC )模式，VT 為 8～10 mL/kg、吸呼比(I∶E)為1∶(1.5～2)，呼氣末正壓(PEEP)水平5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根據(jù)病情變化和通氣功能情況調(diào)節(jié)FiO2、PSV、PEEP等機(jī)械通氣參數(shù)。在進(jìn)行有效機(jī)械通氣的同時(shí)，積極進(jìn)行容量管理、強(qiáng)心利尿抗感染、祛痰、氣道分泌物引流、糾正電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療?；純哼_(dá)到簡(jiǎn)單撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，包括：(1)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除。(2)氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2>150～200；PEEP≤5～8 cmH2O；FiO2≤0.4 ～ 0.6；pH≥7.25。(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓(不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10 μg/(kg·min-1)。(4)有自主呼吸的能力。(5)核心體溫≤38.5 ℃。(6)沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒。(7)血色素≥8～10 g/dl。(8)良好的精神活動(dòng)(可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注)。(9)穩(wěn)定的代謝狀態(tài)(可接受的電解質(zhì)水平)[7]。此外，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)在很大程度上影響撤機(jī)的過(guò)程及結(jié)果。因此，本研究綜合納入上述撤機(jī)篩查客觀指標(biāo)，并由患兒主管醫(yī)生結(jié)合臨床狀況作出撤機(jī)時(shí)機(jī)的判斷。須指出，本研究中有部分患兒行撤機(jī)篩查時(shí)FiO2>0.4，由臨床醫(yī)生判斷后決策撤機(jī)時(shí)機(jī)。

通過(guò)篩查試驗(yàn)的患兒，以低水平PSV(根據(jù)患兒氣管插管型號(hào)確定PS水平)模式進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。目前SBT的試驗(yàn)方法主要有3種：T管試驗(yàn)，低水平(5 cmH2O)CPAP試驗(yàn)和低水平(5 cmH2O)PSV試驗(yàn)。目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)撤機(jī)時(shí)方法的選擇。本研究中SBT采用低水平PSV方法進(jìn)行。因克服氣管插管阻力與管徑大小及氣體流速相關(guān)，本研究借鑒已報(bào)道的研究經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患兒氣管插管型號(hào)(內(nèi)徑大小)調(diào)整PSV水平，即3.0～3.5 mm插管給予10 cmH2O水平PSV，4.0～4.5 mm插管給予8 cmH2O水平 PSV，5.0 mm及以上插管給予6 cmH2O水平PSV。目前認(rèn)為的SBT持續(xù)時(shí)間應(yīng)該在30 min～2 h內(nèi)，文獻(xiàn)[8]報(bào)道觀察30 min與2 h的拔管成功率無(wú)差異。在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助臨床決策。因此，基于兒科撤機(jī)SBT的研究經(jīng)驗(yàn)，本研究以30 min為觀察時(shí)段。若SBT不耐受，恢復(fù)機(jī)械通氣，24 h后重復(fù)SBT試驗(yàn)；若SBT耐受，考慮撤機(jī)拔管。能夠耐受SBT的指標(biāo)包括：(1)氣體交換充分：FiO2≤0.4， SaO2≥90%，PaO2>50 mmHg，pH≥7.32， Pa(CO2)上升≤10 mmHg。(2)通氣狀況穩(wěn)定：呼吸頻率(RR)變化≤50%。(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：心率、血壓變化≤20%。

撤機(jī)拔管后，常規(guī)機(jī)械通氣組患兒充分吸痰后拔除氣管插管，隨即給予鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)氧流量0.5～5 L/min，維持血氧飽和度>90%。序貫通氣組患兒充分吸痰后拔除氣管插管，隨即對(duì)患兒實(shí)施無(wú)間隙無(wú)創(chuàng)序貫通氣，采用Bubble CPAP模式，設(shè)置PEEP 5～8 cmH2O，氧濃度0.4%～0.7%，除進(jìn)食、吸痰等操作外，盡量持續(xù)應(yīng)用CPAP。根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)氧濃度及PEEP水平，病情穩(wěn)定后逐漸降低吸入氧濃度、PEEP水平，直至完全撤機(jī)。

1.3觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患兒撤機(jī)前后通氣及氧合指標(biāo)：氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、淺快呼吸指數(shù)(RSBI)、動(dòng)脈血pH值；肺組織炎性生理指標(biāo)： C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)值，兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生例數(shù)、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住 ICU時(shí)間，復(fù)插率(脫離有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后48 h內(nèi)如再次出現(xiàn)病情惡化，需行氣管插管再行機(jī)械通氣，記錄為脫機(jī)失敗)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒通氣指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒通氣指標(biāo)比較

2.2兩組患兒的臨床表現(xiàn)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

3 討論

3.1SBT在心臟術(shù)后嬰幼兒撤機(jī)中的應(yīng)用 機(jī)械通氣的撤離過(guò)程是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始撤機(jī)，延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，過(guò)早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。SBT作為程序化撤機(jī)的一個(gè)重要步驟，是指運(yùn)用T管或低水平通氣支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，通過(guò)短時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測(cè)撤機(jī)成功可能性的目的，是評(píng)判呼吸肌與呼吸負(fù)荷之間平衡的最好方法，是預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的重要指標(biāo)。早在2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》[9]，其中以A級(jí)推薦意見(jiàn)指出，實(shí)施機(jī)械通氣的原因被除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)，通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者應(yīng)進(jìn)行SBT試驗(yàn)。SBT能夠耐受的患者，其撤機(jī)成功率至少為77%[7]。本研究中通過(guò)SBT的69例患兒有6例撤機(jī)失敗，成功率為91.3%。值得一提的是，近年來(lái)，淺快呼吸指數(shù)(RSBI)作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)呼吸肌耐受力的指標(biāo)受到重視，其值為呼吸頻率(RR)/潮氣量(VT)，反映了呼吸衰竭和撤機(jī)失敗時(shí)常見(jiàn)的呼吸淺快現(xiàn)象。有研究[10]認(rèn)為RSBI<105對(duì)撤機(jī)成功有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，在成人撤機(jī)中應(yīng)用比較普遍。與研究成人撤機(jī)指標(biāo)不同的是，由于小兒各年齡段的正常呼吸頻率有所差異，潮氣量與體重相關(guān)，故小兒的RSBI需進(jìn)一步修正，即RSBI=RR/Vt×kg，有學(xué)者[11]指出，RSBI<8 對(duì)撤機(jī)成功有良好的預(yù)測(cè)性，與此相吻合。本研究中通過(guò)SBT的患兒RSBI均值為(8.35±1.764)，提示RSBI亦可作為小兒SBT試驗(yàn)的重要參考指標(biāo)。因此，SBT的實(shí)施對(duì)心臟術(shù)后嬰幼兒機(jī)械通氣的撤離有較好的指導(dǎo)價(jià)值，SBT試驗(yàn)的通過(guò)可為撤機(jī)拔管提供重要依據(jù)。

3.2序貫無(wú)創(chuàng)通氣在心臟術(shù)后ALI患兒中的應(yīng)用 嬰幼兒心臟手術(shù)后均需進(jìn)行機(jī)械通氣，然后逐步過(guò)渡到拔除氣管插管。體外循環(huán)引起的暴發(fā)性炎性反應(yīng)所致的肺損傷是心臟術(shù)后呼吸功能不全的常見(jiàn)原因。部分患兒，尤其是低體質(zhì)量?jī)骸?fù)雜先心病，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的患兒，在拔除氣管插管后可能出現(xiàn)呼吸衰竭。 近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)通氣在臨床上的應(yīng)用日漸廣泛和成熟[12]，在嬰幼兒拔除氣管插管后出現(xiàn)的呼吸衰竭的應(yīng)用中也積累了越來(lái)越多的成功經(jīng)驗(yàn)[13]。研究[14]表明，無(wú)創(chuàng)通氣可應(yīng)用于治療行體外循環(huán)后嬰幼兒拔除氣管插管后出現(xiàn)的呼吸衰竭，減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、有效的方法，但在呼吸衰竭發(fā)生之后進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)通氣可能會(huì)延誤氣管插管時(shí)機(jī)，對(duì)再插率和死亡率并無(wú)顯著改善。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[15-16]顯示，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)的序貫通氣能夠使患者有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，減少入住ICU時(shí)間，使VAP發(fā)生率明顯下降，降低病死率。但序貫通氣的研究對(duì)象多集中于慢性阻塞性肺疾病及急性呼吸窘迫綜合癥人群，考慮到心臟術(shù)后ALI患兒其實(shí)質(zhì)便是急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生，本研究設(shè)計(jì)將序貫通氣應(yīng)用于該部分群體，使無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)前提，探討序貫通氣對(duì)患兒預(yù)后的影響。本研究結(jié)果顯示，序貫通氣組患兒撤機(jī)后Pa(CO2)顯著低于對(duì)照組，pH值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即序貫組患兒的通氣功能顯著優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，序貫通氣組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間(78.5±27.22)h和ICU入住時(shí)間(9.6±4.34)d平均值均低于對(duì)照組(82.3±25.41)h、(11.4±3.75)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果提示，序貫通氣能夠改善ALI患兒的通氣功能，可能有助于減少患兒機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間，但需要更多的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述， SBT在心臟術(shù)后嬰幼兒機(jī)械通氣的撤離中具備可操作性，可為撤機(jī)拔管提供重要依據(jù)。以SBT成功為依據(jù)的撤機(jī)拔管可作為無(wú)創(chuàng)序貫通氣的切換窗口，從而顯著改善心臟術(shù)后ALI患兒撤機(jī)后的通氣功能，一定程度上改善患兒的預(yù)后。同時(shí)，尚需進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證序貫通氣對(duì)患兒機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間的影響。

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R472，R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.014

2016-10-10)

山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014GGH218003)

劉靜(1984-)，女，山東，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士，研究方向：重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理

楊麗娟，E-mail：sdyanglijuan@aliyun.com