郭玨 田俊 何鵬飛 賈越 靳榮秀 郭瑞 王斌全

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

·綜述·

氣管套管的類型選擇及輔助裝置的應用現(xiàn)狀

郭玨 田俊 何鵬飛 賈越 靳榮秀 郭瑞 王斌全

(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

氣管切開； 氣管套管； 輔助裝置； 護理

Tracheal incision; Tracheal tube; Auxiliary device; Nursing

氣管切開作為重癥患者常見治療手段，在臨床治療中發(fā)揮著重要作用。氣管切開后放置的氣管套管作為重要的人體植入材料，其的類型的選擇是手術成敗的關鍵因素之一，與術后患者的生活質量也密切相關?；颊哌x擇適宜的氣管套管，包括選擇適宜的材質及型號。套管型號和類型的選擇由氣道直徑的大小以及個體需求的不同來決定[1-2]。由于醫(yī)院可供選擇的產品類型有限，部分患者不能使用最適宜的套管。另外，新的氣管套管產品不斷出現(xiàn)，各種氣管套管輔助裝置不斷應用于臨床，以克服傳統(tǒng)套管的不足，其種類多樣，有各自的特點和適用人群。遺憾的是，實際工作中醫(yī)護人員往往只對某類或某個氣管套管比較熟悉，對其它類型的產品知之甚少，其護理流程往往也欠規(guī)范，無法為患者提供最佳的氣管套管選擇方案和護理措施[3]。鑒此，筆者就目前世界范圍內使用的氣管套管及其輔助裝置做一綜述，以幫助醫(yī)護人員全面了解氣管套管的類型、特點以及各種輔助裝置，以進一步提高氣管切開術患者的護理質量和患者的生存質量。

1 氣管套管的分類及各類型特點

目前，尚無氣管套管的統(tǒng)一分類方法，臨床應用時多數(shù)按材質分為金屬氣管套管、塑料或硅膠氣管套管。實際上由于材質不同、是否帶氣囊、是否能夠保持原氣道通氣、有無內套管等不同特點形成各種不同類型的氣管套管。本文參照2014年英國國家氣管切開護理手冊[4]將氣管套管分為帶氣囊氣管套管、不帶氣囊氣管套管、有孔氣管套管、單套管、雙套管及特殊功能氣管套管。前三者又分別分為單、雙套管?，F(xiàn)將各種氣管套管的特點分述如下。

1.1帶氣囊氣管套管 帶氣囊氣管套管末端有一個柔軟氣囊，充氣時可以起到封閉氣道的作用。患者需要正壓通氣或者需要氣道保護避免吸入更多口鼻分泌物時選擇這種氣管套管。氣囊在正確位置充氣后，患者就不會通過套管外側的氣道進行呼吸。

按照氣囊特點不同分為低容高壓氣囊(LVHP)、高容低壓氣囊(HVLP)及等壓氣囊[5]。英國重癥護理學會ICS(The intensive care society)2008年指南推薦[3]使用高容低壓氣囊。此類氣囊將氣囊壓力均勻分散開，減少氣囊壓迫處氣道潰瘍、壞死以及狹窄[3,6]。臨床常用帶氣囊氣管套管有：(1)單氣囊氣管套管，如Portex Blue Line、Portex Blue Line Ultra、Shiley SCT及Bivona TTS。(2)雙氣囊氣管套管，如Shiley LPC、Shiley DCT、Shiley PERC、Portex Per-fit、Portex DIC、Portex Flex DIC、TRACOE Twist系列以及Portex Lo-Profile。一般雙氣囊氣管套管內套管上端為15 mm連接頭連接呼吸機。外套管帶有氣囊。Shiley氣管套管通常在術后24～72 h內使用。氣囊壓力最大不超過25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)?；颊哌M食或喝水時將氣囊充氣，進食后放氣[7]。

1.2無氣囊氣管套管 無氣囊氣管套管一般適用于長期帶管不需機械通氣的患者及能有效咳嗽和有正常嘔吐反射的患者、分泌物稀薄或較多的患者[6]，而很少用于急癥患者。臨床使用無氣囊氣管套管一般為鈦合金或塑料制成。常用的無氣囊雙氣管套管有Shiley CFS、TRACOE Twist、Portex Lo-Profile、Portex DIC，Portex Flex DIC，后兩者內套管型號用不同顏色標識(ID6、7、8、9、10分別對應橙、綠、白、藍、黃)。常用無氣囊單氣管套管有Bivona、Air-Lon和Portex Blue Line。此外，minitrach套管，最明顯特征是內徑為4 mm，沒有氣囊。最初設計此類套管用于吸引分泌物，同時從管內輸送氧氣。由于內徑太小，無法長時間輔助通氣，一般用作急救供氧的設備。另外，無氣囊氣管套管可以保留在氣道內，以防需要再次插管，同時不影響患者呼吸功能的恢復鍛煉，還可用于試拔管的患者。因此，緊急狀況時這類套管也可以通過環(huán)甲膜插入。

1.3有孔氣管套管 這類套管的外套管有開口，可以讓空氣通過患者口鼻咽以及套管流動。這樣的氣體流動可以幫助患者說話產生聲音以及輔助患者更有效地咳嗽，但是同時增加了患者口鼻分泌物進入肺內的風險。所以試拔管的患者可以使用[6]，但正壓通氣的患者不可使用此類套管。同時，與有孔外套管相匹配的內套管有不同類型。有孔內套管開孔與外套管位置一致，為一個大的開孔或一串小洞組成的開孔。除了正常流經套管的氣流，一小部分空氣會通過套管孔流經口腔，這樣的氣流運動就可以幫助患者說話。常見有孔套管有：(1)Shiley有孔無氣囊氣管套管，其包括3個內套管，分別是沒有接頭的套管，適用于不需連接外部輔助設備的患者；另兩個有15 mm外接頭，其中綠色的接頭端有開孔，透明的沒有開孔。包裝內配有堵塞開孔的蓋子，類似堵管塞，對臨時氣管插管患者轉為長期帶管有很大的幫助。但是經皮氣管切開和肺氣腫需要機械通氣的患者不推薦使用這種帶孔氣管套管[3]。(2)Shiley有孔帶氣囊氣管套管：這種套管與有孔無氣囊套管類似，有一個外套管兩個內套管。兩個內套管均有通用的15 mm接頭，綠色接頭的內管中下段有開孔，外套管的中間部分也有開孔，封閉開孔來評估患者的口腔鼻腔通氣功能。這種套管適用于既需要氣道保護又需要語言功能鍛煉的患者。氣囊充氣來保護氣道，氣囊放氣可以說話[6]。值得注意的是，患者需要正壓通氣時，比如心跳驟?；蛘吆粑ソ撸瑧皶r為患者更換無孔內套管，這樣可以讓更多氧氣進入肺內。為患者吸痰時使用無開孔的內套管，可以避免吸痰導管穿過開孔損傷呼吸道黏膜[7]。

1.4單套管 單套管首先被運用在重癥護理中，一般只臨時使用。單套管也按照有無氣囊劃分為兩類。單套管內徑越大氣流阻力越小，正壓通氣量就越多。ICS 2008年指南不建議重癥患者使用此類套管[3]，因為一旦堵塞清潔難度太大。目前國內臨床使用單套管也很少。

1.5雙套管 雙套管有一個外套管保持氣道開放，另外有一個活動的內套管便于清潔更換。內套管又分為一次性內套管和普通內套管。內套管定期護理可以減少分泌物累積，防止分泌物堵塞套管。每6～8 h應更換并使用無菌溶液清潔內套管，如果患者分泌物量多，可適當縮短更換時間[6]。患者床旁應配備型號相同的內套管以及小一個型號的內套管[8]。

1.6特殊功能氣管套管

1.6.1聲門下吸引氣管套管 聲門下持續(xù)吸引可以有效減少VAP(呼吸機相關性肺炎)的發(fā)生率[9-10]。重癥患者為了預防VAP推薦使用這種套管。目前還用于不能有效清除套管上方積累的分泌物的患者，例如延髓麻痹患者。

1.6.2可調節(jié)氣管套管 此類套管通過調節(jié)頸部固定翼來調整套管的長度及角度，適用于頸部皮膚與氣管距離較大或者氣道軟化等氣道解剖形態(tài)異常的患者。常見情況有：(1)頸圍較大的患者，包括肥胖患者。(2)燒傷引起水腫或者毛細血管漏綜合征患者。(3)已經出現(xiàn)或可能出現(xiàn)水腫的患者。由于肥胖人群數(shù)量的增加，更多的患者會需要這種可調節(jié)深度的氣管套管[11]。

2 輔助氣管套管裝置

2.1說話閥門 用來促進發(fā)聲的單向閥門，閥門可以連接到15 mm接頭。工作原理是將閥門連接到套管前端，患者吸氣時閥門打開，空氣隨之進入肺內，呼氣時閥門關閉，呼出的氣體無法從套管呼出，而是通過咽喉部進入口鼻腔，形成的氣流運動輔助患者發(fā)聲[12-13]。因此，上氣道堵塞和使用帶氣囊氣管套管的患者無法形成上述的氣流運動，不適宜使用此裝置。

2.2人工鼻(HME) 人工鼻對吸入氣道的氣體起到加溫加濕的作用，在我國及歐美國家已經得到充分的應用。它的工作原理就是通過濕熱交換器增加進入氣道的空氣的溫濕度，同時保存呼出氣體的溫濕度在氣道內。HME可以直接連接到氣管套管口[14]。

2.3堵管塞(Decannulation plug) 堵管塞是一個塑料制塞子。主要用于試拔管期間輔助氣管切開患者的呼吸功能恢復。原理是在堵住氣管套管情況下利用氣管套管周圍的空氣經由口腔、鼻腔呼吸。臨床使用較多的有Shiley DCP和DDCP。

2.4切口擴張裝置 主要用于康復期氣管切開患者或者無法立即拔管患者。一方面輔助患者呼吸功能康復鍛煉，另一方面在康復期出現(xiàn)問題時可以及時找到并打開氣道。

2.5一次性內套管 適宜用于重癥患者及臨時插管、分泌物較多患者[15]。臨床使用較多的有Shiley DIC及Portex DIC。

2.6關聯(lián)保護器(Antidisconnect device) 避免氣管套管和呼吸機連接意外斷開。成人及兒童氣管套管均適配[16]。

2.7套管相關產品 (1)領巾式保護件Bibs：有大量分泌物的患者佩戴Bibs用來保護衣物等不被污染。(2)淋浴保護裝置：長期帶管患者淋浴時使用[17]。(3)空氣過濾器：避免空氣中的大顆粒物及外部異物進入氣道。

3 氣管套管的選擇

3.1患者因素 (1)患者呼吸功能：重癥患者、需要呼吸機輔助正壓通氣的患者通常會進行臨時的氣管插管。這類患者通常使用帶氣囊氣管套管[18]。(2)氣道解剖形態(tài)異常：頸圍較大的成年人、肥胖及水腫患者在使用標準型號氣管套管時會有各種問題出現(xiàn)。這類患者一般選擇可調節(jié)氣管套管。(3)氣道病變：氣道軟化、肉芽腫患者需要比標準型號氣管套管末梢長度大的套管。(3)患者病情進展：脫機患者可以更換帶氣囊氣管套管為無氣囊氣管套管或有孔氣管套管，或者聲門下吸引氣管套管，配合使用說話閥門。全喉切除術后患者竇道形成后，使用硅膠無氣囊有孔套管。(4)氣道通暢狀況：有高度氣道堵塞或氣道缺失風險或已經堵塞以及氣道缺失的患者，根據(jù)切口及竇道成形狀況選擇合適的氣管套管以及插管方法。(5)患者所處環(huán)境：所處環(huán)境是否有急救醫(yī)療資源直接影響套管的選擇[19]。住院患者一般選擇雙套管，便于管理。院外環(huán)境下，帶管患者一般選擇易于自己管理的設備。

3.2套管因素 (1)套管的材質：氣管套管一般由金屬和塑料制成。各種材質的氣管套管的硬度、耐性差別很大。金屬套管材質一般為銀和不銹金屬，如不銹鋼、鈦合金。重癥患者一般不使用。常用臨時氣管插管一般由聚氨酯、聚氯乙烯或硅膠制成。按硬度聚氨酯>聚氯乙烯>硅膠。(2)形狀及角度：大部分氣管套管彎曲角度固定，可調節(jié)的氣管套管一般在切口固定處調節(jié)角度，使用螺旋絲加固避免扭結和堵塞。經皮氣管切開和已經形成竇道所用氣管套管角度要求也不同[3，20]。常用氣管套管說明，見表1。

表1 常用氣管套管說明

3.3套管型號(包括內外徑、末梢及近端長度) 理論上套管型號依據(jù)內徑毫米數(shù)劃分，但臨床工作中往往會產生混亂。歐洲參照國際標準組織ISO 5366-1:2004標準來規(guī)范氣管套管尺寸[7]。標準規(guī)定連接呼吸機等的氣管套管型號依據(jù)功能內徑最小處(雙套管測量內套管內徑)劃分。這樣的標準在臨床應用時也會產生問題[21]。例如Portex Blue Line Ultra氣管套管的內套管按需使用，在連接呼吸機時不需要內套管。所以這類套管以最初根據(jù)外套管內徑(mm)確定尺寸，但是如果使用其內套管就會減少功能內徑1.5～7 mm。標準還要求氣管套管上標明內外徑毫米數(shù)以及生產廠家商標。也就是說，大多數(shù)氣管套管依據(jù)內徑毫米數(shù)規(guī)定型號，但是不排除有部分氣管套管型號不準確(沒有依據(jù)內套管型號)。另外，Shiely雙套管還是依據(jù)Jackson型號(金屬套管型號劃分標準)劃分，套管上按照歐洲標準標明(Jackson型號4=ID 5.0)。還需要注意的是，一個相同的內徑不同廠家產品的外徑和長度各不相同，因此臨床工作中患者更換套管時需要明確所更換套管的參數(shù)[22]。

[1] Bond P，Grant F，Coltart L,et al.Best practice in the care of patients with a tracheostomy[J].Nursing Times,2003，99(30):24-25.

[2] Lewarski J S.Long-term care of the patient with a tracheostomy[J].Respiratory Care,2005，50(4)：534-537.

[3] ICS(2008) Standards for the Care of Adult Patients with a Temporary Tracheostomy.Intensive Care Society：Standards and Guidelines[M].London：Intensive Care Society，2008：

[4] Mcgrath B.Comprehensive Tracheostomy Care：The National Tracheostomy Safety Project Manual[J].Particle & Particle Systems Characterization，2014，11(4):339-344.

[5] 吳超,沈梅芬.影響人工氣道氣囊壓力相關因素的研究進展[J].護士進修雜志,2014,29(4):323-325.

[6] Russell C，Matta B F.Tracheostomy：A Multi-Professional Handbook[M].Cambridge：Cambridge University，2004：85-114，269-283，255-268.

[7] Serra A.Tracheostomy care[J].Nursing Standard，2000,14(42):45-52.

[8] Docherty B，Bench S.Tracheostomy management for patients in general ward settings[J].Professional Nurse，2002，18(2):100-104.

[9] 徐婷婷，李茂琴．持續(xù)聲門下吸引負壓對氣管切開患者氣囊壓的影響[J].護理學雜志，2012,27(22):50-52.

[10] Collard H，Saint S，Matthay M.Prevention of ventilator associated pneumonia：an evidence based systematic review[J].Annals of Internal Medicine，2003,138(6)：494-501.

[11] El-Solh A A，Jaafar W.A comparative study of the complications of surgical tracheostomy in morbidly obese critically ill patients[J].Critical Care,2007，11(1):3.

[12] Bier J，Hazarian L，McCabe D，et al.Giving your patient a voice with a tracheostomy speaking valve[J].Nursing Management，2004(S)：16-18.

[13] Hess D R.Facilitating speech in the patient with a tracheostomy[J].Respiratory Care,2005,50(4):519-525.

[14] Eckerborn B，Lindholm C.Performance evaluation of six heat and moisture exchangers according to the draft ISO standards[J].Actual Anaesthesiology Science,1990,34(5)：404-409.

[15] Goldhill D R，Cook T M，Waldmann C S.Airway incidents in critical care，the NPSA，medical training and capnography[J].Anaesthesia,2009,64(4)：354-357.

[16] Hackeling T，Triana R，Ma O J,et al.Emergency care of patients with tracheostomies：A 7-year review[J].American Journal of Emergency Medicine，1998,16(7)：681-685.

[17] Dixon L.Tracheostomy：easing the transition from hospital to home[J].Perspectives，1998,1(3)：1-6.

[18] Fikkers B G,Fransen G A，Vander Hoeven J G，et al.Tracheostomy for long-term ventilated patients：A postal survey of ICU practice in The Netherlands[J].Intensive Care Medicine,2003,29(8):1390-1393.

[19] Goldmann K，Braun U.Airway management practices at German university and university affiliated teaching hospitals equipment，techniques and training：Results of a nationwide survey[J].Acta Anaesthesiologica Scandanavica,2006,50(3)：298-305.

[20] Kannan S，Birch J P.Controlled ventilation through a tracheostomy stoma[J].Anaesthesia & Intensive Care,2001,29(5):557.

[21] Hess D R.Tracheostomy tubes and related appliances [J].Respiratory Care，2005,50(4)：497-510 .

[22] Irving R M，Jones N S，Bailey C M，et al.A guide to the selection of paediatric tracheostomy tubes[J].J Laryng & Otol，1991,105(12)：1046-1051.

R472.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.006

2017-01-16)

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2015年度院?；?編號：YJ1501)；2015年山西醫(yī)科大學博士啟動基金(編號：03201535)

郭玨(1993-)，女，山西呂梁，碩士在讀，研究方向：護理教育

王斌全，E-mail：wbq_xylc@126.com