李微 周郁秋 張佳媛 馬曉濤

(1.棗莊科技職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，山東 滕州 277599；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163316；3.山東省滕州市關(guān)心下一代工作委員會(huì)，山東 滕州 277500)

圍術(shù)期認(rèn)知行為干預(yù)對肺癌患者焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的影響研究

李微1周郁秋2張佳媛2馬曉濤3

(1.棗莊科技職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，山東 滕州 277599；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，黑龍江 大慶 163316；3.山東省滕州市關(guān)心下一代工作委員會(huì)，山東 滕州 277500)

目的探討圍術(shù)期認(rèn)知行為干預(yù)對肺癌患者焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的影響。方法將57例肺癌患者依對照匹配原則分為干預(yù)組(n=28)和對照組(n=29)。于入院后第1天(前測)、術(shù)后第3天(中測)、出院前1天(后測)對患者進(jìn)行焦慮、抑郁、失眠、疼痛、疲乏癥狀及住院天數(shù)的評估，并給予干預(yù)組患者認(rèn)知行為治療，包括4次40 min的面對面合理情緒會(huì)談，以及4次30 min的皮溫生物反饋儀輔助的放松訓(xùn)練。結(jié)果術(shù)后第3天、出院前1天的各癥狀得分，以及住院天數(shù)，干預(yù)組均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后第3天較入院后第1天，干預(yù)組焦慮、抑郁減輕，失眠、疼痛、疲乏加重，出院前1天所有癥狀較術(shù)后第3天均減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而對照組術(shù)后第3天較入院后第1天所有癥狀均加重，出院前1天所有癥狀較術(shù)后第3天緩解,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論對圍術(shù)期肺癌患者進(jìn)行焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的評估，并給予認(rèn)知行為干預(yù)，可以有效緩解焦慮、抑郁情緒，失眠、減輕疼痛及疲乏癥狀，縮短住院時(shí)間。認(rèn)知行為干預(yù)有望為肺癌患者癥狀群管理提供一種經(jīng)濟(jì)有效的輔助治療方法。

圍術(shù)期； 認(rèn)知行為干預(yù)； 肺癌； 癥狀群； 不良情緒； 疼痛； 失眠； 疲乏

癥狀群(Symptom cluster,SC)由Dodd等[1]于2001年首次在癌癥癥狀管理中提出，其定義為同時(shí)發(fā)生且彼此關(guān)聯(lián)的3種或以上癥狀集合。癥狀群對患者的影響具有協(xié)同效應(yīng)，以致更大程度地降低患者的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)，縮短患者的生存期[2]。原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是全球最常見的惡性腫瘤之一。近年來，多項(xiàng)研究[3-7]已經(jīng)確定了疼痛、疲乏、睡眠障礙是肺癌患者常見的癥狀群。Cooley[8]調(diào)查不同治療方法與患者癥狀關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)又會(huì)加重肺癌患者的疼痛、乏力和失眠癥狀。由此，對肺癌癥狀群進(jìn)行圍術(shù)期管理，可能會(huì)提高癥狀管理的效率,簡化干預(yù)過程，減輕患者負(fù)擔(dān)[9]。在以往的研究中，研究者已經(jīng)認(rèn)識到肺癌放化療患者的“癥狀群”對預(yù)后的影響[10]，但癥狀群管理問題卻很少被關(guān)注。同時(shí)，認(rèn)知行為干預(yù)，如放松、注意力分散和意向等技術(shù)能有效減輕癌癥患者的疼痛癥狀[11]、失眠癥狀[12]和疲乏癥狀[13]，卻很少有研究涉及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的干預(yù)療效。因此，筆者就圍術(shù)期認(rèn)知行為干預(yù)對肺癌患者焦慮、抑郁情緒及疼痛、失眠、疲乏癥狀群的影響進(jìn)行探討，旨在為開展肺癌多癥狀管理技術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇大慶油田總醫(yī)院心胸外科非小細(xì)胞肺癌患者57例作為研究對象。根據(jù)對照匹配原則將所有患者分為干預(yù)組(n=28)和對照組(n=29)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌，未接受過放化療，在同一麻醉方式下行肺癌切除術(shù)。(2)年齡>18歲，小學(xué)及以上文化程度，神清語明。(3)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有藥物或酒精依賴史的患者、意識不清或患有精神心理疾病、無法進(jìn)行有效溝通的患者。(2)近期有重大創(chuàng)傷史、危重、合并其他惡性腫瘤的患者。(3)終止治療、不接受癥狀評估及心理干預(yù)的患者。兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷形式、吸煙情況等變量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

注：SI(吸煙指數(shù))=吸煙年限×每日吸煙支數(shù)

1.2方法 所有研究對象均接受常規(guī)治療和護(hù)理，包括相關(guān)健康宣教等。干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上加入認(rèn)知行為(CB)干預(yù)，具體包括4次40 min的合理情緒療法(RET)、4次30 min的放松訓(xùn)練。發(fā)放CB手冊給患者，CB手冊內(nèi)容如下：CB的原理和常用技術(shù)(與不合理信念辯論、放松訓(xùn)練、認(rèn)知性作業(yè))；皮溫反饋的放松訓(xùn)練指南；Ellis的“ABC”理論[14]中11類不合理信念。其中，“ABC”理論包括一套通過認(rèn)識不合理信念到改變不合理信念，進(jìn)而調(diào)整情緒和行為的步驟和階段，它始終強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在，相信人最終能通過自我調(diào)節(jié)而順應(yīng)環(huán)境。A(Activating event)是誘發(fā)事件，它可以是現(xiàn)實(shí)的事件或預(yù)期將要出現(xiàn)的應(yīng)激源。B是個(gè)體的信念系統(tǒng)(Belief system)，即對誘發(fā)事件或情境的自言自語的描述，是引起人的情緒和行為反應(yīng)的直接原因。C(Consequence)是繼事件發(fā)生后，由個(gè)體的信念和認(rèn)知引發(fā)的情緒和行為反應(yīng)。由于肺癌患者在癌癥圍術(shù)期應(yīng)激的影響下很容易出現(xiàn)自我挫敗、不適應(yīng)的認(rèn)知而導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，加重失眠、疼痛及疲乏癥狀。因此，“ABC”理論用于圍術(shù)期心理治療，基于希望、態(tài)度和信念影響患者的行為及癥狀的假設(shè)。CB干預(yù)方案，見表2。

表2 CB干預(yù)方案

1.3評價(jià)方法 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在安靜環(huán)境中，向患者說明問卷填寫的目的和要求。針對讀寫困難及術(shù)后第3天的評估，研究者以中性、無暗示的語言閱讀，并代為記錄。一次問卷填寫時(shí)間約25 min。本研究共填寫3次問卷，分別在入院后第1天、術(shù)后第3天和出院前1天。最后研究者將資料核對無誤后編碼，兩人分別獨(dú)立將數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)并建立數(shù)據(jù)庫。

1.3.1抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS) SDS系William W.k.Zung于1965年編制，具有良好的信效度[15]，奇偶數(shù)條目劈半相關(guān)系數(shù)為0.73(1973年)和0.92(1986年)。該量表不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響，能有效反映抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴(yán)重度和變化。包含20個(gè)條目，1～4級評分，總粗分的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：正常(<42分)、輕度(42～49分)、中度(50～57分)、重度(58分)，國內(nèi)常模為(33.46±8.44)分。

1.3.2焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)[16]SAS由Zung于1971年編制，此量表包含20個(gè)項(xiàng)目，4級評分，用于評出焦慮患者的主觀感受。總粗分的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：正常(<40分)、輕度(40～47分)、中度(48～55分)、重度(56分)，國內(nèi)常模為(29.78±10.07)。評定時(shí)間范圍是現(xiàn)在或過去一周。吳文源[17]對神經(jīng)癥患者進(jìn)行SAS自評，發(fā)現(xiàn)SAS與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.365，Searman等級相關(guān)系數(shù)為0.341，表明SAS的效度較好。王芳芳[18]在1 032名中學(xué)生測試的斯皮爾曼-布朗系數(shù)為0.696，間隔1個(gè)月的重測相關(guān)為0.777(P<0.001)。

1.3.3阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS) AIS是一種以睡眠主觀感受為主要測評內(nèi)容的自測量表。測評時(shí)間范圍在最近一周內(nèi)。分8項(xiàng)，包括生理感覺、心理感覺、次日生活質(zhì)量3個(gè)方面的內(nèi)容。每項(xiàng)分0、1、2、3四級評分，累計(jì)各項(xiàng)評分為AIS總分(總分<4分為無睡眠障礙；4～6分為可疑失眠；>6分為失眠)。該表的重測信度為0.751，表面效度CVI值為0.816[17]。謝麗琴[18]研究放松訓(xùn)練對骨折手術(shù)患者睡眠狀態(tài)的影響中顯示，AIS可用于圍術(shù)期患者睡眠問題的測評。

1.3.4Wong-Baker面部表情量表(Wong-Baker FACES Pain Rating Scale)[19]由美國俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Dan Sedmark于1985年設(shè)計(jì)的失眠自評量表。表達(dá)疼痛程度的6種面部表情從0～10分依次為0分為無痛，2分為輕度疼痛，4分、6分為中度疼痛，8分、10分為重度疼痛。Wong-Baker面部表情量表的信效度良好，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.791[20]、r=0.63～0.94[21]。

1.3.5癌癥疲乏量表(Cancer fatigue scale,CFS)中文版 此表是專門用于評估癌癥患者疲乏癥狀的自評量表，共15個(gè)條目,每個(gè)條目采用1(完全沒有)～5(非常多)5級評分法。該量表分3個(gè)維度：情感疲乏(條目5、8、11、14)、軀體疲乏(條目1、2、3、6、9、12、15)和認(rèn)知疲乏(條目4、7、10、13)，其得分范圍分別是0～16、0～28、0～16。量表總分范圍是0～60,分?jǐn)?shù)越高,表示疲乏越嚴(yán)重。張鳳玲等[22]研究顯示,該量表中文版符合心理學(xué)測量要求,具有較好的信度和效度。

1.3.6皮溫生物反饋儀(Thermal feedback instrument) 使用北京博達(dá)電子公司生產(chǎn)的PW-3型便攜式皮溫生物反饋治療儀，電極放置于慣用手食指或小指指腹，以皮膚溫度(TEMP)作為反饋信號輸入反饋儀中并轉(zhuǎn)換成視、聽反饋信號，根據(jù)反饋信號訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)調(diào)控TEMP。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，皮下外周血管收縮，局部血流量減少，TEMP下降。反之，皮溫升高。皮溫生物反饋儀可以幫助干預(yù)者直觀判斷被試的放松狀態(tài)，達(dá)到指導(dǎo)并調(diào)整放松訓(xùn)練的目的。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期癥狀群及住院時(shí)間評估情況 見表3和表4。

表3 兩組患者焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏的評估情況 例(%)

注：T1為入院后第1天、T2為術(shù)后第3天、T3為出院前1天。

表4 兩組患者住院時(shí)間比較

2.3圍術(shù)期CB干預(yù)的效果分析 A在B1水平上的簡單效應(yīng)均不顯著，說明兩組的焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏指標(biāo)在基線水平上差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。分組因素在焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏評分的主效應(yīng)顯著(P<0.001)，A在B2、B3水平上的簡單效應(yīng)亦顯著(P<0.05)，表明兩組中、后測的焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏評分的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前CB干預(yù)、術(shù)后CB干預(yù)，均可改善圍術(shù)期癥狀。時(shí)間因素在焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏評分的主效應(yīng)顯著(P<0.001)，B在A1、A2水平上的簡單效應(yīng)顯著(P<0.001)，提示兩組各癥狀的三次評估值亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，各癥狀的交互作用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明干預(yù)因素、時(shí)間因素對于兩組的癥狀變化同時(shí)起作用。見表5和表6。

表5 CB干預(yù)對焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏狀況的效應(yīng)分析

表6 交互作用對焦慮、疼痛、抑郁、失眠、疲乏水平的簡單效應(yīng)檢驗(yàn)

注：A在B1(入院后第1天)水平上的簡單效應(yīng)：干預(yù)組與對照組在前測水平的比較；A在B2(術(shù)后第3天)水平上的簡單效應(yīng)：兩組在中測水平的比較；A在B3(出院前1天)水平上的簡單效應(yīng)：兩組在后測水平的比較；B在A1(干預(yù)組)水平上的簡單效應(yīng)：前測、中測及后測在干預(yù)組水平的比較；B在A2(對照組)水平上的簡單效應(yīng)：三次評估在對照組水平的比較。

3 討論

3.1肺癌患者圍術(shù)期疼痛、失眠、疲乏癥狀群的狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者疼痛、失眠、疲乏的三次評估值呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，且變化差異顯著(P<0.001)。該現(xiàn)象不僅表明肺癌患者對癥狀的適應(yīng)性和自我管理能力可能隨時(shí)間推移逐步提高，還表明CB干預(yù)可以降低但不能完全消除肺癌患者的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，這意味著CB干預(yù)不僅可以降低過度的應(yīng)激反應(yīng)，還能使患者對手術(shù)依然維持一定程度的應(yīng)激，有助于患者的康復(fù)。

研究結(jié)果顯示，入院和出院時(shí)對照組疼痛、失眠、疲乏現(xiàn)象較普遍，而焦慮、抑郁情緒較少；術(shù)后第3天幾乎所有的對照組患者出現(xiàn)了“相當(dāng)高”的疼痛、失眠和疲乏癥狀，而焦慮、抑郁情緒程度較輕。一方面可能是由于入院時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)不顯著或不知曉癌癥病情的緣故；術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用又降低了負(fù)性情緒體驗(yàn)；而治療結(jié)束對患者心理癥狀亦發(fā)揮積極作用，導(dǎo)致心理癥狀與軀體癥狀的相關(guān)性下降。另一方面，肺癌患者圍術(shù)期失眠、疼痛、疲乏癥狀始終存在，其困擾程度受手術(shù)影響存在時(shí)間差異。這與Cooley[23]的研究結(jié)果相似，他發(fā)現(xiàn)肺癌患者癥狀困擾在確診時(shí)有所增高，確診3個(gè)月后下降，6個(gè)月內(nèi)再次增高。

3.2圍術(shù)期CB干預(yù)在肺癌癥狀管理中的可行性分析 疼痛、疲乏或睡眠障礙的傳統(tǒng)醫(yī)療管理，主要集中在藥物治療如止痛劑、精神興奮劑、造血生長因子或鎮(zhèn)靜劑的使用。然而，針對一種癥狀的藥物可能會(huì)加重其他癥狀。例如，阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起疲乏感、增加白天睡眠時(shí)間，導(dǎo)致夜間睡眠障礙。睡眠中斷又會(huì)加重疲乏，導(dǎo)致疼痛的敏感性增加?？梢妴为?dú)用藥并不能使疼痛、疲乏、睡眠障礙癥狀群得到優(yōu)化管理。

CB干預(yù)具有見效快、患者依從性高的特點(diǎn)。本研究通過圍術(shù)期CB干預(yù)(共4次，術(shù)前2次，術(shù)后2次)，焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏癥狀在術(shù)后3 d和出院前1天均明顯低于對照組。Kroenke和Swindle[24]也發(fā)現(xiàn)，在慢性疲勞和腸易激綜合征的多癥狀綜合征患者中，5次治療便可以起到癥狀緩解的療效。肺癌患者愿意接受CB干預(yù)進(jìn)行圍術(shù)期癥狀管理，年齡和疾病分期并不會(huì)影響該干預(yù)措施的應(yīng)用。Corbin等[25]近期的研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)：三分之一的晚期癌癥患者選擇使用輔助療法，尤其是該輔助療法被常規(guī)應(yīng)用時(shí)，患者的接受度更高。另外，患者期望不適癥狀可以在疾病治療期間得到改善，而恰當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)有可能避免癥狀發(fā)作[26]。因此，圍術(shù)期CB干預(yù)作為肺癌患者多癥狀管理的輔助方案具有臨床意義。

3.3圍術(shù)期CB干預(yù)對肺癌患者癥狀群的影響 本研究中CB干預(yù)(包括RET和放松訓(xùn)練)可以減輕圍術(shù)期肺癌患者焦慮、抑郁、失眠、疼痛及疲乏癥狀，縮短住院時(shí)間(P<0.001)，與應(yīng)用CB干預(yù)改善兩種或以上相關(guān)癥狀的研究結(jié)果是一致的。如早期乳腺癌患者接受PMR干預(yù)后，疲勞和睡眠顯著改善[24]。然而，Anderson等[11]指出，放松、注意力分散和積極情緒雖然很快降低了癌癥患者的疼痛強(qiáng)度，但在2周隨訪時(shí)效果不顯著。值得注意的是，本研究術(shù)后疼痛、失眠、疲乏癥狀的嚴(yán)重程度隨時(shí)間推移下降的現(xiàn)象，因?yàn)榧膊〈_診時(shí)的癥狀群可能對遠(yuǎn)期癥狀和生存期有預(yù)測作用[28]。今后需要確定肺癌患者在隨訪期是否會(huì)經(jīng)歷更嚴(yán)重的癥狀。

綜上所述，在我國癥狀群的研究尚處于初期階段，CB干預(yù)有望為肺癌患者癥狀群管理提供一種經(jīng)濟(jì)有效的輔助治療方法。但是研究中存在一定不足，如采取便利抽樣、樣本量較小且來自一家醫(yī)院，導(dǎo)致樣本對總體的代表性有限，建議今后擴(kuò)大樣本量及取樣范圍。本研究只評估了圍術(shù)期干預(yù)對肺癌患者癥狀群和住院時(shí)間的影響，并沒有納入患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量指標(biāo)，無法進(jìn)一步評估干預(yù)對患者生存期的影響。另外，干預(yù)時(shí)間相對較短，以家庭或社區(qū)為中心的延續(xù)性干預(yù)有待進(jìn)一步開展，以便評估出院后肺癌患者的癥狀變化及干預(yù)的長期療效。

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Influenceofperi-operativecognitivebehavioralinterventiononanxiety,depressionpain,insomniaandfatiguesymptomsinpatientswithlungcancer

Li Wei1,Zhou Yuqiu2, Zhang Jiayuan2, Ma Xiaotao3
(1.DepartmentofMedicalTechnology,ZaozhuangScienceandTechnologyCareerAcademy,ZaozhuangShandong277599; 2.DaqingCampusofHarbinMedicalUniversity,DaqingHeilongjiang, 163316; 3.TengzhouWorkingCommitteeonCaringfortheNextGeneration,TengzhouShandong277500)

ObjectiveTo assess initial efficacy of a peri-operative cognitive-behavioral (CB) intervention for anxiety, depression, pain, insomnia, and fatigue symptom cluster during treatment for lung cancer.Method 57 adults with lung cancer receiving surgery from Department of oilfield general hospital in Daqing were selected for the study. 29 patients was assigned to the control group. 28 patients in intervention group was given cognitive behavioral therapy, including four time face-to-face talks for 40 min, and 4 times of skin temperature biofeedback assisted relaxation training for 30 min. The anxiety, depression, insomnia, pain, fatigue symptoms and length of hospital stay were evaluated on first days (pre-test), third days after operation (1 days after surgery) and before discharge.ResultThe scores of each symptom and the length of hospital stay of the first day before discharge and third days after operation for patients in intervention group were much lower than that of the control group. There was significant difference between group(P<0.001). Third days after operation, compared with first days after admission, the anxiety and depression of the intervention group decreased, and the insomnia, pain and fatigue worsened. All symptoms were relieved 1 days before discharge compared with that at third days after operation. There was significant difference (P<0.001) . Compared with first days after admission, all the symptoms were aggravated third days after operation for patients in control group. All symptoms were relieved at first before discharge compared with that of the third after operation. There was significnat difference (P<0.001).ConclusionThe lung cancer patients' anxiety, depression, insomnia, pain and fatigue symptoms, length of hospital stay can be effectively alleviate and shorten by assessing the anxiety, depression, pain, insomnia and fatigue symptoms and providing cognitive behavioral intervention during peri-operative period. Cognitive behavioral intervention is expected to provide an economic and effective adjunctive therapy for symptom management in patients with lung cancer.

Peri-operative； Cognitive-behavioral intervention； Lung cancer; Symptom cluster; Bad emotion; Pain; Insomnia; Fatigue

R473，R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.005

2017-05-10)

李微(1986-)，女，山東滕州，碩士，助教，研究方向：心理護(hù)理