吳 笛，史 玥，吳 爽*

·論著·

基于離散選擇實驗的護理本科生對基層衛(wèi)生工作偏好分析

吳 笛1，史 玥2，吳 爽2*

背景分級診療制度是我國新醫(yī)改“十三五”規(guī)劃的五項重點任務之首，而基層衛(wèi)生機構(gòu)人員素質(zhì)不高、醫(yī)療水平低下是制約分級診療制度有效落實的主要障礙，如何吸引和留住高素質(zhì)的醫(yī)護人員是推行分級診療制度過程中需要解決的重要問題。目的了解并分析護理本科生對基層衛(wèi)生工作的偏好，提出相應的干預策略。方法基于離散選擇實驗，選取2017年3月在唐山市某三甲醫(yī)院實習的符合納入標準的護理本科生164人進行問卷調(diào)查。采用混合Logistic回歸分析進行統(tǒng)計分析。結(jié)果共發(fā)放問卷164份，經(jīng)邏輯糾錯發(fā)現(xiàn)無效應答問卷11份，有效問卷153份，有效應答率為93.3%。護理本科生對基層衛(wèi)生工作屬性的偏好程度從大到小依次為月收入、子女就讀條件、人員編制、工作地點、工作條件、職稱晉升時間和系統(tǒng)培訓機會(P<0.05)。當工作屬性為：工作月收入為2 000元、在農(nóng)村、無人員編制、子女就讀條件較差、職稱晉升時間為5年、無系統(tǒng)培訓機會、設備和設施不完善，護理本科生中不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例為75%；其中假如子女就讀條件得到改善，不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例將下降至38%。結(jié)論離散選擇實驗是適合分析護理本科生工作偏好的研究方法。影響護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿的因素既包括經(jīng)濟因素，也包括非經(jīng)濟因素。應針對護理本科生制定有效的政策干預包。

護理人員；護理工作；離散選擇實驗；基層衛(wèi)生工作；偏好

吳笛，史玥，吳爽.基于離散選擇實驗的護理本科生對基層衛(wèi)生工作偏好分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(30)：3759-3762.[www.chinagp.net]

WU D,SHI Y,WU S.Aspects prioritized by nursing undergraduates during choosing a position in grassroots medical institutions analyzed based on the discrete choice experiment[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3759-3762.

分級診療制度是我國新醫(yī)改“十三五”規(guī)劃的五項重點任務之首，而基層衛(wèi)生機構(gòu)人員素質(zhì)不高、醫(yī)療水平低下是制約分級診療制度有效落實的主要障礙。2017年初，中共中央、國務院出臺了引導和鼓勵大學生到基層就業(yè)的相關政策，然而大學生尤其是護理本科生到基層就業(yè)的意愿不高。為了提高護理本科生到基層衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)的意愿，本研究應用離散選擇實驗[1]，了解和分析了護理本科生對基層衛(wèi)生工作的偏好，并以此為基礎提出了相應的干預策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月在唐山市某三甲醫(yī)院實習的符合納入標準的護理本科生164人。納入標準：分別來自河北省內(nèi)5所開設護理學本科專業(yè)的高校。剔除標準：在醫(yī)院實習時間少于3個月。

1.2 研究方法 本研究根據(jù)離散選擇實驗對基層衛(wèi)生工作的幾個屬性進行描述，通過設計出具有不同屬性及水平的多種基層衛(wèi)生工作供護理本科生選擇，測量護理本科生對基層衛(wèi)生工作不同屬性的偏好，從而明確影響護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿的主要因素[2]。

首先，確定基層衛(wèi)生工作的工作屬性及其水平[3]。應用文獻回顧法和護理本科生訪談法，選擇和確定基層衛(wèi)生工作的7個主要屬性，包括工作地點、人員編制、月收入、子女就讀條件、職稱晉升時間、系統(tǒng)培訓機會、工作條件；其中，月收入設定4個水平，其他6個工作屬性設定2個水平，詳見表1。

其次，設計實驗問卷。將7個工作屬性及其水平隨機組合成256種基層衛(wèi)生工作。為了減輕研究對象的答題負擔，采用部分析因設計方法，從中篩選出16種工作，另選取一個各工作屬性的水平均比較平均的工作作為對照。對照的各工作屬性如下：工作地點在農(nóng)村，有人員編制，月收入3 500元，子女就讀條件較差，職稱晉升時間為5年，有系統(tǒng)培訓機會，設備、設施不完善。在篩選16種工作時，考慮以下原則：第一，各工作在現(xiàn)實中的可行性；第二，各工作和對照相比，沒有絕對優(yōu)勢和劣勢工作(即某項工作的上述7項屬性均優(yōu)于或劣于對照)；第三，各工作屬性相互獨立且不同水平出現(xiàn)概率相同。將16種工作與對照分別組合成不同的選項，研究對象需從中各選擇一個自己愿意從事的工作。為了進一步降低研究對象的答題負擔，將16組基層衛(wèi)生工作分解為兩部分，每部分由8組工作組成并作為一套獨立的實驗問卷[4]。

本研究創(chuàng)新點：

應用離散選擇實驗方法設計出具有不同屬性及水平的多種基層衛(wèi)生工作，供護理本科生選擇，能夠測量出護理本科生對基層衛(wèi)生工作不同屬性的偏好，明確影響基層衛(wèi)生工作意愿的主要因素，并以此為基礎提出提高護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿的相關措施。

表1 基層衛(wèi)生工作屬性及水平

Table1 List and level of attributes attached to a position in grassroots medical institutions

工作屬性工作屬性的水平工作地點農(nóng)村;城市人員編制無;有月收入2000元;3500元;5000元;6500元子女就讀條件條件較差;條件較好職稱晉升時間3年;5年系統(tǒng)培訓機會無;有工作條件設備、設施不完善;設備、設施完善

1.3 資料收集 研究對象在調(diào)查人員指導下自行填寫調(diào)查問卷。調(diào)查員在研究前經(jīng)過統(tǒng)一集中培訓，能熟練向研究對象講解各工作屬性及其水平的含義及實驗方案中各項的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0實驗組和軟件建立數(shù)據(jù)庫，為了保證錄入質(zhì)量，數(shù)據(jù)采用雙遍錄入的方式。利用Stata 14.0軟件，應用混合Logistic回歸分析進行參數(shù)估計。模型中每個工作屬性的偏回歸系數(shù)取值表示該屬性影響護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿的方向和大小，偏回歸系數(shù)為正值表明該屬性對護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿有正向影響，即越傾向于選擇到基層衛(wèi)生工作；反之則有反向影響，即越傾向于不到基層衛(wèi)生工作。通過計算影響護理本科生意愿的各工作屬性系數(shù)與收入系數(shù)的比值，可得到被調(diào)查者基層衛(wèi)生工作各屬性的貨幣價值及邊際替代關系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況 共發(fā)放問卷164份，經(jīng)邏輯糾錯發(fā)現(xiàn)無效應答問卷11份，有效問卷153份，有效應答率為93.3%。153例護理本科生中，女141例(占92.2%)、男12例(占7.8%)；年齡21～24歲。

2.2 護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿的影響因素分析 以護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿(賦值：不愿意去=0，愿意去=1)為因變量，以工作地點(賦值：農(nóng)村=0，城市=1)、人員編制(賦值：無=0，有=1)、月收入(賦值：2 000元=1，3 500元=2，5 000元=3，6 500元=4)、子女就讀條件(賦值：條件較差=0，條件較好=1)、職稱晉升時間(賦值：3年=0,5年=1)、系統(tǒng)培訓機會(賦值：無=0，有=1)、工作條件(賦值：設備、設施不完善=0，設備、設施完善=1)為自變量進行混合Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，工作地點、人員編制、月收入、子女就讀條件、職稱晉升時間、系統(tǒng)培訓機會、工作條件是護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿的影響因素(P<0.05，見表2)。

2.3 基層衛(wèi)生工作各屬性的貨幣價值及邊際替代關系 要把護理本科生從子女就讀較好的衛(wèi)生機構(gòu)吸引到較差的衛(wèi)生機構(gòu)，月收入需要增加3 469元；要把護理本科生從有編制的衛(wèi)生機構(gòu)吸引到無編制的衛(wèi)生機構(gòu)，月收入需要增加3 364元；要把護理本科生從城市衛(wèi)生機構(gòu)吸引到農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)，月收入需要增加1 721元；要把護理本科生從設備、設施完善的衛(wèi)生機構(gòu)吸引到設備、設施不完善的衛(wèi)生機構(gòu)，月收入需要增加1 613元；要把護理本科生的職稱晉升時間為3年的衛(wèi)生機構(gòu)吸引到職稱晉升時間為5年的衛(wèi)生機構(gòu)，月收入需要增加1 220元；要把護理本科生從有系統(tǒng)培訓機會的衛(wèi)生機構(gòu)吸引到無系統(tǒng)培訓的衛(wèi)生機構(gòu)，月收入需要增加831元。

2.4 不同工作條件下護理本科生的基層衛(wèi)生工作意愿 當基層衛(wèi)生工作的工作條件均為最差水平時，即工作月收入為2 000元、在農(nóng)村、無人員編制、子女就讀條件較差、職稱晉升時間為5年、無系統(tǒng)培訓機會、設備和設施不完善，護理本科生中不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例為75%。假如把工作地點改為城市，不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例將下降至59%；假如可解決人員編制，不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例將下降至45%；假如子女就讀條件得到改善，不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例將下降至38%；假如職稱晉升時間縮短為3年，不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例將下降至64%；假如基層衛(wèi)生機構(gòu)可提供系統(tǒng)培訓機會，不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例將下降至71%；假如可完善基層衛(wèi)生機構(gòu)的設備和設施，不愿意到基層衛(wèi)生工作的人員比例將下降至62%。

3 討論

3.1 離散選擇實驗適用于分析護理本科生工作偏好 既往多采用問卷調(diào)查、訪談等調(diào)查研究方式對護理本科生的基層衛(wèi)生工作意愿進行研究[5]，由于在研究過程中無法對基層衛(wèi)生工作各屬性及其水平(或類別)進行控制，因此難以定量分析護理本科生對基層衛(wèi)生工作各屬性的偏好，無法研究各屬性之間的邊際替代關系，無法從工作屬性組合的視角提出吸引護理本科生到基層衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)的干預策略[6]。離散選擇實驗利用幾個屬性來描述基層衛(wèi)生工作，護理本科生對基層衛(wèi)生工作的偏好是基于對工作各個屬性的特定組合的偏好。護理本科生追求效用最大化，其會傾向于選擇能夠給自己帶來最大效用的工作。本文通過設計出具有不同屬性及水平的多種基層衛(wèi)生工作，供護理本科生選擇，以測量護理本科生對基層衛(wèi)生工作不同屬性的偏好，明確影響基層衛(wèi)生工作意愿的主要因素，并以此為基礎提出提高護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿的相關措施。

表2 護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿影響因素的混合Logistic回歸分析

注：樣本量為153，由于每個研究對象均有16個觀察值，觀察值總數(shù)為2 448

3.2 護理本科生的基層衛(wèi)生工作意愿受多種因素的影響 研究表明，影響護理本科生基層工作意愿的因素既包括經(jīng)濟因素，也包括非經(jīng)濟因素[2]。本研究結(jié)果顯示，工作地點、人員編制、月收入、子女就讀條件、職稱晉升時間、系統(tǒng)培訓機會、工作條件均影響護理本科生基層衛(wèi)生工作意愿，說明護理本科生在選擇工作時會考慮上述7項工作的屬性。進一步分析發(fā)現(xiàn)，對于護理本科生而言，重要的工作屬性依次為月收入、子女就讀條件、人員編制、工作地點、工作條件、職稱晉升時間和系統(tǒng)培訓機會；相對于月收入2 000元而言，提高月收入是基層衛(wèi)生機構(gòu)吸引護理本科生的因素。因此，要想吸引護理本科生到基層衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)，除了要提高月收入水平外，還應改善其非經(jīng)濟條件，比如要改善子女就讀條件、提供人員編制、為基層衛(wèi)生機構(gòu)配置完善的設備和設施、縮短護理人員職稱晉升時間、提供系統(tǒng)培訓機會等。新醫(yī)改以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)護理人員的編制得到了基本保證，收入也得到了一定程度的提升，配置了必要的醫(yī)療設備和設施，工作條件有了較大改善，也提供了較多的培訓機會，然而距離護理人員的預期還有較大差距，特別是農(nóng)村的子女就讀條件與城市存在較大差距，非常不利于護理本科生選擇到基層衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)。如果基層衛(wèi)生機構(gòu)可以改善護理人員的子女受教育條件，將極大提高護理本科生到基層衛(wèi)生機構(gòu)的就業(yè)意愿。

3.3 應制定有針對性的政策干預包 世界銀行指出，單項政策無法很好地解決基層衛(wèi)生機構(gòu)的人才引進問題，有效的政策干預包一般是在綜合考慮多種工作偏好的影響因素基礎上制定的[7]。為了改善政策效果，應借鑒國內(nèi)外的成功經(jīng)驗與做法，以本研究的主要結(jié)果為依據(jù)，從基層衛(wèi)生工作的不同屬性(經(jīng)濟因素和非經(jīng)濟因素兩大類)及其水平優(yōu)化組合入手，針對性地提出可行的政策干預包。為吸引護理本科生到基層衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)，人力資源與社會保障部門應在人員編制、職稱晉升與聘任等方面出臺向基層衛(wèi)生機構(gòu)護理本科生傾斜的政策，教育部門應加大對基層衛(wèi)生機構(gòu)的定向培養(yǎng)力度，最大限度解決基層衛(wèi)生機構(gòu)護理人員的子女教育問題，財政部門需保證基層衛(wèi)生機構(gòu)尤其是農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的工資補助及績效工資的足額發(fā)放，衛(wèi)生計生部門需為基層衛(wèi)生人員提供更系統(tǒng)、更規(guī)范的培訓機會，配備更加完善的醫(yī)療設備，進一步改善基層衛(wèi)生機構(gòu)的基礎設施和環(huán)境。

綜上所述，工作地點、人員編制、月收入、子女就讀條件、職稱晉升時間、系統(tǒng)培訓機會、工作條件是影響護理本科生基層工作意愿的主要因素，圍繞以上7項因素有針對性的設計政策干預包可提高護理本科生的基層衛(wèi)生工作就業(yè)率。

作者貢獻：吳笛設計研究方案和工具，組織護理本科生參與離散選擇實驗，撰寫論文；吳爽負責質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)整理和分析；史玥負責文獻回顧、英文摘要撰寫、論文校對。

本文無利益沖突。

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AspectsPrioritizedbyNursingUndergraduatesDuringChoosingaPositioninGrassrootsMedicalInstitutionsAnalyzedBasedontheDiscreteChoiceExperiment

WUDi1,SHIYue2,WUShuang2*

1.NursingDepartment,TangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China2.CollegeofManagement,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

*Correspondingauthor:WUShuang,Lecturer;E-mail:wushuang198555@126.com

BackgroundHierarchical medical system is the top task among the five key tasks of China′s healthcare reform during the 13th Five-Year Plan period.However,the unsatisfied qualification and professional capabilities in primary healthcare providers have become the major obstacles in implementing the hierarchical medical system efficiently.So how to attract and retain high-quality healthcare providers is a significant issue that needs to be resolved during the implementation of the system.ObjectiveTo investigate and analyze the aspects prioritized by nursing undergraduates during choosing a position in grassroots medical institutions，and based on this,to propose relevant intervening measures.MethodsWe conducted a survey in 164 eligible nursing undergraduates who took internship in a tertiary grade A hospital in Tangshan,China with a discrete choice experiment questionnaire in March 2017.The data of the survey were analyzed with mixed-effects logistic regression models.ResultsOf the 164 questionnaires handed out,153(93.3%) were responsive,the other 11 were irresponsive assessed by logical error correction.The results of the survey showed that,the aspects prioritized by nursing undergraduates during choosing a position in grassroots medical institutions were as follows in the descending order:monthly income,children′s educational conditions,staffing,working place,working conditions,time needed to get the personal promotion in professional and technical title and systematic training opportunity(P<0.05).When given the premises that included：monthly income of 2 000 yuan,working in rural areas,no staffing,poor educational conditions for children,5 years needed to get the personal promotion in professional and technical title,no systematic training opportunities,inadequate equipments and facilities,75% of the nursing undergraduates were reluctant to work at the grassroots medical institutions,but if the educational conditions for children were improved,then the percentage slumped to 38%.ConclusionDiscrete selection experiment is a method suitable for analyzing the working preference of nursing undergraduates.The factors that affect nursing undergraduates′ intentions to work in grassroots medical institutions consist of both economic and noneconomic factors.Therefore,an effective package of policy interventions should be developed aiming at this population.

Nursing staff；Nursing services；Discrete choice experiments；Primary health work；Preference

R 192.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.085

2017-07-15；

2017-09-12)

(本文編輯：毛亞敏)

河北省社會科學基金項目(HB17GL074)

1.063000河北省唐山市，唐山市工人醫(yī)院護理部 2.063000河北省唐山市，華北理工大學管理學院

*通信作者：吳爽，講師；E-mail:wushuang198555@126.com