汪金宇，李碩熙，趙 宇，黃 昕△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江佳木斯154000;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

刺灸聚英

“合谷刺法”結(jié)合局部制動治療腕管綜合征的臨床療效觀察*

汪金宇1，李碩熙1，趙 宇2，黃 昕2△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江佳木斯154000;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

目的:觀察合谷刺法結(jié)合局部制動治療腕管綜合征的臨床療效。方法:選取符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的腕管綜合征患者62例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=31例)和治療組(n=31例)，兩組患者均給予針刺結(jié)合腕關(guān)節(jié)局部制動治療，其中對照組采用常規(guī)針刺手法，治療組采用合谷刺法。兩組療程均為2周。觀察兩組治療前后臨床癥狀、波士頓腕管量表(BCTS)及正中神經(jīng)電生理的變化。結(jié)果:治療組總有效率93.6%，明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05);兩組治療后SSS、FSS積分均明顯降低(P＜0.01)，其中治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01);治療組治療后DML較本組治療前均明顯降低(P＜0.01)，且治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01);治療組治療后CMAP的波幅、指I-腕SCV、指III-腕SCV較本組治療前明顯升高(P＜0.01)，兩組治療后波幅、指I-腕SCV組間比較，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論:合谷刺法結(jié)合局部制動能夠顯著改善CTS患者臨床癥狀，促進手腕功能的恢復(fù)和正中神經(jīng)的修復(fù)，療效顯著。

合谷刺法;局部制動;腕管綜合征;正中神經(jīng)

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是臨床常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，是由多種因素導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力升高，致使正中神經(jīng)受到擠壓及神經(jīng)內(nèi)血供減少，而引起正中神經(jīng)的相應(yīng)支配區(qū)域出現(xiàn)運動和感覺功能障礙的一系列癥候群［1］。本病大多由急性或者慢性損傷引起，臨床癥狀多表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)的刺痛、麻木、感覺遲鈍，夜間加重，甚至?xí)r常因為疼痛影響睡眠及生活工作，最終可引起大魚際肌的萎縮，肌力減弱［2］。目前對于本病的治療多分為保守和手術(shù)治療，而對于輕中度的腕管綜合征，美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)認(rèn)為保守治療是首選方案，手術(shù)治療僅適用于保守治療失敗的腕管綜合征患者［3］。針灸治療腕管綜合征有著明顯的優(yōu)勢，為進一步提高臨床療效，筆者運用合谷刺法結(jié)合局部制動治療腕管綜合征取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年5月至2016年12月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院針灸二科門診及住院處收治的腕管綜合征患者62例，按照就診順序采用隨機數(shù)字表法，分為對照組和治療組，各31例。兩組患者性別、年齡及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):①腕及手正中神經(jīng)支配區(qū)域疼痛、麻木或感覺減退、感覺異常;②夜間及勞累后癥狀加重;③手腕反復(fù)活動后疼痛、麻木癥狀加重，需甩手后方能緩解;④持物無力或拇指對掌受限;⑤大魚際肌萎縮;⑥屈腕試驗(+)和(或)腕部叩擊試驗(+)。具備①同時滿足②～⑥任意1項者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);②病情為輕、中度患者，且病程＜6個月;③神經(jīng)電生理檢查正中神經(jīng)運動潛伏期≥4.5 ms，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度＜40 m/s;④年齡20～55歲;⑤簽署知情同意書及臨床倫理研究同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重度腕管綜合征患者;②雙側(cè)起病;③神經(jīng)根型頸椎病、多發(fā)性神經(jīng)炎;④近1周內(nèi)服用過類固醇類藥物或者使用封閉治療;⑤精神障礙性疾病;⑥妊娠女性。

2 治療方法

兩組治療過程中均采用中立位支具(OPER可調(diào)節(jié)護腕，深圳市歐博醫(yī)療器材有限公司)夜間腕關(guān)節(jié)局部制動。兩組患者療程均為2周。

2.1 對照組

采用常規(guī)針刺方法。取穴:患側(cè)內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮和魚際。取穴參照《針灸學(xué)》［5］定位標(biāo)準(zhǔn)。操作方法:常規(guī)消毒后取0.25 mm×40 mm無菌針灸針快速刺入穴位。針刺大陵穴時針尖朝向腕管內(nèi)，得氣后輕度刺激;內(nèi)關(guān)、勞宮、魚際穴均常規(guī)針刺，得氣后中強度刺激。每10 min行針1次，留針30 min。

2.2 治療組

采用合谷刺法治療，取穴與對照組相同。操作方法:常規(guī)消毒后取0.25 mm×40 mm無菌針灸針快速刺入穴位。進針得氣后將針退至淺層，依次沿著經(jīng)絡(luò)的循行向上、向下斜刺(如大陵穴直刺得氣后將針退至淺層，沿著內(nèi)關(guān)、勞宮的方向分別斜刺;魚際穴直刺后將針退至淺層，沿著少商和太淵穴的方向分別斜刺)，將針順時針捻轉(zhuǎn)，纏繞肌纖維至旋緊為止，采用滯刺法，使針感向指尖放射。完成手法操作后將針退至淺層，按照對照組方法刺入穴位，每10 min行針1次，留針30 min。

3 療效觀察指標(biāo)

3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:臨床癥狀(腕部麻木、疼痛感)完全消失，腕、指功能恢復(fù)正常;顯效:臨床癥狀基本消失，腕、指功能基本恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀減輕，但仍存在麻木、疼痛及持物無力的感覺;無效:臨床癥狀無改善甚至加劇。

3.2 波士頓腕管綜合征問卷評分

分別于治療前、后以問卷的形式對兩組患者進行評估。波士頓腕管量表［7］(BCTS)包括兩個部分。其中癥狀嚴(yán)重程度(SSS)包含11個問題，主要涉及疼痛、麻木的嚴(yán)重程度、頻率及時間;功能狀態(tài)(FSS)包含8個問題，主要涉及書寫、家務(wù)等日常活動的困難程度。SSS和FSS每個問題的分值都是1～5分。

3.3 神經(jīng)電生理檢查

分別于治療前、后采用美國丹迪Keypoint型肌電誘發(fā)電位儀對兩組患者正中神經(jīng)傳導(dǎo)功能進行檢測。分別記錄正中神經(jīng)大魚際肌-腕點的運動末端潛伏期(DML)、復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)的波幅;指I-腕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(指I-腕SCV)、指III-腕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(指III-腕SCV)。

4 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 臨床療效比較

對照組治療后總有效率74.2%，治療組治療后總有效率93.6%，治療組明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較，Z=-1.984，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

5.2 BCTS 評分比較

兩組治療后SSS、FSS積分與本組治療前比較均明顯降低，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);兩組治療后SSS、FSS積分組間比較，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較 (例)

表3 兩組患者BCTS評分的比較(分，±s)

注:與治療前比較，○P ＜0.05，○○P ＜0.01

SSS FSS治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 39.82 ±3.37 21.27 ±2.41○○ 27.18 ±2.96 19.00 ±2.61組別n○○治療組 31 40.09 ±3.27 12.64 ±1.08○○ 27.36 ±2.42 11.82 ±2.40○○統(tǒng)計值 t=0.193 t=9.510 t=0.158 t=6.720 P 0.849 0.000 0.182 0.000

5.3 正中神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較

兩組治療后正中神經(jīng)DML較本組治療前均明顯降低，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，兩組治療后DML組間比較，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);對照組治療后CMAP的波幅較本組治療前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組治療后CMAP的波幅較本組治療前明顯升高，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，兩組治療后波幅組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組治療后指I-腕SCV、指III-腕SCV較本組治療前均升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組治療后指 I-腕SCV、指III-腕SCV較本組治療前均升高，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，兩組治療后指I-腕SCV組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組治療后指III-腕SCV組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者正中神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較(±s)

注:與治療前比較，○P ＜0.05，○○P ＜0.01

組別n DML(ms)波幅(μV)指I-腕SCV(m/s)指III-腕SCV(m/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 6.55 ±0.85 4.31 ±0.39○○ 11.26 ±1.24 12.72 ±2.15○ 33.00 ±4.76 38.13 ±6.00○ 37.59 ±5.89 43.64 ±6.04○治療組 31 6.42 ±0.44 3.55 ±0.54○○ 12.07 ±1.87 14.52 ±1.68○○ 34.89 ±5.50 47.07 ±9.83○○ 39.05 ±5.06 48.16 ±8.28○○統(tǒng)計值 t=0.453 t=3.721 t=1.195 t=2.204 t=0.861 t=2.573 t=0.620 t=1.465 P 0.656 0.001 0.246 0.039 0.399 0.018 0.542 0.158

6 討論

近年來腕管綜合征(CTS)發(fā)病率不斷上升，據(jù)國外的1項流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CTS在一般人群的發(fā)病率為1%到5%，而在特殊人群的發(fā)病率則高達14.5%以上，如從事計算機、管理工作的人群CTS發(fā)病率為18.7%，而從事加工的工人人群CTS發(fā)病率甚至高達19.8%［8-9］。CTS已逐漸成為我國最常見的神經(jīng)卡壓性疾病之一，但其在我國的發(fā)病率尚無明確的統(tǒng)計，仍然未引起人們的重視，而我國從事手工、建筑勞動者居多，因此其發(fā)病率相對美國會更高［10］。雖然CTS存在著明顯的職業(yè)傾向性，但CTS還與年齡、性別、體重指數(shù)、全身性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、痛風(fēng))、社會心理因素密切相關(guān)［11］。腕管為腕掌側(cè)的一個骨纖維管道，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，而手及腕關(guān)節(jié)長期反復(fù)的屈伸活動導(dǎo)致肌肉、滑膜的水腫及損傷性肥厚，使腕管內(nèi)容物體積增大、管腔狹窄及壓力升高［12］。正中神經(jīng)位于腕管結(jié)構(gòu)的淺表部位，所以腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)及壓力的改變使得正中神經(jīng)極易受到壓迫、缺血缺氧性損失、纖維變性，導(dǎo)致正中神經(jīng)支配區(qū)域的運動、感覺功能障礙，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀［13-14］。

CTS隸屬中醫(yī)“痹癥”的范疇，本病多由風(fēng)、寒、濕邪阻遏經(jīng)絡(luò)，以致氣血運行不暢化為瘀血，不通則痛，或勞損過度、經(jīng)脈失養(yǎng)，以致不榮則痛。研究證實，針灸治療本病有著明顯的優(yōu)勢，一方面針灸可以明顯改善腕部的血液循環(huán)，解除局部組織的粘連和炎癥反應(yīng)的吸收，從而達到減輕神經(jīng)水腫和緩解管內(nèi)的高壓狀態(tài)，另一方面，針灸還能夠顯著激發(fā)神經(jīng)生物電的沖動，促進正中神經(jīng)的修復(fù)和手腕功能的恢復(fù)［15］。內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、魚際穴均位于腕管周圍。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，又是八脈交會穴之一，通于陰維脈。大陵為手厥陰心包經(jīng)之輸穴、原穴，針刺該穴能通達本經(jīng)原氣，疏通局部經(jīng)脈氣血，達到緩解攣縮、消腫止痛、降低管內(nèi)壓力從而治療的目的［16］。勞宮為手厥陰心包經(jīng)之滎穴，位于掌心橫紋中，該穴下有正在神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)及正中神經(jīng)掌皮支，通過針刺該穴，能夠起到疏通局部經(jīng)氣、修復(fù)正中神經(jīng)的作用。魚際為手太陰肺經(jīng)之滎穴，位于第1掌骨中點橈側(cè)，針刺該穴可以通經(jīng)行氣、活血生肌。為了進一步增強針感和提高臨床療效，本研究通過針刺內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮、魚際穴，并采用“合谷刺法”，“合谷刺法”是《靈樞·官針》中五節(jié)刺中刺法的一種。研究發(fā)現(xiàn)，“合谷刺法”能夠顯著提高病變局部血流量，增強局部代謝，減輕炎性反應(yīng)的刺激和促進組織的修復(fù)，改善患者的臨床療效，提高總有效率，明顯優(yōu)于單純針刺［17］。

腕部的支具固定作為最常見的保守治療方法，能夠使腕關(guān)節(jié)處于中立位，從而使腕管內(nèi)壓力降到最低，緩解正中神經(jīng)的壓力。本研究通過合谷刺法結(jié)合夜間腕關(guān)節(jié)局部制動，結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對照組。BTCQ是由美國健康照護政策與研究機構(gòu)編制的自評量表，分別對患者的癥狀和手、腕功能進行了全面的評估，并在多個國家及臺灣、香港地區(qū)得到廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為判斷CTS的首要評價工具［7］。本研究中，兩組治療后SSS、FSS積分均明顯降低，其中治療組明顯優(yōu)于對照組。神經(jīng)電生理檢查不僅能給臨床提供客觀的診斷依據(jù)，還是腕管綜合征臨床療效的較敏感的指標(biāo)［18］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后正中神經(jīng)DML較本組治療前均明顯降低，CMAP的波幅、指I-腕SCV、指III-腕SCV較本組治療前明顯升高，且明顯優(yōu)于對照組。

合谷刺法作為一種傳統(tǒng)的針刺手法已被臨床廣泛使用，然而對于治療CTS至今未有報道，本研究通過采用合谷刺法結(jié)合局部制動治療CTS發(fā)現(xiàn)，其能夠顯著改善CTS患者臨床癥狀，促進手腕功能的恢復(fù)和正中神經(jīng)的修復(fù)，療效較常規(guī)針刺顯著，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

［1］駢林萍，李超，劉慧平，等.實時超聲彈性成像在腕管綜合征診斷中的價值［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(08):104-105

［2］付本升，陳燕，馮博，等.改良針刀松解術(shù)聯(lián)合正中神經(jīng)脈沖射頻治療腕管綜合征臨床觀察［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2016，44(06):643+645

［3］張議元，杜元灝.針灸治療腕管綜合征的臨床證據(jù)［J］.臨江蘇中醫(yī)藥，2016，48(4):52-55

［4］李峰，馮建書，聶喜增，等.骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2009:442

［5］石學(xué)敏.針灸學(xué)［M］.2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:32+82

［6］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:7

［7］雷瑋，錢曉路，孫曉春.中文版波士頓腕管量表的信效度研究［J］.解放軍護理雜志，2016，33(8):39-42

［8］Raman S R，Alhalabi B，Hamdan E，et al.Prevalence and risk factors associated with self-reported carpal tunnel syndrome(CTS)among office workers in Kuwait［J］.BMC Research Notes，2012，5(1):289

［9］Garg A，Kapellusch J，Hegmann K，et al.The Strain Index(SI)and Threshold Limit Value(TLV)for Hand Activity Level(HAL):risk of carpal tunnel syndrome(CTS)in a prospective cohort［J］.Ergonomics，2012，55(4):396

［10］喻林波，利春葉，賈賽雄，等.腕管綜合征84例臨床分析［J］.中華手外科雜志，2011，27(6):345-347

［11］雷瑋，錢曉路，孫曉春，等.腕管綜合征危險因素及防護措施的研究進展［J］.護理學(xué)雜志，2013，28(18):87-89

［12］李夢嬌.針灸治療腕管綜合征研究進展［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16(100):61-62

［13］Chow J C.Endoscopic release of the carpal ligament for carpal tunnel syndrome:22-month clinical result［J］.Arthroscopy-the Journal of Arthroscopic ＆ Related Surgery，1990，6(4):288-96

［14］Stamboulis E，Voumvourakis K，Andrikopoulou A，et al.Association between asymptomatic median mononeuropathy and diabetic polyneuropathy severity in patients with diabetes mellitus［J］.Journal of the Neurological Sciences，2009，278(1-2):41-43

［15］蔡玉梅，鄭繼范.麥粒灸配合針刺治療輕中度腕管綜合征［J］.中國針灸，2016，36(4):387-388

［16］王野，白一辰.針刺結(jié)合中藥蠟療治療腕管綜合征［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，32(3):552-554

［17］劉尚策，郭玉紅，何藝博，等.溫針灸配合“合谷刺法”治療肩周炎臨床療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2017，33(3):50-52

［18］雷皇英.肌電圖在腕管綜合征診斷中的應(yīng)用［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，25(2):141-142

Clinical Observation of Multi-direction Needling Combined with Wrist Joint Immobilization on Carpal Tunnel Syndrome

WANG Jin-yu1，LI Shuo-xi1，ZHAO Yu2，HUANG Xin2△
(1.Jiamusi College of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Jiamusi 154000，China;2.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China)

Objective:To observe the clinical effect of multi-direction needling combined with wrist joint immobilization in the treatment of carpal tunnel syndrome.Methods:62 patients were randomly divided into the control group(n=31)and the observation group(n=31).Both groups were treated with acupuncture combined with wrist joint immobilization;the control group was treated with routine acupuncture manipulation，and the observation group was given multi-direction needling.The treatment course was two weeks.The clinical symptoms，the Boston carpal tunnel scale(BCTS)，and the electrophysiological changes of the median nerve were observed before and after treatment in the two groups.Results:The total effective rate of the observation group was 93.6%，which was obviously higher than that of the control group(P ＜0.05);the scores of SSS and FSS were significantly lower in both groups after treatment(P ＜0.01)，and the treatment group was significantly superior to the control group(P ＜0.01);DML before the treatment was significantly lower compared to that after the treatment in the observation group(P ＜0.01)，and the treatment group was significantly better than the control group(P ＜0.01);the CMAP amplitude，SCV of finger I-wrist and SCV of finger III-wrist becamesignificantly higher after the treatment in the observation group(P ＜0.01);and there were significant differences in terms of CMAP amplitude and SCV of finger III-wrist between the two groups，in which the observation group was superior to the control group(P ＜0.05).Conclusion:The therapy of multi-direction needling combined with wrist joint immobilization can significantly improve the clinical symptoms，promote the recovery of wrist function and repair median nerve in patients with carpal tunnel syndrome，it has a remarkable clinical effect.

Multi-direction needling;Wrist joint immobilization;Carpal tunnel syndrome;Median nerve

R246.2

A

1005-0779(2017)10-0038-04

教育部“春暉計劃”科研項目，編號:Z2009-1-15022。

汪金宇(1989-)，女，助教，主要從事針灸康復(fù)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究。

△通訊作者:黃昕(1973-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腦電、肌電及誘發(fā)電位的診斷工作。

2017-05-21