喬華 李國(guó)民 何勝虎 李益民 李穗吉 于文敏

α-L-巖藻糖苷酶評(píng)價(jià)心衰早期腎損害的臨床價(jià)值

喬華 李國(guó)民 何勝虎 李益民 李穗吉 于文敏

作者單位：213200 江蘇省常州市，江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院心內(nèi)科（喬華、李穗吉、于文敏），重癥醫(yī)學(xué)科（李國(guó)民）；江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科（何勝虎）；南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科（李益民）

目的 探討α-L-巖藻糖苷酶在心衰所致腎功能不全早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院確診為心功能不全的患者90例，根據(jù)BNP、LVEF、6 min步行試驗(yàn)結(jié)果分為心功能代償組（NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)）46例、心功能失代償組（NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)）44例，同時(shí)選取 40名健康者為正常對(duì)照組，分別檢測(cè)各組B型腦鈉肽（BNP）、胱抑素C（Cys C）、腎小球?yàn)V過(guò)率和α-L-巖藻糖苷酶，分析其相關(guān)性。結(jié)果 心衰合并腎功能不全患者SCr、AFU與eGFR具有中度相關(guān)性（r=-0.769比r=-0.500，P均＜0.01），Cys C與eGFR具有低度相關(guān)性（r=-0.384，P均＜0.01），而B(niǎo)NP與eGFR無(wú)相關(guān)性。心功能代償組的α-L-巖藻糖苷酶高于正常對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而與心功能代償組比較，心功能失代償組α-L-巖藻糖苷酶明顯升高（P＜0.01）。結(jié)論 α-L-巖藻糖苷酶是心功能不全的敏感指標(biāo)，對(duì)診斷心功能不全早期腎損害有重要的臨床價(jià)值。

α-L-巖藻糖苷酶； 心功能不全； 腎功能不全

腎損害是心力衰竭最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是心衰患者死亡的主要原因之一。心力衰竭早期腎損害是一種非常隱匿的病理過(guò)程，進(jìn)展緩慢，一旦發(fā)展到中晚期，往往無(wú)可靠的控制措施，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有著非常重要的臨床意義。腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）是公認(rèn)的可以反映腎功能的指標(biāo)，但目前的研究表明其早期預(yù)測(cè)性較差[1]。a-L-巖藻糖苷酶（a-L-Fucosidase，AFU）是一種溶酶體酸性水解酶，廣泛分布于人體的各種組織、細(xì)胞及體液中，測(cè)定AFU對(duì)診斷肝臟疾病、血液病、糖尿病及腎病等疾病均具有重要的意義[2]。本研究通過(guò)測(cè)定心衰患者的α-L-巖藻糖苷酶，探討其在心衰早期腎損害診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2016年10月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的90例確診為心功能不全的患者（診斷參照WHO1999年制定的心力衰竭診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)），其中心功能NYHA評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)至少1個(gè)月以上患者44例為心功能失代償組，男性24例，女性20例，年齡57～70歲；NYHA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者46例為心功能代償組，男性22例，女性24例，年齡57～88歲。另取同期健康體檢者40名為對(duì)照組，男性18名，女性22名，年齡58～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎炎、腎病綜合征、肝病、全身感染、惡性腫瘤等疾病及妊娠期婦女。另外排除劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、吸煙、使用利尿劑等因素影響。

1.2 方法 所有入選者均詳細(xì)記錄病史及進(jìn)行體格檢查。①由專人行超聲心動(dòng)圖（美國(guó)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz）檢查并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末期內(nèi)徑（LEVDd）。②腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）計(jì)算采用簡(jiǎn)化MDRD 公 式 ，eGFR （ml·min-1·1.73m-2）=186×（血Cr）-1.154×（年齡）-0.203（如患者為女性則再×0.742）。抽取空腹靜脈血，全自動(dòng)生化測(cè)定儀測(cè)定血肌酐（Cr）、胱抑素C（Cys C）。③B 型腦鈉肽（BNP）檢測(cè)：入選后第2天清晨，空腹、臥位抽取靜脈血2 ml，注入含0.1 ml EDTA（0.2%）抗凝管中，搖勻，室溫靜置后離心（2000 r/min 10 min），分離血漿，吸取上清液。用Triage Meter Plus診斷儀及配套試劑（由美國(guó)Biosite公司生產(chǎn)）采用免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)。免疫熒光定量快速分析儀測(cè)定BNP。④6 min步行試驗(yàn)：讓患者以盡可能快的速度在安靜、空氣流通的30 m走廊里來(lái)回行走6 min。在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖的連續(xù)監(jiān)測(cè)，并再次監(jiān)測(cè)血壓，患者達(dá)到目標(biāo)心率即刻終止運(yùn)動(dòng)。如患者在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛或者心絞痛加重，ST段水平或下斜型壓低≥3 mm，急性心肌梗死，嚴(yán)重心律失常，收縮壓隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而下降≥10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）伴有體征或癥狀，或出現(xiàn)高血壓反應(yīng)，Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mm，患者出現(xiàn)臉色蒼白、畏寒、發(fā)紺即終止試驗(yàn)。根據(jù)步行的距離將試驗(yàn)結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)：1級(jí)＜300.0 m，2級(jí)300.0～374.9 m，3級(jí) 375.0～449.5 m，4級(jí)＞500.0 m。級(jí)別越低表示心肺功能越差，如果達(dá)到3級(jí)或4級(jí)，說(shuō)明心肺功能接近或已達(dá)到正常[3]。⑤AFU的檢測(cè)：清晨采集空腹靜脈血加入專用抗凝管，搖勻后2 h內(nèi)測(cè)定AFU。檢測(cè)儀器采用Hitachi7600全自動(dòng)生化分析儀，試劑購(gòu)自九強(qiáng)公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用K-S檢驗(yàn)確定是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用方差分析或T檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以中位數(shù)法表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。組間數(shù)據(jù)采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)確定相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者一般情況 兩組患者年齡、性別構(gòu)成組間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，心衰組合并腎功能不全病史的患者要多于對(duì)照組，其他合并病史組間比較無(wú)明顯差異。心功能失代償組中冠心病25例、擴(kuò)張型心肌病8例、瓣膜性心臟病6例、高血壓性心臟病3例、先天性心臟病2例。心功能代償組中冠心病24例、擴(kuò)張型心肌病9例、瓣膜性心臟病5例、高血壓性心臟病5例、先天性心臟病3例。

2.2 心功能分級(jí)后組間心功能指標(biāo)、生化等結(jié)果及與BNP的相關(guān)性分析 不同心功能分級(jí)組與對(duì)照組心功能相關(guān)指標(biāo)比較，LEVDd、BNP隨著心功能分級(jí)增高呈逐漸增高的趨勢(shì)，LVEF、6 min步行試驗(yàn)隨心功能分級(jí)增高而呈逐漸降低的趨勢(shì)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。心功能不全患者的SCr、Cys C均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；心功能失代償組的SCr、Cys C高于代償組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.587比P=0.236）。eGFR隨著心功能的分級(jí)增高而呈逐漸減低的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與對(duì)照組相比，心衰組的AFU明顯增高，但組間比較，僅心功能失代償組與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P=0.002）。見(jiàn)表 1。

兩組患者SCr、Cys C、eGFR及AFU與 BNP的相關(guān)性分析，除eGFR外，SCr、CysC、AFU與BNP均具有明顯相關(guān)性（r值分別為 0.337、0.280、0.272，P 均＜0.01），見(jiàn)表 2。

表1 三組受試者一般情況及生化、心功能指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 三組受試者一般情況及生化、心功能指標(biāo)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：BNP：B 型腦鈉肽；LEVDd：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；SCr：血肌酐；CysC：胱抑素 C；eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；AFU：a-L-巖藻糖苷酶。與對(duì)照組比較，aP＜0.05

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表2 入組患者SCr、CysC、eGFR及AFU與BNP的相關(guān)性分析

2.3 心衰合并腎功能不全患者心功能指標(biāo)、生化等結(jié)果及與eGFR的相關(guān)性分析 心衰患者按照是否合并腎功能不全分為腎功能正常組和腎功能損傷組，年齡、性別等一般資料組間比較無(wú)差異。合并高血壓組間比較無(wú)明顯差異，腎功能損傷組合并糖尿病、高脂血癥、吸煙史的患者多于腎功能正常組。腎功能正常組的心功能失代償比例低于腎損傷組，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。BNP、LEVDd、LVEF、6 min步行試驗(yàn)最大距離、Cys C、AFU等指標(biāo)組間比較均無(wú)差異。腎功能正常組eGFR明顯高于腎功能損傷組，而SCr明顯低于腎功能損傷組。見(jiàn)表3。

心衰合并腎功能不全患者SCr、Cys C、BNP及AFU與eGFR的相關(guān)性分析，SCr、AFU與eGFR具有中度相關(guān)性（r=-0.769比 r=-0.500，P均＜0.01），CysC與eGFR具有低度相關(guān)性（r=-0.384，P均＜0.01），而B(niǎo)NP與eGFR無(wú)相關(guān)性。見(jiàn)表4。

表3 心衰合并腎功能不全患者的生化指標(biāo)及心功能情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 心衰合并腎功能不全患者的生化指標(biāo)及心功能情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：BNP：B 型腦鈉肽；LEVDd：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；SCr：血肌酐；CysC：胱抑素 C；eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；AFU：a-L-巖藻糖苷酶。與腎功能正常組對(duì)比，aP＜0.05，bP＜0.01

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3 討論

隨著社會(huì)老齡化，慢性心力衰竭的發(fā)病率顯著增加。慢性心力衰竭多合并E79腎功能異常，兩者相互影響并制約著心力衰竭的病程和預(yù)后[4]。GFR是反映腎損傷早期診斷的直接指標(biāo)，但其需要特殊設(shè)備和核素藥物，且檢查費(fèi)用較貴、操作繁瑣，不適于在臨床廣泛推廣。尿白蛋白排泄率（UAER）雖然可以作為評(píng)判腎病進(jìn)展和預(yù)后的指標(biāo)，但需要收集24 h尿液，且易受體位、運(yùn)動(dòng)、泌尿系感染、蛋白攝入量、標(biāo)本污染等因素的影響，檢測(cè)靈敏度較低，對(duì)非反應(yīng)性蛋白檢測(cè)能力差[5]，也不適合作為早期的篩查指標(biāo)。

表4 心衰合并腎功能不全患者SCr、CysC、BNP及AFU與eGFR的相關(guān)性分析

1980年Deugnier等[6]首先發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者血清AFU升高，之后多項(xiàng)研究證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)[7,8]。后期研究不斷證實(shí)AFU測(cè)定在腎病、糖尿病、白血病等疾病中同樣具有相當(dāng)積極的作用[9]。本研究結(jié)果表明，心衰患者的AFU結(jié)果高于正常對(duì)照組，并同Scr一樣，與eGFR呈現(xiàn)中度相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著腎功能進(jìn)一步惡化，血清AFU進(jìn)一步升高。Cys C是近年來(lái)用于評(píng)價(jià)腎功能的最敏感的指標(biāo)之一[10]。有文獻(xiàn)表明Cys C在心衰早期即升高，且隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的加劇增高更為明顯[11]。此結(jié)論在本研究中也得到證實(shí)，隨著Cys C的升高，AFU亦呈升高趨勢(shì)，與病情呈現(xiàn)高度的一致性，診斷敏感度可能高于Cys C。其機(jī)理可能為在長(zhǎng)期心力衰竭的作用下,腎小管發(fā)生結(jié)構(gòu)功能損傷,導(dǎo)致腎小管肥大、腎小管細(xì)胞調(diào)亡、腎小管萎縮和不同程度的纖維化，從而血液中AFU含量升高[12,13]。我們的試驗(yàn)結(jié)果還提示，腎功能損傷組的心衰患者合并糖尿病、高脂血癥、吸煙史的患者多于腎功能正常組，組間入院冠心病患者例數(shù)無(wú)明顯差異，推測(cè)原因可能與合并腎功能損傷的心衰患者長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等抗心衰藥物，影響血糖、血脂代謝有關(guān)。合并高血壓病史，組間比較未見(jiàn)明顯差異，而高血壓是導(dǎo)致腎功能不全的重要病因[14]，考慮與本研究為單中心、小樣本等因素有關(guān)，因此大樣本的臨床研究顯得尤為必要。

本研究顯示，AFU檢測(cè)具有安全、方便、快速、節(jié)儉的特點(diǎn)，可以作為心衰患者心功能的評(píng)定、腎病早期損傷篩查和預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)廣泛推廣應(yīng)用。

［1］唐潔，周孟君，劉運(yùn)雙，等.基于血清胱抑素C估算的腎小球?yàn)V過(guò)率在慢性心力衰竭患者中的檢測(cè)意義.重慶醫(yī)學(xué)，2015，44：3262-3264.

［2］2004年華東地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心協(xié)作組.臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理及新技術(shù)高級(jí)研討會(huì)資料匯編，2004：373-376.

［3］楊增榮，龔金龍，吳婷竹.6 min步行試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的價(jià)值.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，25：594-598.

［4］Go AS，Yang J，Aekerson LM，et al.Hemoglobin level，chronic kidney disease and the risks of death and hospitalization in adults with chronic heart fail tire：the Anemia in Chronic Heart Failure：Outcomes and Resource Utilization（ANCHOR）Study.Circulation，2006，113：2713-2723.

［5］童俊榮，何鳳，羅正茂，等.血清 NGAL和 Cystatin C對(duì)糖尿病腎病早期診斷的意義研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13：810-812.

［6］Deugnier Y，Le Treut A，Glaise D，et al.A study of lyso somal enzyme activities in serum and leukocytes in chronic liver disease.Clin Chim Acta，1980，108：385-392.

［7］張秀明，李健齋.現(xiàn)代臨床生化檢驗(yàn)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：607-613.

［8］張麗娟，吳華穎，王曉鴻，等.腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2011，21：137-138.

［9］段俊琳，歐超偉.α-L-巖藻糖苷酶的研究進(jìn)展.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，29：731-732.

［10］Leeman L，Dresang LT，F(xiàn)ontaine P.Hypertensive disorders of pregnancy.Am Fam Physician，2016，93：121-127.

［11］石運(yùn)生，張利民，董茂盛，等.胱抑素 C與慢性充血性心力衰竭近期預(yù)后的關(guān)系.標(biāo)記免疫分析與臨床，2016，23：389-394.

［12］常連剛，王蕾.尿α-L-巖藻糖苷酶對(duì)糖尿病早期腎損害的診斷價(jià)值.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27：495-499.

［13］呂春艷，齊錚琴，韓俊嶺，等.NAG、α1-MG、β2-MG 測(cè)定對(duì)亞臨床肝腎綜合征的診斷意義.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2011，31：238-240.

［14］Di Iorio BR，Di Micco L，De Blasio A，et al.A short report：blood pressure variability an outcome in chronic kidney disease long survivors patients.G Ital Nefrol，2015，32：gin/32.3.24.

The guiding role of a-L-fucosidase on early renal damage evaluation of heart failure

QIAO Hua＊，LI Guo-min，HE Sheng-hu，et al.＊Department of Cardiology，Jintan Hospital Affiliated to Jiangsu University，Changzhou 213200，China

ObjectiveTo investigate the effect of a-L-fucosidase in application of heart failure related renal insufficiency in early diagnosis.MethodsA total of 90 patients with cardiac insufficiency were selected from Jiangsu Subei People′s Hospital.According to the results of BNP，LVEF and 6 minutes walking，the patients were divided into cardiac function compensation group（NYHA Ⅰ-Ⅱ，n=46），cardiac dysfunction group（NYHAⅢ-Ⅳ，n=44）.At the same time，40 healthy persons were selected as normal control group.Cys C，glomerular filtration rate and a-L-fucosidase were detected respectively.The correlation between them was analyzed.ResultsPatients with heart failure complicated with renal failure，SCr，AFU were correlated with eGFR（r=-0.769 vs r=-0.500，P＜0.01），CysC and eGFR have low correlation（r=-0.384，P＜0.01），BNP and eGFR have no relevance.The level of a-L-fucosidase in Cardiac function compensation group was statistically higher than the normal control group（P＜0.05）.And compared with normal group，the level of a-L-fucosidase in cardiac dysfunction was signifi－cantly higher（P＜0.01）.Conclusiona-L-fucosidase is a sensitive indicator of heart failure damage.It has important clinical value in diagnosing early renal damage of heart failure in time and accurately.

a-L-fucosidase； Cardiac insufficiency； Renal insufficiency

HE Sheng-hu，E-mail：sbhsh@medmail.com

何勝虎，E-mail:sbhsh@medmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.012

R541.6

A

1672-5301（2017）10-0912-04

2017-03-06）