艾力·艾比不拉 阿布都外里·熱合曼 木拉提·阿不都熱合曼 阿布都乃比·麥麥提艾力

完全胸腔鏡與正中開(kāi)胸對(duì)二尖瓣置換術(shù)療效的Meta分析

艾力·艾比不拉 阿布都外里·熱合曼 木拉提·阿不都熱合曼 阿布都乃比·麥麥提艾力

作者單位：830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)完全胸腔鏡與正中開(kāi)胸對(duì)二尖瓣置換術(shù)療效的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索 The Cochrane Library（2016第 5期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和 VIP 數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)完全胸腔鏡與正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和隊(duì)列研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2016年10月。由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入了6個(gè)隊(duì)列研究，總共608例患者，其中完全胸腔鏡組（試驗(yàn)組）270例、正中開(kāi)胸組（對(duì)照組）338例。Meta分析結(jié)果顯示，完全胸腔鏡組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（MD=-1.82，95%CI-3.38～-0.26，P=0.02）、住院天數(shù)（MD=-3.50，95%CI-6.04～-0.95，P=0.007）明顯短于開(kāi)胸組，術(shù)后引流量（MD=-99.40，95%CI-181.30～-17.50，P=0.02）明顯少于開(kāi)胸組，但其主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（MD=16.05，95%CI 2.47～29.62，P=0.02）明顯長(zhǎng)于開(kāi)胸組。結(jié)論 完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸正中切口二尖瓣置換術(shù)相比，可明顯減少術(shù)后引流量，縮短術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和住院天數(shù)，但有延長(zhǎng)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)。

二尖瓣置換術(shù)； 完全胸腔鏡手術(shù)； 微創(chuàng)手術(shù)； 心臟手術(shù)

風(fēng)濕性瓣膜病中二尖瓣病變達(dá)90%[1]，多數(shù)患者需行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)方式可分常規(guī)正中開(kāi)胸手術(shù)、右腋下側(cè)切口、完全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等。自1996年Carpentier等完成首例電視輔助下二尖瓣成形術(shù)后，世界范圍內(nèi)多個(gè)心臟中心相繼開(kāi)展了微創(chuàng)胸腔鏡輔助下二尖瓣手術(shù)[2,3]。完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)因其微創(chuàng)、美觀、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，成為微創(chuàng)心臟外科領(lǐng)域一個(gè)重要的趨勢(shì)并得到逐漸普及。本研究采用Meta分析的方法，比較完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)和正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)的臨床效果，為臨床二尖瓣置換手術(shù)的術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型 隊(duì)列研究，無(wú)論是否采用盲法或分配隱藏。

1.1.2 研究對(duì)象 臨床確診為二尖瓣病變并需要行二尖瓣置換術(shù)的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)；對(duì)照組采用正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間（h）、體外循環(huán)(CPB)時(shí)間（min）、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（h）、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間（h）、住院天數(shù)（d）、術(shù)后引流量（ml）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①數(shù)據(jù)資料不完善的文獻(xiàn)；②同一個(gè)機(jī)構(gòu)的2個(gè)研究報(bào)道了相似的隨訪區(qū)間及相同的目標(biāo)結(jié)果時(shí)，納入質(zhì)量更好或信息更全面的研究；③非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library（2016 年 第 5 期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)完全胸腔鏡和正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2016年10月。同時(shí)手工檢索相關(guān)資料和會(huì)議論文，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。英文檢索詞包括“atrial septal defect”“thoracic surgery”“minimally invasive surgery”“cardiac surgery”“random”“blind”“meta-analysis”，中文檢索詞包括“二尖瓣置換”“胸腔鏡手術(shù)”“微創(chuàng)手術(shù)”“心臟手術(shù)”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”“盲法”“Meta 分析”。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)，如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。

采用自制的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發(fā)表時(shí)間等；②研究設(shè)計(jì)類(lèi)型及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；③試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本特征，包括年齡、納入例數(shù)、性別比例、納入標(biāo)準(zhǔn)；④干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)；⑤所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。納入隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用Newcastle-Ottawa Scale量表[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感度分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)320篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入6個(gè)隊(duì)列研究[5-10]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間 5個(gè)研究[5,6,8-10]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，共納入554例患者。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組手術(shù)時(shí)間比較未見(jiàn)統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異 （MD=0.00，95%CI-0.34～0.34，P=1.00）。見(jiàn)圖 2。

圖2 胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

2.3.2 體外循環(huán)時(shí)間 6個(gè)研究[5-10]報(bào)道了體外循環(huán)時(shí)間，共納入608例患者。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組體外循環(huán)時(shí)間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=18.39，95%CI-10.69～47.48，P=0.22）。見(jiàn)圖 3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入隊(duì)列研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖3 胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組體外循環(huán)時(shí)間比較的Meta分析

2.3.3 術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間 6篇研究[5-10]報(bào)道了術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間，共納入608例患者。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間明顯短于正中開(kāi)胸組（MD=-1.82，95%CI-3.38～-0.26，P=0.02）。見(jiàn)圖 4。

圖4 胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間比較的Meta分析

2.3.4 重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間 6篇研究[5-10]報(bào)道了重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，共納入608例患者。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（MD=-4.85，95%CI-10.32～0.62，P=0.08）。見(jiàn)圖 5。

圖5 胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較的Meta分析

2.3.5 住院天數(shù) 6篇研究[5-10]報(bào)道了住院天數(shù)，共納入608例患者。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組住院天數(shù)明顯短于正中開(kāi)胸組（MD=-3.50，95%CI-6.04～-0.95，P=0.007）。見(jiàn)圖 6。

2.3.6 術(shù)后引流量 3篇研究[6,8,10]報(bào)道了術(shù)后引流量，共納入398例患者。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組術(shù)后引流量明顯少于正中開(kāi)胸組（MD=-99.40，95%CI-181.30～-17.50，P=0.02）。見(jiàn)圖7。

圖6 胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組住院天數(shù)比較的Meta分析

圖7 胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組術(shù)后引流量比較的Meta分析

2.3.7 術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 5篇研究[5,7-10]報(bào)道了術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，共納入528例患者。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析結(jié)果顯示，胸腔鏡組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間明顯長(zhǎng)于正中開(kāi)胸組（MD=1.53，95%CI 0.86～2.019，P＜0.01）。見(jiàn)圖 8。

圖8 胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較的Meta分析

3 討論

自從微創(chuàng)外科理念的提出，腔鏡手術(shù)已廣泛開(kāi)展，并在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域取得了可喜的臨床效果[11]。但在心外科領(lǐng)域，由于外科醫(yī)生擔(dān)心受限的術(shù)野暴露和相對(duì)延長(zhǎng)的心肌缺血及心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間對(duì)患者造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)，腔鏡技術(shù)的開(kāi)展異常緩慢[12]。完全胸腔鏡二尖瓣置換手術(shù)切口為右胸3個(gè)小孔及右側(cè)腹股溝小切口[13,14]，手術(shù)創(chuàng)傷小，不切開(kāi)胸骨，能滿(mǎn)足現(xiàn)代人的美觀需求，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，手術(shù)安全，且可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，目前臨床應(yīng)用正在逐步開(kāi)展[15]。

胸腔鏡心臟手術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)[16]，是未來(lái)微創(chuàng)心外科發(fā)展的主要方向[16,17]。胸腔鏡在心臟外科的應(yīng)用有兩種形式：胸腔鏡輔助和完全胸腔鏡下的心臟外科手術(shù)。前者基本為小切口手術(shù)，后者是孔洞式手術(shù)[18]。完全胸腔鏡下心臟手術(shù)與其他小切口手術(shù)相比較，具有明顯優(yōu)勢(shì)。手術(shù)應(yīng)用器械簡(jiǎn)單，胸壁3個(gè)長(zhǎng)2～3 cm小孔，進(jìn)入胸腔不必切斷肌肉，避免撐開(kāi)器對(duì)骨骼的損傷，術(shù)畢不用鋼絲固定胸骨，保持患者胸骨完整性，避免血液的丟失和術(shù)后長(zhǎng)期胸骨疼痛，也利于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)及早期活動(dòng)，促進(jìn)早期康復(fù)，同時(shí)避免巨大切口瘢痕形成，對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量改善有重要意義[19]。

本Meta分析結(jié)果示，完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)與正中開(kāi)胸二尖瓣置換術(shù)相比，可明顯縮短術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和住院天數(shù)，減少術(shù)后引流量。完全電視輔助胸腔鏡下行心臟手術(shù)，能維持患者胸骨的完整性，避免更多的血液損失和術(shù)后長(zhǎng)期的胸骨疼痛，還有利于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，更早下床活動(dòng)，從而促進(jìn)疾病的早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間[8]。本Meta分析結(jié)果表明，完全胸腔鏡組和正中開(kāi)胸組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因可能胸腔鏡手術(shù)雖然關(guān)胸速度較正中開(kāi)胸手術(shù)快，但心臟操作復(fù)雜、操作較慢，因此體外循環(huán)時(shí)間及整個(gè)手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的比較結(jié)果示，完全胸腔鏡組體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較正中開(kāi)胸組長(zhǎng)，這與胸腔鏡操作的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)有關(guān)，術(shù)者需要長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練和大量的臺(tái)下訓(xùn)練時(shí)間，隨著操作熟練程度的提升，胸腔鏡手術(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間可能接近正中開(kāi)胸手術(shù)。

本研究的局限性：①由于完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)開(kāi)展時(shí)間比較短、技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，所以在國(guó)內(nèi)外只有很少醫(yī)學(xué)中心能開(kāi)展這種手術(shù)，因此各納入研究樣本量少，本研究結(jié)果的可靠性可能會(huì)受到一定的影響。②由于各個(gè)醫(yī)學(xué)中心技術(shù)水平不平衡，納入的各個(gè)研究間存在一定的異質(zhì)性。③由于納入研究的方法學(xué)質(zhì)量一般，缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），這也會(huì)影響本研究結(jié)論。

總之，本研究結(jié)果提示，完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)與正中開(kāi)胸手術(shù)相比，可明顯縮短術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間和住院天數(shù)，減少術(shù)后引流量，兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不能縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。受納入研究質(zhì)量和數(shù)量所限，上述結(jié)論仍需開(kāi)展更多高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。

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Efficacy of totally thorascopic and median sternotomy approaches for mitral valve replacement：A meta analysis

AILI·Abudouw，ABUDUWAILI·Reheman，MULATI·Abudureheman，et al.Department of Cardiac Surgery Division One，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

ObjectiveTo systematically review the efficacy of totally thorascopic and median sternotomy approaches for mitral valve replacement（MVR）.MethodsDatabases including the Cochrane Library（Issue5，2016），PubMed，EMbase，CBM，CNKI，WanFang Data and VIP were searched electronically from their inception to October 2016.All RCT and cohort studies about the efficacy of totally thorascopic and median sternotomy approaches for MVR were analyzed.Two reviewers identified the literature independently according to inclusion and exclusion criteria.After data extraction and quality assessment of the included studies，meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software.ResultsEventually 6 cohort studies were enrolled，a total of 608 cases of patients，including thorascopic group（test group）270 cases，sternotomy group（control group）338 cases.The results of the meta-analysis showed that：Totally Thorascopic group postoperative ventilation time（MD=-1.82，95%CI-3.38--0.26，P=0.02），hospital stay time（MD=-3.50，95%CI-6.04--0.95，P=0.007）were significantly shorter than in the Median Sternotomy group，postoperative drainage（MD=-99.40，95%CI-181.30--17.50，P=0.02）were also less than in the Median Sternotomy group，but the aortic clamping time（MD=16.05，95%CI 2.47-29.62，P=0.02）was significantly longer than that in the Median Sternotomy group.ConclusionCompared with the Median Sternotomy group totally thorascopic group significantly reduces postoperative ventilation time，hospital stay time and postoperative drainage，but there is the risk of prolonged aortic cross-clamping time.Due to the quantity and quality of the included studies，the above conclusions still needs to be verified by carrying out more studies.

Mitral valve replacement（MVR）； Totally endoscopic thoracic surgery； Minimally invasive surgery；Cardiac surgery

ABUDUNAIBI·Maimaitiaili，E-mail：nebi-boss@qq.com

阿布都乃比·麥麥提艾力，E-mail：nebi-boss@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.018

R654.2

A

1672-5301（2017）10-0937-05

2017-04-06）