寶鳳梅 馬偉利 張莉莉

藥物與臨床

不同劑量阿托伐他汀對急性心肌梗死患者血漿致動脈硬化指數及預后的影響

寶鳳梅 馬偉利 張莉莉

作者單位：122000 遼寧省朝陽市，朝陽市中心醫(yī)院心內科

目的 探討不同劑量阿托伐他汀對急性心肌梗死（AMI）患者血漿致動脈硬化指數（AIP）及主要不良心血管事件（MACE）的影響。方法 選取2015年1月至2016年1月于我院心內科住院主要診斷為AMI并完成隨訪的患者212例，隨機分為標準治療組（106例）和強化治療組（106例）。所有患者均予以AMI的常規(guī)治療。標準治療組患者同時予以阿托伐他汀20 mg/d口服，強化治療組同時予以阿托伐他汀40 mg/d口服。隨訪1年。比較兩組患者治療前后血脂、AIP、脈搏波傳導速度（PWV）等指標的變化及MACE的發(fā)生。結果 AMI患者AIP與PWV呈顯著正相關（r=0.801，P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者AIP指標均降低（0.22±0.05 比 0.34±0.06，0.17±0.05 比 0.33±0.06），強化治療組患者頸動脈內中膜厚度減少［（1.41±0.18）mm比（1.10±0.17）mm］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與標準治療組比較，強化治療組AIP指標變化更為顯著（0.22±0.05比0.17±0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療1年后兩組患者總的MACE發(fā)生比較（22.64%比11.32%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論阿托伐他汀強化治療AMI，不僅可進一步降低患者血脂水平，還有更好的抗動脈硬化作用，能降低AMI后MACE的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

急性心肌梗死； 動脈硬化； 血漿致動脈硬化指數； 脈搏波傳導速度； 主要不良心血管事件

急性心肌梗死（AMI）是臨床上的急危重癥，其發(fā)病率正逐年上升，已成為威脅人類健康的主要疾病之一，而動脈粥樣硬化（AS）是該病的病理基礎[1]。血漿致動脈硬化指數（AIP）是近年來發(fā)現的一個新指標，能夠在一定程度上反映人體AS的程度，與AMI等AS相關性疾病關系密切，被認為是無創(chuàng)評估AS程度的指標[2,3]。研究發(fā)現，他汀類藥物具有顯著的調脂甚至逆轉AS的作用，已成為治療AMI的常用藥物，但目前國內外對他汀類藥物的用量問題觀點尚不一致[4]。本研究通過觀察不同劑量的阿托伐他汀對AMI患者AIP等AS相關指標及主要不良心血管事件（MACE）的影響，為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月于我院心內科住院主要診斷為AMI并完成隨訪的患者212例，包括急性ST段抬高型心肌梗死患者168例，急性非ST段抬高型心肌梗死患者44例，其中男性120例、女性92例，平均年齡為（57.52±8.84）歲。診斷標準：符合2012年的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》及2015年的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》對AMI的診斷。排除2個月內曾口服調脂藥物者，他汀類藥物過敏者，合并嚴重心、肝、腎功能不全者，外周血管性疾病者，急性感染及腫瘤患者，自身免疫性疾病患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有入選患者隨機分為標準治療組和強化治療組，予以低分子肝素、阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷抗血小板藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，對病情適合且患者同意的行冠狀動脈介入治療（PCI）。同時，標準治療組予以阿托伐他汀20 mg/d口服（輝瑞制藥有限公司生產，商品名為立普妥）；強化治療組予以阿托伐他汀40 mg/d口服。

1.3 隨訪 隨訪1年，通過電話及門診隨訪入選患者服藥情況、是否發(fā)生藥物不良反應及MACE，監(jiān)測肝、腎功能等指標。MACE包括因心絞痛再次住院、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運重建及心源性猝死。

1.4 脈搏波傳導速度（PWV）檢測 所有入選者于入院后第2日及治療1年后應用歐姆龍科林BP203RPE-Ⅱ（VP-1000）全自動動脈硬化檢測儀檢測肱動脈-踝動脈PWV。患者于安靜房間休息5 min，檢測時患者取仰臥位，袖帶纏在兩側上臂及兩側腳踝上，心音采集裝置放置于胸骨左緣，按程序啟動儀器，測量儀根據上臂至腳踝的距離及脈搏傳導時間自動計算PWV。對每位受試者重復測量3次，每次間隔5 min，取3次的平均值為最后結果。

1.5 頸動脈內中膜厚度（IMT）的測定 入選者于入院第2日及治療1年后行頸部血管超聲檢查，采用東芝6000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz。受檢者取平臥位，頭部稍后仰偏向檢查對側，充分暴露頸部動脈，在頸內動脈起始部位上方1 cm處測量頸動脈的內中膜厚度IMT值，檢測3次，取其平均值。由同一超聲科醫(yī)師操作。

1.6 實驗室檢測方法 入選者于入院第2日及治療1年后空腹12 h采集靜脈血，以3000 r/min速度離心10 min，分離血漿，采用美國貝克曼公司生產的DXC-800型全自動生化分析儀行血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、C 反應蛋白（CRP）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）等檢測，并計算：AIP=log（TG/HDL-C）。

1.7 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料以±s表示，兩組間均數比較采用t檢驗；計數資料進行χ2檢驗，兩因素間的相關性采用Pearson相關分析；多變量采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前兩組患者各指標比較 兩組患者年齡、性別、吸煙、BMI、合并其他疾病情況等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者血脂等生化指標、AIP、PWV及IMT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1～3。

2.2 治療前患者AIP與PWV的相關性分析Pearson相關性分析顯示，AMI患者AIP與PWV呈顯著正相關（r=0.801，P＜0.05），見圖 1。

圖1 AMI患者PWV與AIP的相關性

2.3 治療前后兩組患者血脂等生化指標比較 與治療前比較，兩組患者血漿TG、TC、LDL-C、CRP、UA及Hcy水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與標準治療組比較，強化治療組血漿TG、LDL-C、CRP及Hcy水平進一步降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較［±s，例數及百分率（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料比較［±s，例數及百分率（%）］

注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死

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表2 治療前后兩組患者生化指標比較（±s）

表2 治療前后兩組患者生化指標比較（±s）

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；CRP：C反應蛋白；UA：尿酸；Hcy：同型半胱氨酸。與治療前比較，aP＜0.05；與標準治療組比較，bP＜0.05

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2.4 治療前后兩組患者AIP、PWV及IMT比較與治療前比較，兩組患者AIP及PWV均降低，強化治療組患者IMT降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與標準治療組比較，強化治療組患者AIP及PWV變化更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組患者AIP、PWV及IMT 比較（±s）

注：AIP：血漿致動脈硬化指數；PWV：脈搏波傳導速度；IMT：頸動脈內中膜厚度。與治療前比較，aP＜0.05；與標準治療組比較，bP＜0.05

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2.5 兩組患者MACE發(fā)生率比較 治療期間標準治療組共發(fā)生MACE 24例，強化治療組共發(fā)生MACE 12例，兩組間總的MACE比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 標準治療組出現惡心、腹脹5例，發(fā)生率4.72%，頭暈、頭痛4例，發(fā)生率3.78%，轉氨酶輕度升高2例，發(fā)生率1.89%；強化治療組出現惡心、腹脹5例，發(fā)生率4.72%，頭暈、頭痛4例，發(fā)生率3.78%，轉氨酶輕度升高3例，發(fā)生率2.83%，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且均未予處置，自行好轉。

3 討論

AMI是指冠狀動脈血管在粥樣硬化斑塊的基礎上管腔急劇閉塞，引起急性心肌缺血、壞死的一組臨床綜合征，從而出現嚴重的不良后果，導致這一事件的基本病變就是AS。因此，AS的早期診斷、評估及防治是降低心血管事件的根本措施。PWV是指脈搏波在動脈系統(tǒng)中兩點之間的傳播速度，是評價動脈僵硬度的金標準。AS越重，血管彈性越差，PWV數值也就越大，一般認為，PWV＞1400 mm/s提示AS的存在[5,6]。本研究也發(fā)現，AMI患者PWV明顯高于1400 mm/s。但PWV的檢測需專業(yè)的設備，檢測費用較高，且需要專業(yè)人員操作，不適合臨床廣泛開展。

AIP是TG和HDL-C比值的對數轉換值，近年來，其在評估AS及相關疾病方面的研究越來越受到人們的重視[7]。研究發(fā)現，AIP可以間接反映小而密低密度脂蛋白（sdLDL）顆粒直徑的大小，即AIP值越高，sdLDL顆粒直徑越小，可能更易發(fā)生AS[8,9]。SdLDL具有更強的致AS能力，可能的原因包括：首先，sdLDL顆粒小、數量多，因此具有更大的比表面積[10]，使得sdLDL更容易穿過血管內皮，出現脂質沉積，導致AS。其次，sdLDL容易被氧化成為氧化型的LDL-C（Ox-LDL），從而誘導單核細胞轉化為巨噬細胞，誘發(fā)AS[11]。然而，sdLDL的直接測量不僅價格昂貴，而且過程復雜，臨床上不能常規(guī)開展，常以AIP來間接評估，一般將AIP＜0.15視為正常。本研究發(fā)現，AMI患者AIP明顯高于0.15，且AIP與PWV呈顯著正相關。在應用阿托伐他汀治療1年后，不僅可有效降低患者血脂水平，還可降低患者CRP、Hcy、PWV及AIP，這一變化在強化治療組更為明顯，而且經強化治療的患者IMT厚度較治療前亦有減低，差異均有統(tǒng)計學意義，而不良反應并無增加，提示較大劑量的阿托伐他汀不僅具有更好的抗AS及抗炎效果，而且與低劑量有同樣的安全性。

阿托伐他汀推薦的應用劑量為10～80 mg/d，本研究中標準治療組的20 mg/d及強化治療組的40 mg/d均為臨床常用劑量。近年來的研究證實，他汀類藥物具有顯著的抗AS甚至逆轉AS的作用，對與AS相關的疾病具有明顯療效[12,13]。其作用機制包括：首先，他汀類藥物可抑制TC合成的限速酶，從而減少肝內TC的合成，提高肝臟對LDL的清除，從而降低血液中TC及LDL水平，減緩AS的進程。其次，他汀類藥物具有抗炎和穩(wěn)定斑塊作用，而炎癥因子、斑塊內巨噬細胞和T淋巴細胞的含量均與斑塊的穩(wěn)定性相關。多項研究表明，他汀類藥物可通過減少斑塊內的脂核而降低纖維帽的張力；抑制巨噬細胞的活性而減少巨噬細胞的活化和泡沫細胞的形成；減少斑塊中基質金屬蛋白酶的產生，增加血管平滑肌和膠原含量，進而加強纖維帽；抑制Ox-LDL誘導巨噬細胞生長和泡沫細胞形成；減少CRP生成的介質——腫瘤壞死因子α和白細胞介素6的產生[14,15]。最后，他汀類藥物具有保護內皮功能的作用。他汀類藥物可直接激活內皮型一氧化氮合酶，引起舒血管因子一氧化氮的迅速釋放，減少血管收縮因子內皮素1的合成。同時，他汀類藥物還可抑制LDL氧化成Ox-LDL，預防其對血管內皮的損傷，進而達到改善內皮功能的目的。

綜上，阿托伐他強化治療AMI不僅可進一步降低患者血脂水平，還有更好的抗AS及抗炎作用，降低AMI后MACE的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。但由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，其結果尚需大樣本及進一步研究的證實。

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Influences of Atorvastatin in different doses on atherogenic index of plasma and outcomes in patients with acute myocardial infarction

BAO Feng-mei，MA Wei-li，ZHANG Li-li.Department of Cardiology，The Central Hospital of Chaoyang City，Chaoyang 122000，China

ObjectiveTo investigate the influences of Atorvastatin on atherogenic index of plasma and（AIP） and major adverse cardiovascular events （MACE） in patients with acute myocardial infarction（AMI）.MethodsA total of 212 patients diagnosed as AMI in our department were randomly divided into two groups:the standard group（n=106）and the intensive group（n=106）.Both group patients were given basic treatment of AMI.Patients in the standard group were given Atorvastatin（20 mg/d）and patients in the intensive group were given Atorvastatin（40 mg/d）.Blood lipid，AIP and pulse wave velocity（PWV）were evaluated after 1 years′therapy.At the same time，the incidence of MACE were recorded.ResultsRelation analysis showed that AIP level was positively correlated with PWV （r=0.801，P＜0.05）.After 1 years′treatment，the AIP were decreased in both group patients［before treatment（0.34±0.06）vs after treatment（0.22±0.05），P＜0.05］and［before treatment（0.33±0.06）vs after treatment（0.17±0.05），P＜0.05］，and the changes were more marked in intensive group［at standard group（0.22±0.05）vs at intensive group（0.17±0.05），P＜0.05］.The intima-media thickness in the intensive treatment group was significantly lower than that before treatment［before treatment（1.41±0.18）mm vs after treatment（1.10 ±0.17）mm，P＜0.05］.After 1 years′treatment，the incidence of MACE was lower in intensive group than that in standard group（at standard group 22.64%vs at intensive group 11.32%，P＜0.05）ConclusionThe intensive treatment of Atorvastatin can significantly reduced AIP levels and MACE in the patients with AMI.

Acute myocardial infarction； Atherosclerosis； Atherogenic index of plasma； Pulse wave velocity；Major adverse cardiovascular events

BAO Feng-mei，E-mail：cybaofengmei@163.com

寶鳳梅，E-mail：cybaofengmei@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.020

R542.2+2

A

1672-5301（2017）10-0945-05

2017-05-02）