朱琳 侯愛軍 劉剛 鄭明奇 李鶴飛 武艷強 陳巍巍 王育梅

右室不同部位起搏對患者心功能及心理狀態(tài)的影響

朱琳 侯愛軍 劉剛 鄭明奇 李鶴飛 武艷強 陳巍巍 王育梅

作者單位：056002 河北省邯鄲市，邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)四科（朱琳、侯愛軍、李鶴飛、武艷強、陳巍?。?；河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)一科（劉剛、鄭明奇、王育梅）

目的 分析右室流出道（RVOT）間隔部起搏及右室心尖部（RVA）起搏對患者心功能及心理狀態(tài)的影響。方法 選取2014年3月至2016年3月邯鄲市中心醫(yī)院接受心臟起搏器治療的189例患者，隨機分為2組：RVOT間隔部起搏組（簡稱RVOT組）93例和RVA起搏組（簡稱RVA組）96例。分別于術(shù)前、術(shù)后1周采集兩組患者心電圖QRS波群時限、QT間期，于術(shù)前、術(shù)后1年行心臟超聲檢查，采集左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房內(nèi)徑（LAD）參數(shù)；于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及術(shù)后1年對兩組患者使用漢密爾頓焦慮評分量表（HARS）和漢密爾頓抑郁量表（HDRS）進行心理評估。結(jié)果 RVA組及RVOT 組術(shù)后 QRS 波群時限較術(shù)前延長［（153.23±15.17）ms比（116.35±14.27）ms，（133.16±11.34）ms比（117.42±15.82）ms］（P＜0.01），QT 間期較術(shù)前延長［（424.06±30.31）ms比（396.24±45.06）ms，（413.26±33.75）ms比（395.16±44.44）ms］（P＜0.01），且 RVA 組 QRS波群時限、QT間期較 RVOT組顯著延長（P＜0.01）。RVA 組術(shù)前 LVEDD、LVEF、LAD 與術(shù)后 1年相比有顯著差異［（30.96±4.98）mm 比（31.06±5.17）mm，（48.88±5.78）mm比（49.03±5.86）mm，（48.97±6.97）%比（47.83±7.09）%］（P＜0.01）；RVOT 組術(shù)前 LVEDD、LVEF、LAD 與術(shù)后 1年相比未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。RVA組術(shù)前及術(shù)后1周HARS及HDRS比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后3個月及1年相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；RVOT組術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年HARS及HDRS比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 RVOT較RVA對患者心功能及心理狀態(tài)影響更小，為臨床更適宜選擇的起搏器植入部位。

起搏部位； 心功能； 焦慮； 抑郁

人工心臟起搏器自1958年應(yīng)用于臨床以來，已經(jīng)有50多年歷史[1]，主要治療緩慢型心律失常。隨著心臟起搏技術(shù)的發(fā)展及對心律失常的深入研究，心臟起搏器的適應(yīng)證也不斷拓寬，且心臟起搏器治療已經(jīng)不僅局限在維持患者的基本心率及生存率，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量，達到更好的臨床療效。傳統(tǒng)的心臟起搏位點位于右室心尖部，有悖于正常心室激動順序，長期隨訪發(fā)現(xiàn)其造成心肌收縮不同步，繼而發(fā)生心肌重構(gòu)、左室收縮及舒張功能下降等不良心血管事件，對患者心功能及心理狀態(tài)都造成不同程度的影響，從而影響患者的生活質(zhì)量[2,3]，因而廣大臨床醫(yī)師及患者迫切需要更接近于生理結(jié)構(gòu)的起搏位點。而右心室流出道間隔部起搏距離希氏束-浦肯野系統(tǒng)較近，為雙心室電擴布的起始部位，因此可以獲得更接近生理狀態(tài)的心室激動順序[4]。本研究擬對比右室心尖部起搏與右室流出道間隔部起搏，評估不同起搏部位對患者心功能及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇植入永久性起搏器患者共189例，所有入選患者均符合《中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會壇植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議2010修訂版》和ACC/AHA/HRS 2008年《心臟節(jié)律異常器械治療指南》起搏器適應(yīng)證Ⅰ和Ⅱa類標(biāo)準(zhǔn)。所選患者植入單腔或雙腔起搏器，起搏模式為VVI或DDD，按照起搏部位不同分為右室心尖部起搏組96例（RVA組）和右室流出道間隔部起搏組93例（RVOT組）。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心衰終末期、嚴(yán)重肝腎疾病、焦慮癥、抑郁癥，以及預(yù)期壽命不能達到隨訪要求的患者。

1.2 研究方法 選擇符合永久性起搏器治療適應(yīng)證患者，隨機分配到RVA組和RVOT組，分別于術(shù)前及術(shù)后1年行心臟超聲檢查，采集LVEDD、LVEF、LAD等參數(shù)，測量術(shù)前、術(shù)后1周兩組患者心電圖QRS波群時限、QT間期。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及術(shù)后1年對兩組患者進行HARS、HDRS心理評估。分析起搏器植入不同部位對患者心功能及心理健康可能帶來的不同影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組數(shù)據(jù)的比較采用完全隨機設(shè)計兩均數(shù)比較的t檢驗；計數(shù)資料組間比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組資料 RVA組（A組）及RVOT組（B組）患者年齡、心功能情況、起搏器植入種類比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

注：A組：RVA 組；B組：RVOT組；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

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2.2 RVA組（A組）與RVOT組（B組）術(shù)前、術(shù)后1周心電圖QRS時限、QTc間期比較 兩組術(shù)前QRS時限及QTc間期均無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組QRS時限、QTc間期較術(shù)前均延長，且RVA組較RVOT組延長顯著（P＜0.01）。見表2。

2.3 RVA組（A組）與RVOT（B組）組術(shù)前、術(shù)后1年心臟超聲各項參數(shù)比較 術(shù)前兩組均未見統(tǒng)計學(xué)差異。RVA組術(shù)后1年LAD、LVEDD及LVEF較術(shù)前有顯著差異，LAD、LVEDD增大，LVEF降低（P＜0.05）；RVOT 組 術(shù) 后 1 年 LAD、LVEDD 和LVEF與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

2.4 影響心功能變化的多變量Logistic回歸分析 校正影響患者預(yù)后的其他危險因素后，心功能與年齡、起搏模式及起搏部位相關(guān)；在排除年齡和起搏模式后，心功能與起搏部位相關(guān)。見表4。

表2 兩組QRS時限及QTc間期比較（±s）

表2 兩組QRS時限及QTc間期比較（±s）

注：A組：RVA組；B組：RVOT組。QTc為校正的QT間期。與A組比較，aP＜0.01

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表3 兩組手術(shù)前后LAD、LVEDD、LVEF參數(shù)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后LAD、LVEDD、LVEF參數(shù)比較（±s）

注：A組：RVA組；B組：RVOT組；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LAD：左心房內(nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑

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表4 影響心功能變化的多變量Logistic回歸

2.5 漢密爾頓焦慮評分及抑郁評分比較 RVA組（A組）與RVOT組（B組）術(shù)前及術(shù)后1周HARS和HDRS均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；但術(shù)后3個月、1年兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、6。

表5 兩組漢密爾頓焦慮評分量表比較（±s）

表5 兩組漢密爾頓焦慮評分量表比較（±s）

注：A組：RVA組；B組：RVOT組。漢密爾頓焦慮評分量表采用的是14項版[5]

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表6 兩組漢密爾頓抑郁評分量表比較（±s）

表6 兩組漢密爾頓抑郁評分量表比較（±s）

注：A組：RVA組；B組：RVOT組。漢漢密爾頓抑郁評分量表采用的是17項版[5]

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3 討論

傳統(tǒng)的RVA起搏具有電極安裝方法簡單、電極易于固定、電極導(dǎo)線起搏和感知長期穩(wěn)定等優(yōu)點[6]，至今仍被許多醫(yī)生采用。但RVA起搏激動的起始部位為右室心尖部，其激動心室順序分別向心底部和左右心室，與正常心室激動方向相反，而且傳導(dǎo)速度慢，由于激動并未沿希氏束-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)，而是通過心室肌傳導(dǎo)，因而電激動傳導(dǎo)過程使左室激動滯后于右室，左室壁各節(jié)段激動順序不一致，在心電圖表現(xiàn)為起搏QRS時限延長及QT間期延長等[7]。

起搏QRS時限代表心室除極時間，它反映左右心室的同步性，其時限延長程度與左右心室電激動順序及收縮的去同步化呈正相關(guān)[7]。本研究中，術(shù)前RVA組和RVOT組QRS波時限無統(tǒng)計學(xué)差異 ［（116.35±14.27）ms 比 （117.42±15.82）ms，P＞0.05］，術(shù)后1周兩組 QRS時限較術(shù)前均有增寬（P＜0.05），其中RVOT組QRS時限較RVA組明顯縮短［（133.16±11.34）ms 比（153.23±15.17）ms，P＜0.01］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示RVOT起搏的電激動順序更接近生理狀態(tài)，其同步性優(yōu)于RVA起搏。QT間期在評價心肌復(fù)極離散度方面是一個簡單有效的指標(biāo)，QT間期的增加反映心室肌整體離散度的增加，成為惡性心律失常的重要監(jiān)測指標(biāo)，因QT間期受心率影響，故本研究采用QTc間期，RVOT組與RVA組相比，術(shù)前兩組無統(tǒng)計學(xué)差異［（396.24±45.06）ms比（395.16±44.44）ms，P＞0.05］，術(shù)后1周兩組QTc間期均延長，但RVOT組較RVA組明顯縮短［（413.26±33.75）ms比（424.06±30.31）ms，P＜0.01］，故理論上講，RVOT 起搏較RVA起搏誘發(fā)惡性心律失常的可能性更小，是更適宜的起搏器植入部位。但本研究監(jiān)測術(shù)后1周心電圖，未長期隨訪，故需進一步研究證實。

心尖部起搏不僅影響電機械收縮的同步性，而且長期的心尖部起搏增加了心臟的負荷，可導(dǎo)致左心室舒張末壓增高、舒張末容積增大、心輸出量降低、心肌纖維的重塑、二尖瓣返流等[4]。這些往往表現(xiàn)在起搏器植入1年后[8]。如果是心室間隔部先激動，左右心室收縮的不同步性就大大減少，從生理激動的角度考慮，對心臟收縮期及舒張期的影響都更小[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，RVA起搏與RVOT起搏術(shù)前、術(shù)后1年超聲參數(shù)比較，RVA組術(shù)前LAD、LVEDD及 LVEF較術(shù)后 1年有顯著差異，LAD增大［（31.06±5.17）mm 比 （30.96±4.98）mm，P＜0.05］，LVEDD 增大［（49.03±5.86）mm 比（48.88±5.78）mm，P＜0.05］，LVEF 降低 ［（47.83±7.09）%比 （48.97±6.97）%，P＜0.05］；而 RVOT 組術(shù)后 1年與術(shù)前相比無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。因此，RVOT起搏對患者心功能的影響相對RVA起搏要小，其在阻止心肌重構(gòu)及保護心臟收縮功能方面優(yōu)于RVA起搏。RVOT起搏在改善左室舒張功能方面亦優(yōu)于RVA起搏。RVA起搏可使心室收縮期延長和心室收縮失同步，從而使得一部分心肌尚處于收縮狀態(tài)時，另一部分心肌已經(jīng)開始舒張，擾亂了心室舒張活動在時間和空間上的均一性，使心室舒張期延長，影響心室舒張功能[10,11]。本研究對心功能變化影響相關(guān)的多變量Logistic回歸分析更進一步證實，在排除年齡、植入時間、起搏方式等因素后，心功能與起搏部位相關(guān)。

RVA起搏在對患者心功能造成一定消極影響的同時，對患者的心理狀態(tài)也產(chǎn)生了影響，其中機制尚不明確。本研究通過HARS和HDRS，比較RVA起搏及RVOT起搏。RVA起搏組術(shù)前及術(shù)后1周HARS和HDRS差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后3個月及術(shù)后1年HARS和HDRS均有顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而RVOT起搏組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及術(shù)后1年HARS和HDRS均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。已有研究證實，RVA起搏會激活神經(jīng)激素-細胞因子，對神經(jīng)遞質(zhì)可能造成一定的改變，繼而影響患者的心理狀態(tài)[12]。但心理狀態(tài)的改變也可能系心功能惡化的繼發(fā)性改變，所以其產(chǎn)生機制尚需進一步證實。

總之，關(guān)于RVA起搏及RVOT起搏的研究還在繼續(xù)，其對心臟收縮舒張功能的影響仍存在一定的爭議[13]，這可能與分組方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪調(diào)查及統(tǒng)計方法的不同有關(guān)；并且對兩者心理狀態(tài)的研究較少，需更多的臨床試驗以進一步證實RVOT起搏在各方面均優(yōu)于RVA起搏，且可作為臨床起搏器植入的首選部位。

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The effect of right ventricular pacing at different sites on cardiac function and psychological state of patients

ZHU Lin＊，HOU Ai-jun，LIU Gang，et al.＊Four Department of Cardiology，Handan Central Hospital of Hebei Province，Handan 056002，China

ObjectiveTo compare the effects of different pacing sites on cardiac function and psychology，including right ventricular outflow tract septum （RVOT）pacing and right ventricular apex（RVA）pacing.Methods189 patients with cardiac pacemaker treatment treated in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected and randomly divided into two groups：93 cases in RVOT pacing group，96 cases in RVA pacing group.Electrocardiogram parameters were compared between the two groups before operation and after 1 week，including QRS duration，QT interval.Ultrasound parameters were compared between the two groups before operation and after 1 year，including the left ventricular diastolic（LVEDD），left ventricular ejection fraction（LVEF），left atrial diameter（LAD）.Hamilton Anxiety Rating Scale（HARS） and Hamilton Depression Rating Scale（HDRS） were used to evaluate psychological assessment of patients during 4 times：before operation，after 1week，after 3 months，after 1 year.ResultsThe QRS duration in RVA group and RVOT group were longer than those before operation［（153.23±15.17）ms vs （116.35±14.27）ms，（133.16±11.34）ms vs （117.42±15.82）ms］（P＜0.01），QT interval were also longer［（424.06±30.31）ms vs （396.24±45.06）ms，（413.26±33.75）ms vs （395.16±44.44）ms］（P＜0.01），and the QRS duration and QT interval in RVA group were significantly longer than those in RVOT group（P＜0.01）.There were significant differences in LVEDD，LVEF and LAD in RVA group after 1 year［（30.96±4.98)mm vs（31.06±5.17）mm，（48.88±5.78）mm vs（49.03±5.86）mm，（48.97±6.97）%vs（47.83±7.09）mm］（P＜0.01），but no significant difference in RVOT group（P＞0.05）.There was no significant difference between the HARS and the HDRS in the RVA group（P＞0.05），and there was significant difference between the three months and the first year（P＜0.05），and 1 week after surgery，3 months after surgery，1 year.ConclusionCompared with RVA pacing，RVOT pacing may less affect cardiac function and psychology of patients，which is more physiological pacing site in clinical.

Pacing； Heart function； Anxiety； Depression

HOU Ai-jun，E-mail：houaijun2008@163.com

侯愛軍，E-mail：houaijun2008@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.011

R541.7

A

1672-5301（2017）10-0908-05

2017-04-12）