張石

產(chǎn)前檢測(cè)外周血AFP CK水平聯(lián)合彩超檢查對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值

張石

目的 探討血清甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）檢測(cè)聯(lián)合彩色多普勒超聲成像檢查對(duì)胎盤植入的臨床診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2015年1月至2016年1月產(chǎn)科檢查并分娩的妊娠婦女230例，分為胎盤植入組（70例）、高危因素組（90例）和對(duì)照組（70例）。通過(guò)對(duì)三組孕婦在孕34～38周血清AFP、CK水平檢測(cè)及彩色多普勒超聲聲像表現(xiàn)，比較單獨(dú)彩色多普勒超聲與三者聯(lián)合對(duì)胎盤植入產(chǎn)前診斷的靈敏度與特異性。結(jié)果 胎盤植入組孕婦的血清AFP、CK水平明顯高于高危組與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），cut off值分別為292.4 ng/ml和87 U/L。AFP、CK水平測(cè)定聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查較三者單獨(dú)診斷胎盤植入的靈敏度和特異度均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 AFP、CK及彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查可顯著增加胎盤植入產(chǎn)前診斷的靈敏度，提高特異性，優(yōu)于彩色多普勒等單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果。

胎盤植入 甲胎蛋白 肌酸激酶 彩色多普勒超聲

胎盤植入是嚴(yán)重威脅圍生期母嬰健康的疾病之一，由于其產(chǎn)前診斷困難，常在胎兒娩出后發(fā)生胎盤植入部分剝離困難，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血及繼發(fā)感染等危及產(chǎn)婦生命。彩色多普勒超聲是常規(guī)檢查方法［1］，但常會(huì)漏診，如何解決產(chǎn)前診斷是目前迫切需要解決的問題。有研究報(bào)道［2］血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）檢測(cè)和肌酸激酶（creatine kinase，CK）兩項(xiàng)血清學(xué)檢查簡(jiǎn)單易行。本文探討血清學(xué)檢測(cè)聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查對(duì)胎盤植入產(chǎn)前診斷的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年1月本院產(chǎn)科檢查并住院分娩的妊娠婦女230例，分為胎盤植入組（70例）和胎盤非植入組（160例），其中胎盤植入組術(shù)后通過(guò)病理組織學(xué)檢查確診。胎盤非植入組又可分為高危因素組（90例）和正常對(duì)照組（70例）。入選高危因素組患者為有剖宮產(chǎn)、＞2次刮宮、子宮黏膜下肌瘤、Asherman's綜合征等手術(shù)之一病史且病理檢查未診斷為胎盤植入者。三組孕婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組孕婦一般資料比較（x±s）

1.2 方法 （1）血清AFP及血清CK測(cè)定：孕婦均于分娩或手術(shù)前空腹抽取肘部靜脈血4 ml，離心10 min（3500 r/min），留取血清置入無(wú)菌的凍存管中，置-20℃保存。血清AFP活性檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA），采用602全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定（均由德國(guó)羅氏診斷公司提供）［2］。CK測(cè)定采用N-Z酰半氨酸法（NAC法），試劑盒為上海長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)公司生產(chǎn)，采用貝克曼42型分光光度計(jì)測(cè)定。（2）超聲檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲診斷儀采用Voluson730 EXPERT和Voluson730 PRO檢查胎盤。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）胎盤與子宮肌層接觸的地方多異常血流。（2）胎盤中腔隙血流的回聲暗區(qū)寬度＞1cm，內(nèi)含多個(gè)小間區(qū)（血池）且占據(jù)胎盤基板至絨毛板的全層，加大幀頻后可見脈沖式或?qū)恿魇窖?。?）胎盤與子宮肌層間缺乏蛻膜區(qū)域，組織間界線不清，緊貼在子宮漿膜下可見與胎盤回聲相同的擴(kuò)張樣組織回聲，胎盤部位出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)。（4）胎盤后子宮肌層及膀胱壁顯示不清，偶可見胎盤組織向膀胱異常膨出，膀胱壁內(nèi)有弓形動(dòng)脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，各組資料相關(guān)性采用直線回歸相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦血清AFP和CK水平結(jié)果比較 在孕34～38周，胎盤植入組孕婦血清AFP值和CK值均高于高危組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高危組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組孕晚期血清AFP和CK水平（x±s）

2.2 單項(xiàng)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)胎盤植入的診斷效能 聯(lián)合使用時(shí)ROC曲線下面積為0.888，而各指標(biāo)單獨(dú)測(cè)定時(shí)ROC曲線面積較小（超聲檢查：0.688、AFP檢查：0.709、CK檢查：0.755），聯(lián)合效果與各單指標(biāo)檢測(cè)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、圖1。

表3 單項(xiàng)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)胎盤植入的診斷能力分析

圖1 三組孕晚期血清AFP和CK ROC曲線比較

3 討論

目前胎盤植入是嚴(yán)重威脅圍生期母嬰健康的疾病之一，全球發(fā)病率達(dá)1/700［4］。由于其產(chǎn)前診斷困難，常在胎兒娩出后發(fā)生胎盤植入部分剝離困難，引發(fā)產(chǎn)后大出血，子宮穿孔及繼發(fā)感染等危及產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，通過(guò)術(shù)后病理檢查才能確診。如能分娩前準(zhǔn)確診斷胎盤植入，有計(jì)劃的實(shí)施手術(shù)，有利于改善妊娠結(jié)局，因此妊娠期診斷具有重要的臨床指導(dǎo)意義。影像學(xué)檢查作為胎盤植入產(chǎn)前診斷的主要指標(biāo)，具有一定的預(yù)測(cè)性，但診斷準(zhǔn)確率較低，存在一定的誤診率和漏診率。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］MRI對(duì)胎盤植入的分級(jí)優(yōu)于超聲檢查，與超聲聯(lián)合應(yīng)用可提高其檢出率，但其價(jià)格昂貴，高能量磁場(chǎng)對(duì)胎兒的影響有待觀察，另外在基層醫(yī)院難以普及開展。

AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，正常人血清中AFP的含量＜20 μg/L。正常妊娠6周時(shí)，胎兒肝臟開始合成AFP，孕12～15周達(dá)高峰，產(chǎn)后1～2周降至正常水平（＜20ng/ml）。臨床研究表明［6］，當(dāng)母體血中AFP明顯升高時(shí)，可見于胎兒畸形、宮內(nèi)窒息、先兆流產(chǎn)等胎兒異常及胎盤形態(tài)異常等。雷曉真等［7］認(rèn)為，當(dāng)AFP值＞299.6 ng/ml存在兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的可能性極高。胎盤植入引起的母體血清中AFP異常升高可能是由于胎盤植入導(dǎo)致子宮肌層缺失，胎盤屏障受損，胎兒血中AFP滲漏至母血，未發(fā)生胎盤植入時(shí)胎盤屏障完整，母血中AFP水平無(wú)明顯升高。本資料中植入組孕婦血清AFP水平明顯高于高危組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），cut-off值為292.4ng/ml，大于高危組而小于胎盤植入組，靈敏度高，特異性好，對(duì)胎盤植入具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

CK廣泛分布于人體心臟、肌肉等器官、組織中，是肌酸轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿峒∷岬拇呋?。?dāng)組織細(xì)胞損傷時(shí)，引起肌細(xì)胞內(nèi)CK釋放入血中，血清CK水平升高。當(dāng)孕婦血清中出現(xiàn)無(wú)法解釋的CK升高時(shí)，應(yīng)該考慮存在胎盤植入的可能。當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層時(shí)，導(dǎo)致肌細(xì)胞受損，細(xì)胞內(nèi)所含的CK釋放入血，血清CK活性升高。有文獻(xiàn)報(bào)道［8］用血清CK濃度對(duì)胎盤植入進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果均顯示敏感性＞90%、特異性＞85%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＞80%、陰性預(yù)測(cè)值＞95%。本資料中植入組孕婦的血清CK水平明顯高于高危組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），cut-off值為 87 U/L，大于高危組而小于胎盤植入組，但靈敏度較文獻(xiàn)值低，但是否胎盤植入程度越深，植入面積越大，CK值就越高，仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證，可能與本資料中樣本量較小，胎盤植入程度個(gè)體差異較大有關(guān)。

［1］ Rahimisharbaf F, Jamal A, Mesdaghinia E, et al． Ultrasound detection of placenta accreta in the first trimester of pregnancy．Iranian Journal of Reproductive Medicine, 2014, 12(6):421-6．

［2］ 張方圓, 孔祥, 王志學(xué)． 胎盤植入的產(chǎn)前診斷． 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015, 45(9):708-710．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)． 胎盤植入診治指南(2015)． 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015, 50(12):26-31．

［4］ 周曉． AFP、CK及兩者聯(lián)合對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)前診斷價(jià)值的探討．南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院,南昌大學(xué), 2014．

［5］ Algebally AM, Yousef RR, Badr SS, et al． The value of ultrasound and magnetic resonance imaging in diagnostics and prediction of morbidity in cases of placenta previa with abnormal placentation．Pol J Radiol, 2014, 79(1): 409-416．

［6］ Engelbrechtsen L, Langhoff-Roos J, Kjer J J, et al． Placenta accreta:adherent placenta due to Asherman syndrome． Clinical Case Reports, 2015, 3(3):175-178．

［7］ 雷曉真, 黃淑暉, 鄭九生,等． 超聲聯(lián)合甲胎蛋白檢測(cè)預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的臨床價(jià)值．中國(guó)婦幼保健,2015,30(18):2940-2943．

［8］ 金日男,許紅雁,鐘永紅,等． 血清甲胎蛋白聯(lián)合彩色超聲檢查在胎盤植入產(chǎn)前診斷中的價(jià)值．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016, 25(8):611-616．

Objectives To predict the clinical value in prenatal diagnosing placenta accrete by combined Color Doppler ultrasound measurement of alpha-fetoprotein（AFP）and creatine kinase（CK）in maternal blood volume of the relationships among second trimester ultrasound and placental location，AFP values and pernicious placenta previa and placental implantation. Methods A retrospective analysis of 230 cases treated pregnant in the period from January 2015 to January 2016 were divided into 3 groups： placental implantation（70 cases），high risk（90 cases）and control group（70 cases）.AFP value，CK value and Color Doppler ultrasound were collected retrospectively of 34-38 weeks of pregnancy. The accuracy among ultrasound placental location，AFP values and CK value were analyzed. Results AFP value and CK value of placenta accrete were higher than non-placenta accrete and control group. The difference was of statistical significance（P＜0.05）. And cut off values were 292.4 ng/ml and 87 U/L，respectively. The accuracy of ultrasound combined AFP and CK determination in predicting placenta accrete was higher than applying ultrasound test alone.（P＜0.05）. Conclusion The levels of AFP and CK combined with Color Doppler ultrasound measurement may be helpful to predict placenta accrete prenatally.

Placenta accrete Alpha-Fetoprotein（AFP） Creatine kinase（CK） Color Doppler ultrasound

315600 浙江省寧?？h婦幼保健院