何穎，李曉裔，邵西倉(cāng)，李玉琢，王盼，張代君

瞬目反射和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位在意識(shí)障礙患者腦干功能評(píng)估中的應(yīng)用①

何穎，李曉裔，邵西倉(cāng)，李玉琢，王盼，張代君

目的 觀察瞬目反射(BR)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)在意識(shí)障礙患者中的變化特征，探討其對(duì)意識(shí)障礙患者腦干功能的評(píng)估作用。方法 2015年1月至12月，31例意識(shí)障礙患者行BR、BAEP檢查，同時(shí)進(jìn)行Glasgow昏迷量表(GCS)評(píng)分。1個(gè)月后進(jìn)行預(yù)后判斷。結(jié)果 BAEP、BR分級(jí)與GCS評(píng)分均呈正相關(guān)(r≥0.562,P〈0.05)。BAEP、BR各級(jí)預(yù)后有非常顯著性差異(χ2=9.644,P〈0.01)。結(jié)論 BAEP、BR檢查方便易行，能敏感地反映腦干功能，并能反映腦干不同傳導(dǎo)通路，兩者聯(lián)合檢查能更加客觀地為預(yù)后評(píng)定提供可靠的依據(jù)。

瞬目反射；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位；意識(shí)障礙

隨著急救、重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腦損傷患者的救治成功率顯著提高。與此同時(shí)，長(zhǎng)期存活的意識(shí)障礙患者需長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)治療以維持生命，給患者的照顧者、家庭帶來(lái)巨大社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并引發(fā)一系列倫理、法律問(wèn)題[1]。早期、客觀、準(zhǔn)確的預(yù)后判斷為醫(yī)療決策提供信息顯得十分迫切，對(duì)可能蘇醒的患者在個(gè)體化治療方案的制定上也能夠提供客觀依據(jù)。

臨床評(píng)價(jià)腦功能損傷通常采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)、影像學(xué)檢查等。GCS易受到檢查者主觀因素及麻醉藥應(yīng)用、氣管插管、眼部水腫等多種因素的影響[2]。影像學(xué)檢查雖可幫助神經(jīng)系統(tǒng)定性定位診斷，卻不能反映大腦功能的受損程度。當(dāng)形態(tài)結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，而在影像學(xué)檢查中還沒(méi)有反映出來(lái)的時(shí)候，由于病變對(duì)神經(jīng)功能的影響，可以通過(guò)電生理檢查早期發(fā)現(xiàn)；同時(shí)神經(jīng)電生理檢查操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)，并能進(jìn)行床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)，可以為評(píng)價(jià)意識(shí)障礙患者的腦功能情況提供一個(gè)客觀的依據(jù)。

本研究將神經(jīng)電生理的瞬目反射(blink reflex,BR)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)檢查聯(lián)合用于意識(shí)障礙患者，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行早期判斷，并探討其對(duì)腦干功能損傷評(píng)估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至12月本院急癥ICU收治的意識(shí)障礙患者31例，其中男性16例，女性15例；年齡16～83歲，平均(62.34±13.87)歲；腦血管病26例，缺血缺氧性腦病2例，中毒性腦病1例，感染性腦病2例。所有患者GCS評(píng)分≤8分，均符合意識(shí)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往無(wú)腦外傷、原發(fā)性腦血管疾病史，無(wú)心肺復(fù)蘇病史。

1.2 方法

所有患者均在發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行電生理檢查。所有患者均行BAEP檢查，其中14例行BR檢查。同時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)價(jià)。

1.2.1 臨床檢查

GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)1～4分(自動(dòng)睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，不睜眼1分)、言語(yǔ)反應(yīng)1～5分(回答正確5分，錯(cuò)誤4分，只能說(shuō)話3分，只能發(fā)音2分，無(wú)語(yǔ)言1分)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1～6分(吩咐動(dòng)作6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛屈曲3分，刺痛強(qiáng)直2分，無(wú)反應(yīng)1分)。三項(xiàng)內(nèi)容共15分。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

臨床評(píng)分后立即采用Synergy肌電誘發(fā)儀(英國(guó)牛津)進(jìn)行BAEP、BR檢測(cè)。

BAEP檢測(cè)按照腦電圖國(guó)際10-20系統(tǒng)電極安放法安放電極，記錄電極置于聲音刺激同側(cè)乳突(A1、A2)，參考電極置于顱頂(Cz)，地線置于前額正中(FPz)，皮膚電極阻抗〈5 kΩ。戴耳機(jī)單耳采用短聲(Click)刺激，刺激強(qiáng)度為105 dB，對(duì)側(cè)耳以40 dB白噪聲掩蔽，頻率11.1 Hz，濾波帶通100～2000 Hz，靈敏度50 μV，平均疊加2000次，分析時(shí)間10 ms，每側(cè)重復(fù)2次[3]。記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，分析Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波的峰潛伏期(peak latency)、峰間潛伏期(inter peak latency)及Ⅴ/Ⅰ波幅比(amplitude ratio)。

BR檢測(cè)記錄電極置于下眼輪匝肌，參考電極置于眼外眥，鞍形刺激電極置于眶上切跡，地線接手腕。刺激時(shí)限0.2 ms，刺激強(qiáng)度30 mA，濾波帶通2 Hz～10 kHz。左右側(cè)分別刺激，兩側(cè)刺激間隔10 s以上。每側(cè)刺激2～3次，取平均值。記錄R1(同側(cè))、R2(同側(cè))、R2'(對(duì)側(cè))潛伏期[4]。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

BAEP：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期差大于(xˉ±2s)；②Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期差比〉1；③Ⅴ/Ⅰ波幅比〈1；④Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良、缺失。

BR：①R1、R2、R2'波任一波缺失；②R1、R2、R2'波潛伏期延長(zhǎng)〉 (xˉ+2.5s)。

1.2.3.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

BAEP[5]：Ⅰ級(jí)為正常波形及潛伏期；Ⅱ級(jí)為輕度異常(Ⅰ～Ⅴ波出波清晰、但潛伏期延長(zhǎng)或波幅下降)；Ⅲ級(jí)為中度異常(僅Ⅰ波潛伏期、波幅正常，余各波波形分化不良或缺失)；Ⅳ級(jí)為重度異常(各波均缺失或僅存Ⅰ波)。

BR：Ⅰ級(jí)為R1、R2、R2'均引出、潛伏期正常范圍；Ⅱ級(jí)為R1、R2、R2'能正常引出，其中任一波潛伏期延長(zhǎng)；Ⅲ級(jí)為R2、R2'未能引出，R1出現(xiàn)，潛伏期正?；蜓娱L(zhǎng)；Ⅳ級(jí)為R1、R2、R2'均未引出

1.2.4 預(yù)后評(píng)定

1個(gè)月后進(jìn)行預(yù)后評(píng)定，終點(diǎn)評(píng)價(jià)為生存或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。BAEP、BR分級(jí)與GCS評(píng)分、預(yù)后的相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)、相關(guān)分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后

31例患者1個(gè)月內(nèi)死亡15例(48%)，16例呈持續(xù)昏迷狀態(tài)。

2.2 BAEP、BR與GCS評(píng)分的相關(guān)性

BAEPⅡ級(jí)9例中GCS評(píng)分8分2例，6～7分5例，4～5分2例；Ⅲ級(jí)18例中GCS評(píng)分6～7分8例，4～5分7例，≤3分3例；Ⅳ級(jí)4～5分、≤3分各2例。BAEP與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(P〈0.05)。見(jiàn)表1。

BRⅠ級(jí)1例GCS評(píng)分6～7分；Ⅱ級(jí)2例中GCS評(píng)分8分1例，6～7分1例；Ⅲ級(jí)9例中4～5分6例，≤3分3例；Ⅳ級(jí)2例均≤3分。BR與GCS評(píng)分呈正相關(guān)(P〈0.05)。見(jiàn)表1。

表1 BAEP、BR與GCS評(píng)分的相關(guān)性分析(n)

2.3 BAEP、BR與預(yù)后的相關(guān)性

BAEPⅡ級(jí)9例Ⅰ～Ⅴ波出波尚可，Ⅲ、Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)，其中1例死亡；BAEPⅢ級(jí)18例表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅴ波出波欠佳，Ⅲ、Ⅴ波潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅下降，其中10例死亡；BAEPⅣ級(jí)4例表現(xiàn)出波差，Ⅲ、Ⅴ波出波不明確，4例無(wú)生存者。BAEP各級(jí)預(yù)后有非常顯著性差異(P〈0.01)。

BRⅠ級(jí)1例及Ⅱ級(jí)2例患者BR表現(xiàn)尚好，預(yù)后相對(duì)較好；Ⅲ級(jí)9例R2、R2'未引出，僅1例存活；Ⅳ級(jí)2例患者R1、R2、R2'均未能引出，2例全部死亡。BR各級(jí)預(yù)后有非常顯著性差異(P〈0.01)。見(jiàn)表2。

表2 BAEP、BR與預(yù)后相關(guān)性(n)

3 討論

支配意識(shí)最重要的結(jié)構(gòu)即為腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一旦受損，患者就不可避免地出現(xiàn)意識(shí)障礙。目前，臨床上常用的是國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)——GCS評(píng)分，它操作簡(jiǎn)單、評(píng)定迅速，但Reith等[6]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明，GCS的可靠性還需要提高，因?yàn)樗菀资艿皆u(píng)價(jià)醫(yī)師主觀因素，患者失語(yǔ)、肢體癱瘓、氣管插管、鎮(zhèn)靜藥物、肌松劑等影響。因此一個(gè)能夠提供客觀依據(jù)的評(píng)估方法，對(duì)臨床醫(yī)師而言迫在眉睫。意識(shí)障礙發(fā)生時(shí)，神經(jīng)元、神經(jīng)突觸的生物電活動(dòng)，神經(jīng)元軸突傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)的功能異?？梢酝ㄟ^(guò)神經(jīng)電生理檢查早期反應(yīng)并提供客觀數(shù)據(jù)。在神經(jīng)電生理的眾多檢查項(xiàng)目中，BAEP及BR所反映的電位波與特定的腦干解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，因此在腦干功能損傷及其定位的判斷上優(yōu)于其他項(xiàng)目。然而大腦損傷的轉(zhuǎn)歸也主要取決于腦組織損傷的程度，尤其不能忽視腦干的損傷[7]。

BAEP是聲音刺激聽(tīng)覺(jué)感受器后，經(jīng)過(guò)聽(tīng)神經(jīng)、腦干傳導(dǎo)通路在皮層聽(tīng)覺(jué)中樞記錄到的誘發(fā)電活動(dòng)。目前研究成熟的有7個(gè)波，每個(gè)波均有明確的解剖學(xué)基礎(chǔ)，Ⅰ波反映耳蝸神經(jīng)的電活動(dòng)，Ⅱ波反映橋腦耳蝸神經(jīng)核的電活動(dòng)，Ⅲ波反映橋腦上橄欖核的電活動(dòng)，Ⅳ波反映外側(cè)丘系電活動(dòng)，Ⅴ波反映中腦下丘核的電活動(dòng)。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形穩(wěn)定，重復(fù)性好，且不受意識(shí)變化及麻醉低溫等因素影響，作為BAEP三個(gè)主波在臨床上反映腦干聽(tīng)覺(jué)通路上不同水平的功能狀態(tài)。

有研究表明，Ⅲ、Ⅴ波消失或Ⅳ、Ⅴ波缺失的昏迷患者最終都將死亡或成為持續(xù)植物狀態(tài)[8]。根據(jù)本組研究比較分析，BAEP與GCS評(píng)分呈正相關(guān)。31例患者中22例患者BAEP在Ⅲ級(jí)以上(Ⅲ、Ⅴ波分化不良或缺失)，GCS評(píng)分低于5分的僅14例。其中BAEPⅢ級(jí)18例患者中10例死亡，Ⅳ級(jí)4例全部死亡，與一些學(xué)者結(jié)果相似[8-10]。根據(jù)BAEP的解剖學(xué)基礎(chǔ)分析，Ⅴ波異常提示中腦功能損傷，Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期異常說(shuō)明雙側(cè)腦橋至中腦平面間有損傷；當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的完整性受到破壞后，BAEP表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅴ波波形整合差，甚至消失，患者清醒困難、預(yù)后差。而在本組試驗(yàn)中，1例BAEP輕度異常患者也出現(xiàn)死亡，體現(xiàn)了BAEP判斷意識(shí)障礙預(yù)后的局限性。當(dāng)病變未累及腦干聽(tīng)覺(jué)通路或僅局限于大腦半球時(shí)，BAEP甚至可表現(xiàn)正常。反過(guò)來(lái)說(shuō)明一旦BAEP提示重度異常，說(shuō)明神經(jīng)功能障礙是由于廣泛的結(jié)構(gòu)性損害所致，更加確定預(yù)后不良。

BR是腦干反射中的一種，是由一側(cè)三叉神經(jīng)感覺(jué)支傳入、雙側(cè)面神經(jīng)傳出以及腦干共同構(gòu)成的反射弧。通過(guò)電刺激一側(cè)三叉神經(jīng)眶上支，即可誘發(fā)雙側(cè)眼輪匝肌收縮產(chǎn)生瞬目動(dòng)作，在眼輪匝肌記錄到動(dòng)作電位變化。在刺激同側(cè)記錄到R1波是一種少突觸的腦橋內(nèi)的反射活動(dòng)，其環(huán)路完全在腦橋范圍內(nèi)，在雙側(cè)引出R2(同側(cè))、R2'(對(duì)側(cè))波是一種多突觸的反射活動(dòng)，廣泛分布于延髓外側(cè)和腦橋[4]。

國(guó)外有研究表明，如果BR缺乏持續(xù)超過(guò)8 d則預(yù)后不良[11]。本組研究中，BRⅢ級(jí)以上(R2/R2'消失、甚至R1缺如)患者11例，其中10例死亡，與GCS評(píng)分成正相關(guān)。BR級(jí)別低組無(wú)死亡，級(jí)別高組死亡率較高，甚至超過(guò)BAEP。根據(jù)BR的解剖基礎(chǔ)分析，當(dāng)僅R2/R2'延長(zhǎng)或消失提示延髓外側(cè)損害，出現(xiàn)R1延長(zhǎng)或消失時(shí)，提示腦橋損害。當(dāng)三個(gè)波均消失時(shí)，提示存在廣泛腦橋和延髓損害、預(yù)后差、難以恢復(fù)。

綜上所述，BAEP、BR檢查方便易行、能從神經(jīng)電生理角度反映腦干功能?；颊叱霈F(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，可以利用BAEP、BR幫助判斷腦干損傷情況。BAEP與BR能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，分級(jí)越高，提示患者腦干功能受損嚴(yán)重，預(yù)后良好概率越小。兩者聯(lián)合檢查，能更加客觀敏感地反映腦干不同水平的功能狀態(tài)，為預(yù)后評(píng)定提供客觀可靠的依據(jù)。

[1]Covelli V,Sattin D,Giovannetti AM,et al.Caregiver's burden in disorders of consciousness：a longitudinal study[J].Acta Neurol Scand,2016,134(5)：352-359.

[2]Reith FC,Synnot A,van den Brande R,et al.Factors influencing the reliability of the Glasgow Coma Scale：a systematic review[J].Neurosurgery,2017,80(6)：829-839.

[3]肖淑英,宿英英,張艷,等.誘發(fā)電位預(yù)測(cè)重癥腦卒中患者不良預(yù)后時(shí)機(jī)研究[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15(12)：944-949.

[4]盧祖能.實(shí)用肌電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：339-343.

[5]張艷,宿英英.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腦功能損傷的研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,23(9)：623-624.

[6]Reith FC,van den Brande R,Synnot A,et al.The reliability of the Glasgow Coma Scale：a systematic review[J].Intensive Care Med,2016,42(1)：3-15.

[7]Chastain CA,Oyoyo UE,Zipperman M,et al.Predicting outcomes of traumatic brain injury by imaging modality and injury distribution[J].J Neurotrauma,2009,26(8)：1183-1196.

[8]Ganes T,Lundar T.EEG and evoked potentials in comatose patients with severe brain damage[J].Electroencephalogr Clin Neurophysiol,1988,69(1)：6-13.

[9]Su YY,Xiao SY,Haupt WF,et al.Parameters and grading of evoked potentials：prediction of unfavorable outcome in patients with severe stroke[J].J Clin Neurophysiol,2010,27(1)：25-29.

[10]Liesien R,Kevalas R,Uloziene I,et al.Search for clinical and neurophysiological prognostic patterns of brain coma outcomes in children[J].Medicina(Kaunas),2008,44(4)：273-279.

[11]Mabin D,Mimassi N,Besson G,et al.[Prognostic value of the trigemino-facial reflex in severe post-traumatic comas][J].[in French].Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin,1982,12(4)：349-356.

Application of Blink Reflex and Brainstem Auditory Evoked Potential in Brain Stem Function Evaluation of Patients with Consciousness Disorder

HE Ying,LI Xiao-yi,SHAO Xi-cang,LI Yu-zhuo,WANG Pan,ZHANG Dai-jun
Department of Neurological Electrophysiology,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang,Guizhou 550002,China

Objective To explore the characteristics of blink reflex(BR)and brainstem auditory evoked potential(BAEP)in patients with consciousness disorder and the role of BR and BAEP in the evaluation of brain stem function.Methods From January to December,2015,31 patients with consciousness disorder were examined with BAEP,BR and Glasgow Coma Scale(GCS),and the outcome was recorded one month after examination.Results BAEP and BR were positively related with GCS score(r≥0.562,P〈0.05)and outcome(χ2=9.644,P〈0.01).Conclusion Both BR and BAEP can reflect the brain stem function and respective pathway.Their combination could provide objective basis for prognosis evaluation.

blink reflex;brainstem auditory evoked potential;consciousness disorder

SHAO Xi-cang.E-mail：lxyeng@126.com

R742

A

1006-9771(2017)10-1176-04

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.011

[本文著錄格式] 何穎，李曉裔，邵西倉(cāng)，等.瞬目反射和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位在意識(shí)障礙患者腦干功能評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(10)：1176-1179.

CITED AS：He Y,Li XY,Shao XC,et al.Application of blink reflex and brainstem auditory evoked potential in brain stem function evaluation of patients with consciousness disorder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1176-1179.

貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)電生理科，貴州貴陽(yáng)市550002。作者簡(jiǎn)介：何穎(1980-)，女，苗族，貴州貴陽(yáng)市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)電生理。通訊作者：邵西倉(cāng)(1960-)，男，漢族，山西運(yùn)城市人，副主任技師，主要研究方向：神經(jīng)電生理。E-mail：lxyeng@126.com。

2017-02-09

2017-05-24)