李諾，趙勇，劉振寰，符文杰，梁碧琪，龐碧徽

“尖足三針”對痙攣型腦性癱瘓患兒尖足畸形的效果①

李諾，趙勇，劉振寰，符文杰，梁碧琪，龐碧徽

目的 觀察“尖足三針”針刺治療對改善痙攣型腦癱患兒尖足畸形的臨床療效。方法 2016年1月至12月，本科就診的120例1～6歲腦癱患兒隨機分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)。兩組均采用常規(guī)康復治療，觀察組加用尖足三針針刺治療。分別于治療前、后采用粗大運動功能測試(GMFM)、足背屈角、表面肌電均方根值(RMS)進行評估。結果 治療后，觀察組GMFM的B、C、D、E四個能區(qū)評分及總分顯著高于治療前(t〉4.325,P〈0.001)，且明顯高于對照組(t〉2.711,P〈0.01)；觀察組足背屈角顯著減小(t=17.627,P〈0.001)，且顯著小于對照組(t=15.416,P〈0.001)。觀察組治療后踝關節(jié)主動跖屈、被動背屈時腓腸肌RMS均明顯改善(t≥3.058,P〈0.01)，被動背屈時腓腸肌RMS優(yōu)于對照組(t=-2.199,P〈0.05)。結論 尖足三針針刺治療能有效地降低腓腸肌肌張力，且不降低腓腸肌肌力，有效改善腦癱患兒足背屈能力，促進患兒獲得站位運動功能。

腦性癱瘓；痙攣；尖足三針；尖足

腦癱由發(fā)育不成熟的大腦先天性發(fā)育缺陷或獲得性等非進行性腦損傷所致，每1000活產(chǎn)兒中有2～3.5個[1]。腦癱的康復目前已是一個嚴重的社會問題[2]。痙攣型腦癱約占腦癱兒童總數(shù)的60%～78%[3-4]，尖足導致患兒難以維持姿勢，出現(xiàn)步態(tài)異常，是影響痙攣型腦癱患兒獲得獨站獨行能力的主要因素[5]。本科運用“尖足三針”改善腦癱患兒尖足癥狀已十余年。本文觀察腦癱患兒在基礎功能訓練上予尖足三針針刺治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至12月于本科就診的痙攣型腦癱患兒120例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。兩組性別、年齡、粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM)評分方面均無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

診斷標準：2006年全國腦癱會議制定的腦癱診斷與分型標準[1]。①必備條件：中樞性運動障礙持續(xù)存在；運動和姿勢發(fā)育異常；反射發(fā)育異常；肌張力及肌力異常。②參考條件：有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)；有頭顱影像學佐證。

納入標準：①伴隨尖足癥狀；②年齡1～6歲；③家長知情同意。

排除標準：①各類進行性疾病導致的運動、智力障礙；②腦腫瘤、腦積水等神經(jīng)外科疾病；③治療過程中并發(fā)其他嚴重疾??；④抗拒針刺治療；⑤伴有先天性疾病；⑥癲癇發(fā)作未控制；⑦資料脫落，中途退出。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復治療，觀察組在常規(guī)康復治療基礎上加用尖足三針針刺治療。1.2.1常規(guī)康復治療

包括以Bobath療法及上田正法為主的物理療法，以促進患兒的粗大運動發(fā)育；以中醫(yī)傳統(tǒng)手法(如按、揉、推等)按摩降低肌張力、改善關節(jié)活動度、促肌力；予強筋壯骨、舒筋活絡的五加皮、伸筋草、透骨草、桑枝、威靈仙、杜仲等中藥為主的中藥浴以改善肌肉營養(yǎng)，軟化肌腱，改善關節(jié)活動度；予蠟療以通過溫熱效應，緩解肌肉痙攣，促進粗大運動發(fā)育。上述治療每周進行5次，10次為1個療程，休息15～20 d后再行第2個療程，共治療3個療程。

1.2.2 尖足三針針刺治療

取腦清穴[6](踝關節(jié)前橫紋中點直上2寸，脛骨外緣)、跟平穴(位于內(nèi)外踝高點連線與跟腱相交處)、解溪穴。選用直徑0.30 mm、長25 mm環(huán)球牌普通不銹鋼毫針?；純喝”ё唬潭ㄆ漉钻P節(jié)。穴位局部常規(guī)消毒后，腦清穴以針尖朝向踝關節(jié)方向與皮膚呈45°快速進針，跟平穴與解溪穴直刺，進針深度15～20 mm，進針后每穴行小幅度提插，以瀉法行針1～2 min，每5分鐘行針1次，每次以尖足癥狀緩解為度，共留針10～15 min出針。隔日針刺1次，10次為1個療程，休息15～20 d后再行第2個療程，共治療3個療程。

1.3 觀察指標

平順縣隸屬于山西省東南部的長治市，位于太行山西側(cè)，黃土高原東部邊緣，處于我國由華北平原向第二階梯過度的前沿，平均海拔高于1000m的地區(qū)占全縣總面積的70%以上（圖1）。全縣地勢南高北低、自東南向西北傾斜。境內(nèi)河流則有濁漳河，東部的虹霓河、南部宑底河系集東南部山地雨水形成，流域面積均較小[10]。縣境內(nèi)地貌以山地為主，平原僅在濁漳河兩岸有少量分布[11]。

分別在治療前后進行以下評估。

1.3.1 GMFM-88

包括5個功能區(qū)域：A.臥位與翻身，B.坐位，C.爬和跪，D.站立位，E.行走、跑、跳。目標總分為各項得分總和除以目標區(qū)域的數(shù)目。分數(shù)越高，說明患兒運動功能越好[7]。

1.3.2 足背屈角

患兒仰臥位，雙下肢伸直，測量者一手握患兒小腿部，另一手掌跟緊貼患兒足跟，用中等壓力將足背屈，測量小腿縱軸與第5跖骨之間的夾角。測量足背屈角，可間接觀察小腿三頭肌的痙攣程度[8]。角度越小，說明患兒足背屈能力越好。

1.3.3 表面肌電檢測

采用FlexComp表面肌電分析系統(tǒng)(南京偉思醫(yī)療科技有限責任公司提供，加拿大Thought公司生產(chǎn))進行測試，測試在表面肌電圖室進行，室溫25～28℃。分別在靜息位、足背屈位及跖屈位采集腓腸肌肌電信號。測試重復3次，采用3次測試的均方根值(root mean square,RMS)進行分析。

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以(xˉ±s)表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 GMFM評分

治療后，對照組GMFM的A、B、D三個能區(qū)評分明顯高于治療前(P〈0.01)，C和E兩個能區(qū)評分及總分與治療前無顯著性差異(P〉0.05)；觀察組GMFM的B、C、D、E四個能區(qū)評分及總分均顯著高于治療前(P〈0.001)，A區(qū)評分與治療前無顯著性差異(P〉0.05)。治療后觀察組GMFM的B、C、D、E能區(qū)評分及總分均明顯高于對照組(P〈0.01)。見表2。

2.2 足背屈角

治療前，兩組足背屈角無顯著性差異(P〉0.05)。治療后，觀察組足背屈角顯著減小(P〈0.001)，且顯著小于對照組(P〈0.001)。見表3。

2.3 腓腸肌RMS

對照組治療前后踝關節(jié)主動跖屈、被動背屈時腓腸肌RMS無顯著性差異(P〉0.05)。觀察組治療后踝關節(jié)主動跖屈、被動背屈時腓腸肌RMS明顯改善(P〈0.01)；被動背屈時腓腸肌RMS優(yōu)于對照組(P〈0.05)。見表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后GMFM評分比較

表3 兩組足背屈角比較(°)

表4 兩組治療前后腓腸肌RMS比較(μV)

3 討論

痙攣型腦癱患兒的特征為錐體束受損引起牽張反射亢進、肌肉痙攣而出現(xiàn)運動發(fā)育落后，異常姿勢如尖足畸形等，如長期未獲有效矯治，可引起攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥[9]。尖足畸形是痙攣型腦癱常見的繼發(fā)障礙，多因腓腸肌痙攣導致[10]，表現(xiàn)為踝關節(jié)常保持跖屈位置，背屈功能差，站、行時僅以足尖著地，導致患足支撐面減少，缺乏穩(wěn)定的支撐，進而影響患兒站走功能[11]。如何緩解尖足癥狀是痙攣型腦癱康復治療的關鍵部分。目前，中醫(yī)傳統(tǒng)針灸治療已在兒童康復中廣泛應用，其效果已得到循證醫(yī)學的證實[12-13]。

本研究中，觀察組治療后，患兒坐、爬、跪、站、行走等方面較前明顯改善，且較對照組優(yōu)勢明顯，意味著在相同的康復時間內(nèi)，患兒粗大運動功能提高明顯，能縮短康復療程，節(jié)約康復費用支出；其在A能區(qū)前后比較無顯著性差異，考慮與納入研究的腦癱患兒基本已經(jīng)完成豎頭與翻身的發(fā)育有關。治療后，對照組僅在B能區(qū)及D能區(qū)有較好的改善，考慮常規(guī)康復治療亦能改善腦癱患兒的運動功能，但在爬、走等運動發(fā)育方面進步較緩慢。治療后，觀察組在B、C、D、E能區(qū)及總分方面優(yōu)于對照組，提示在進行常規(guī)康復治療的基礎上，增加尖足三針針刺治療能更全面地促進伴有尖足癥狀的腦癱患兒粗大運動發(fā)育。

本研究顯示，觀察組足背屈角經(jīng)治療后較前縮小，且優(yōu)于對照組，提示在常規(guī)康復治療的基礎上增加尖足三針針刺治療能有效地改善腦癱患兒的足背屈功能。尖足三針由解溪、腦清和跟平三穴組成。解溪穴又名足下垂點，為足陽明胃經(jīng)穴，本經(jīng)之母穴，主宗筋，刺之可促進氣血生化，四肢強健，具有治療下肢痿痹、足下垂的作用[14]。現(xiàn)代神經(jīng)交互抑制理論認為，伸肌肌梭的傳入纖維進入脊髓后，直接興奮伸肌運動神經(jīng)元，同時發(fā)出側(cè)支興奮一個抑制性中樞神經(jīng)元，轉(zhuǎn)而抑制屈肌運動神經(jīng)元，導致伸肌收縮而屈肌舒張[15]。針刺解溪穴在興奮下肢脛前肌及拇長伸肌興奮的同時，脊髓通過中間神經(jīng)元的抑制作用使痙攣肌的活動受到抑制，其拮抗肌因受到抑制而舒張，故針刺該穴可刺激踝關節(jié)背屈肌群，誘發(fā)其收縮，從而使踝關節(jié)背屈功能逐步恢復[16]。腦清為經(jīng)外奇穴，其功能主治及療效原理與解溪穴基本相同。兩穴合用，能有效地緩解腦癱兒童尖足癥狀。

主動跖屈反映腓腸肌肌力，被動背屈反映腓腸肌肌張力。本研究顯示，觀察組腓腸肌肌張力較前降低，且腓腸肌肌力同時較前明顯增加，提示增加尖足三針針刺治療能有效降低腓腸肌肌張力，且較常規(guī)康復治療效果更為明顯。

尖足三針中的跟平穴位于內(nèi)外踝高點連線與跟腱相交處[17]，主治小兒麻痹后遺癥、足下垂，能使患者足底平直，行走平穩(wěn)，故名跟平。該穴淺層布有腓腸神經(jīng)分支；深面內(nèi)側(cè)有脛后動、靜脈和脛神經(jīng)。在“經(jīng)筋理論”中，該穴乃足太陽膀胱經(jīng)筋所過之處，《靈樞?經(jīng)筋》：“足太陽之筋，……跟腫痛，腘攣……”，故針刺此穴有緩解痙攣、改善下肢運動功能的作用[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)[19]，對跟平穴進行針刺治療，可誘發(fā)骨骼肌中梭內(nèi)肌的興奮，通過傳入神經(jīng)纖維，將針刺引起的傳入沖動傳送到達大腦，受損腦組織的功能得以恢復和重構，然后經(jīng)纖維傳出，引起骨骼肌的收縮。亦有研究顯示[20]，通過對經(jīng)筋所過穴位進行刺激，可以抑制中間性神經(jīng)元的沖動發(fā)放，使牽張反射減弱，肌張力降低，從而緩解痙攣狀態(tài)。同時，痙攣型腦癱尖足患兒長期伸張反射亢進，至4～5歲往往導致跟腱攣縮出現(xiàn)[21]。跟腱的攣縮畸形加重尖足的程度，故針刺跟平穴對而緩解尖足畸形的治療有重大意義。

本研究還顯示，觀察組在治療后，其腓腸肌肌力與對照組并無顯著性差異。增加針刺治療并不影響常規(guī)康復訓練的進行，不降低康復訓練對腓腸肌肌力的提升作用，較單純使用肉毒毒素注射降低雙下肢肌張力更有臨床意義。肉毒毒素是一種神經(jīng)毒素，主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處，能夠抑制神經(jīng)突觸前膜釋放乙酰膽堿，進而抑制肌纖維收縮緩解肌肉痙攣[22-24]。因肉毒毒素注射后局部藥物的擴散，作用范圍擴大，會出現(xiàn)暫時的肌力降低及功能喪失[25]。

綜上所述，增加尖足三針針刺治療能有效地緩解腓腸肌肌張力，且不影響康復訓練進行，對腓腸肌肌力的提高有利，更有效改善腦癱患兒足背屈能力，更全面地促進患兒粗大運動功能發(fā)育。由于本研究時間短，樣本量偏小，未能驗證尖足三針針刺治療的遠期治療效果，研究結果不可避免出現(xiàn)一定的局限性。今后宜延長觀察療程，進行多中心、大樣本的隨機研究以取得更為準確的科研數(shù)據(jù)，為進一步臨床推廣提供循證醫(yī)學證據(jù)支持。

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Effect of Jian Zu San ZhenAcupuncture on Tip Foot in Children with Spastic Cerebral Palsy

LI Nuo,ZHAO Yong,LIU Zhen-huan,FU Wen-jie,LIANG Bi-qi,PANG Bi-hui
Nanhai Maternity and Children's Hospital,Guangzhou Traditional Chinese Medicine University,Foshan,Guangzhou 528200,China

Objective To explore the effect of Jian Zu San Zhen acupuncture on tip foot in children with spastic cerebral palsy.Methods From January to December,2016,120 children with spastic cerebral palsy aged one to six years were randomly divided into control group(n=60)and observation group(n=60).Both groups were treated with conventional rehabilitation,while the observation group added Jian Zu San Zhen acupuncture.They were evaluated with Gross Motor Function Measure(GMFM),foot dorsiflexion angle and surface electromyography.Results After treatment,the scores of GMFM in B,C,D and E dimensions and the total score significantly increased in the observation group(t〉4.325,P〈0.001),and were higher than that of the control group(t〉2.711,P〈0.01);the foot dorsiflexion angle significantly decreased in the observation group(t=17.627,P〈0.001),and was significantly less than that of the control group(t=15.416,P〈0.001).The root mean square(RMS)of surface electromyography of gastrocnemius muscle under active plantarflexion and passive dorsiflexion of ankle joint improved after treatment(t≥3.058,P〈0.01),and was better in the observation group than in the control group(t=-2.199,P〈0.05).Conclusion Jian Zu San Zhen acupuncture can effectively reduce the gastrocnemius muscle tension,and do not reduce the gastrocnemius muscle strength,which could also improve the ability of foot flexion,and facilitate to recover the function of standing and moving.

cerebral palsy;spasm;Jian Zu San Zhen;tip foot

ZHAO Yong.E-mail：Tcmdoctor@163.com

R742.3

A

1006-9771(2017)10-1185-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.013

[本文著錄格式] 李諾，趙勇，劉振寰，等.“尖足三針”對痙攣型腦性癱瘓患兒尖足畸形的效果[J].中國康復理論與實踐,2017,23(10)：1185-1189.

CITED AS：Li N,Zhao Y,Liu ZH,et al.Effect of Jian Zu San Zhen acupuncture on tip foot in children with spastic cerebral palsy[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1185-1189.

2016年佛山市衛(wèi)生局“醫(yī)學類科研攻關項目”(No.20160194)。

廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)康復科，廣東佛山市528200。作者簡介：李諾(1980-)，男，漢族，廣東佛山市人，碩士，副主任中醫(yī)師，主要研究方向：針灸治療兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病。通迅作者：趙勇(1975-)，男，漢族，碩士，副主任中醫(yī)師，主要研究方向：兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復。E-mail：Tcmdoctor@163.com。

2017-03-31

2017-06-07)