王單，麥榮康，王敏，譚婷婷，朱芬，陳尚杰，黃居科

健側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦外傷患者記憶和生活質(zhì)量的影響①

王單，麥榮康，王敏，譚婷婷，朱芬，陳尚杰，黃居科

目的 觀察健側(cè)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對腦外傷患者的記憶和生活質(zhì)量的影響。方法 2013年9月至2015年6月，本院60例腦外傷后記憶功能障礙患者，隨機(jī)分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組均給予常規(guī)神經(jīng)外科治療。觀察組在此基礎(chǔ)上予以健側(cè)低頻rTMS治療，每天治療1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療4周。觀察兩組患者治療前后Rivermead行為記憶測驗(yàn)(RBMT)和世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表(WHOQOL-BREF)評(píng)分的差異。結(jié)果 治療后，對照組RBMT評(píng)分較治療前無顯著性差異(t=1.233,P=0.223)，觀察組RBMT評(píng)分較治療前提高(t=2.186,P=0.033)，兩組RBMT評(píng)分無顯著性差異(t=1.133,P=0.262)。治療后，對照組WHOQOL-BREF評(píng)分僅在生理領(lǐng)域較治療前顯著提高(t=5.606,P〈0.001)，觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域均較治療前明顯提高(t〉2.879,P〈0.01)；觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域均高于對照組(t〉2.095,P〈0.05)，兩組社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分之間無顯著性差異(t=0.508,P=0.614)。結(jié)論 健側(cè)低頻rTMS可能對腦外傷患者記憶功能和生活質(zhì)量的改善有促進(jìn)作用。

腦外傷；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；記憶；生活質(zhì)量

腦外傷(traumatic brain injury)是指由于交通意外傷害、跌倒、暴力、工傷、運(yùn)動(dòng)傷害等原因?qū)е碌膭?chuàng)傷性腦損傷，其中重型顱腦外傷的病死率和致殘率一直居高不下，總病死率高達(dá)30%～50%[1]。腦外傷是神經(jīng)外科常見病，急性期處理后仍遺留有軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語障礙、認(rèn)知障礙以及情感障礙等多領(lǐng)域的問題。認(rèn)知障礙，尤其是記憶障礙，是腦外傷患者最常見的臨床主訴之一，這不僅影響患者軀體功能的恢復(fù)，也嚴(yán)重影響日常生活能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一種無痛、無創(chuàng)、快捷方便的電生理技術(shù)[2]，對腦損傷有一定的作用。在臨床上，對患側(cè)進(jìn)行磁刺激時(shí)有些腦外傷患者會(huì)出現(xiàn)頭暈等不適，尤其刺激術(shù)后傷口處時(shí)不適感更加顯著。本研究應(yīng)用健側(cè)rTMS治療康復(fù)期的腦外傷患者，并觀察其對患者行為記憶和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月至2015年6月，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦外傷住院患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組患者在性別、年齡、病程、腦損傷側(cè)別方面無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的頭顱外傷史，經(jīng)CT確診有顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，臨床診斷為腦外傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～50歲；②初中及以上學(xué)歷；③病情穩(wěn)定；④格拉斯哥昏迷評(píng)分〉8分；⑤Rivermead行為記憶測驗(yàn)(The Rivermead Behavioral Memory Test,RBMT)結(jié)果均有明顯記憶障礙，但注意力可維持10 min以上；⑥患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①難治性癲癇、嚴(yán)重心臟疾病、糖尿病、血液病，精神、腫瘤病史；②孕婦、哺乳期婦女；③失語、聽力障礙等無法完成評(píng)估；④體內(nèi)有金屬植入物或心臟起搏器；⑤雙側(cè)腦部手術(shù)。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)神經(jīng)外科治療，包括藥物、高壓氧、物理療法及傳統(tǒng)療法。

觀察組在此基礎(chǔ)上加用rTMS治療。治療時(shí)患者取坐位，采用CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司)，“8”字型線圈。磁刺激強(qiáng)度為患者80%運(yùn)動(dòng)閾值水平，刺激部位為健側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，頻率為1 Hz，每次刺激持續(xù)10 s，間隔3 s，刺激量為1000個(gè)脈沖，每天治療1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療4周。

對照組不予其他治療。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

治療前后分別采用RBMT、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表(The World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)來評(píng)定患者的記憶、生活質(zhì)量情況。其中RBMT包括記姓名、記所藏物品、記約定、圖片再認(rèn)、故事即時(shí)回憶、故事延遲回憶、臉部再認(rèn)、路線即時(shí)回憶、信件即時(shí)回憶、定向和日期、路線延遲回憶、信件延遲回憶12個(gè)項(xiàng)目。每一項(xiàng)都經(jīng)由初步積分換算成篩選分?jǐn)?shù)和標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)，之后計(jì)算總分。本文采用標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)，滿分為24分。WHOQOL-BREF包括26個(gè)條目，4個(gè)領(lǐng)域(生理、心理、社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域)，計(jì)分范圍為4～20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(xˉ±s)表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗(yàn)。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 RBMT評(píng)分

治療前，兩組RBMT評(píng)分無顯著性差異(P〉0.05)。治療后，對照組RBMT評(píng)分無改善(P〉0.05)，觀察組RBMT評(píng)分較治療前提高(P〈0.05)；兩組RBMT評(píng)分無顯著性差異(P〉0.05)。見表2。

治療前，每組大腦不同損傷側(cè)別的RBMT評(píng)分比較無顯著性差異(P〉0.05)，兩組間同側(cè)的RBMT評(píng)分比較也無顯著性差異(P〉0.05)。治療后，每組大腦不同損傷側(cè)別的RBMT評(píng)分比較無顯著性差異(P〉0.05)，觀察組左側(cè)損傷患者RBMT評(píng)分高于對照組(P〈0.05)，右側(cè)損傷患者RBMT評(píng)分與對照組比較無顯著性差異(P〉0.05)。見表3、表4。

2.2 WHOQOL-BREF評(píng)分

治療前，兩組WHOQOL-BREF評(píng)分比較無顯著性差異(P〉0.05)。治療后，對照組WHOQOL-BREF評(píng)分在生理領(lǐng)域較治療前顯著提高(P〈0.001)，觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域較治療前明顯提高(P〈0.01)；觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分較對照組改善(P〈0.05)，兩組社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分無顯著性差異(P〉0.05)。見表5。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后RBMT評(píng)分比較

表3 治療前兩組大腦不同損傷側(cè)別的RBMT評(píng)分比較

表4 治療后兩組大腦不同損傷側(cè)別的RBMT評(píng)分比較

表5 兩組治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較

3 討論

腦外傷患者常遺留有不同程度的認(rèn)知功能障礙，其中記憶障礙是最常見的主訴之一[3]。認(rèn)知功能障礙如學(xué)習(xí)能力、記憶能力、理解能力等的下降，會(huì)嚴(yán)重影響腦外傷患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量又稱為生存質(zhì)量或生命質(zhì)量，近年來已成為腦外傷患者康復(fù)結(jié)局的重要觀察指標(biāo)之一。它是反映內(nèi)、外部環(huán)境對人的生理、心理狀態(tài)，社會(huì)活動(dòng)以及生活的滿意度長期影響的指標(biāo)體系。有研究發(fā)現(xiàn)，腦外傷患者總體生活質(zhì)量較一般人群差，獨(dú)立性、心理健康和軀體健康對生活質(zhì)量的影響最大[4]。成熟的應(yīng)對方式、積極情感有利于提高生活質(zhì)量[4]。本研究采用RBMT以及WHOQOL-BREF來評(píng)估rTMS對腦外傷患者的記憶力和生活質(zhì)量的影響。其中RBMT是評(píng)估日常生活所需的記憶功能以及記憶變化的評(píng)定量表，WHOQOL-BREF是由世界衛(wèi)生組織研制的用于測定患者的生活質(zhì)量的量表，兩者均具有較好的信度和效度[5-6]。

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)是一種體外刺激腦特定部位的技術(shù)。當(dāng)重復(fù)給予刺激時(shí)，即稱為rTMS，刺激頻率在1 Hz或以下為低頻rTMS，1 Hz以上稱作高頻rTMS。高頻刺激可增加大腦皮質(zhì)的興奮性，低頻刺激使皮質(zhì)的興奮性下降。目前，經(jīng)顱磁刺激已成功用于抑郁癥、精神分裂癥、癲癇、帕金森病等的治療[7-10]。近年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)TMS對腦外傷有一定的治療作用[11-14]。有研究證實(shí)，低頻rTMS刺激腦外傷患者的雙側(cè)前額葉，可以提高RBMT評(píng)分以及功能獨(dú)立性評(píng)分[11]。正常情況下，兩側(cè)大腦半球通過交互性抑制維持功能平衡，當(dāng)一側(cè)大腦發(fā)生病變時(shí)，患側(cè)興奮性降低，其對健側(cè)的抑制減弱，從而使健側(cè)對于患側(cè)的抑制相對增強(qiáng)，導(dǎo)致兩側(cè)大腦半球出現(xiàn)失衡。基于上述交互性半球抑制理論，本研究針對健側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)行低頻rTMS來治療腦外傷后記憶障礙，并探究其對生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，對照組RBMT評(píng)分與治療前無明顯差異，觀察組RBMT評(píng)分較治療前有所提高。提示對健側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)行低頻rTMS有助于改善腦外傷患者的行為記憶功能。這與多項(xiàng)國內(nèi)外研究結(jié)果相一致，即rTMS對改善記憶障礙有一定的作用[15-18]。蘆海濤等[15]研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS刺激腦卒中患者右側(cè)前額葉背外側(cè)皮層，可改善患者記憶及整體認(rèn)知功能，尤其是改善記憶功能。趙秀秀等[16]發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS能夠改善腦梗死大鼠學(xué)習(xí)記憶功能并促進(jìn)海馬神經(jīng)元的存活，抑制凋亡，這可能是通過影響p-CREB通路的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)的。Gaudeau-Bosma等[17]研究表明，對受試者的左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行rTMS可以引起工作記憶相關(guān)腦區(qū)的改變，這有可能與工作記憶改善相關(guān)。閆麗麗等[18]發(fā)現(xiàn)，rTMS能夠改善輕度認(rèn)知功能障礙患者的記憶功能及腦電功率分布，且在一定程度上延緩腦波慢化和記憶減退。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4周后，觀察組中左腦損傷患者與右腦損傷患者RBMT評(píng)分比較無顯著性差異。提示對腦外傷患者行rTMS治療后，大腦損傷側(cè)別與行為記憶功能評(píng)分結(jié)果可能無明顯相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，不同的記憶材料以及不同記憶類型下，腦區(qū)的激活具有明顯的偏側(cè)化傾向[19]。而本研究采用的RBMT量表包含詞匯記憶、面孔識(shí)別、可命名圖片、空間信息等多種記憶材料，并對即時(shí)回憶、延遲回憶等多種記憶類型進(jìn)行整體、綜合性評(píng)估，因此RBMT評(píng)分結(jié)果與腦損傷側(cè)別可能無顯著相關(guān)。治療后，觀察組中左腦損傷患者與對照組左腦損傷患者RBMT評(píng)分比較有顯著性差異。這進(jìn)一步表明，健側(cè)低頻rTMS治療可以改善腦外傷患者的行為記憶功能。

本研究中，治療4周后，對照組WHOQOL-BREF評(píng)分僅在生理領(lǐng)域較治療前顯著提高，而觀察組WHOQOL-BREF評(píng)分在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域均明顯提高，且觀察組在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分較對照組有改善，社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分兩組無明顯差異。提示健側(cè)低頻rTMS可以提高生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量評(píng)分。生理領(lǐng)域評(píng)分提高，可能與rTMS可以調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦皮層的興奮性，改善局部腦血流和腦代謝，調(diào)節(jié)離子平衡等多個(gè)途徑調(diào)節(jié)患者的生理功能有關(guān)[20-23]。心理領(lǐng)域評(píng)分提高，可能與rTMS可以改善患者的記憶力，調(diào)節(jié)患者的消極情緒如抑郁等有關(guān)。何成松等[24]研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS刺激雙側(cè)前額葉可以減輕腦損傷抑郁癥患者抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果提示，rTMS能有效改善卒中后患者的抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)小，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)[25]。觀察組環(huán)境領(lǐng)域得分較對照組提高，是由于環(huán)境領(lǐng)域中的一些方面，如獲取新信息、知識(shí)和技能的機(jī)會(huì)，休閑、娛樂活動(dòng)的參與機(jī)會(huì)和參與程度等與生理、心理領(lǐng)域密切相關(guān)。社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分無明顯提高，可能是由于本次研究選取的是住院患者，社會(huì)領(lǐng)域方面很難在住院期間得到滿足，因此該方面生活質(zhì)量的提高是長期的過程，有賴于患者回歸家庭，回歸社會(huì)后逐漸改善。

受客觀條件的限制，本研究僅對治療前后腦外傷患者的記憶能力和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，在治療后半年，甚至更長時(shí)間內(nèi)患者的記憶力和生活質(zhì)量是否會(huì)發(fā)生新的變化，還有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，在藥物、高壓氧、物理療法及傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上，輔以健側(cè)rTMS可提高腦外傷患者的行為記憶功能和生活質(zhì)量。本研究中，所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。因此，健側(cè)rTMS治療是一種安全可靠的方法，值得臨床推廣。

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Effect of Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation at Uninjured Side on Memory and Quality of Life in Patients with Traumatic Brain Injury

WANG Dan,MAI Rong-kang,WANG Min,TAN Ting-ting,ZHU Fen,CHEN Shang-jie,HUANG Ju-ke
Department of Rehabilitation,the Affiliated Shenzhen Bao'an Hospital of Southern Medical University,Shenzhen,Guangdong 518101,China

Objective To observe the effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side on memory and quality of life in patients with traumatic brain injury.Methods From September,2013 to June,2015,60 cases of memory impairment after traumatic brain injury were randomly divided into control group(n=30)and observation group(n=30).The control group was given neurosurgical conventional treatment;the observation group was given low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in addition,for four weeks.The scores of Rivermead Behavior Memory Test(RBMT)and the World Health Organization Quality of Life-BREF(WHOQOL-BREF)were observed before and after treatment in both groups.Results After treatment,there was no significant difference in the RBMT score in the control group(t=1.233,P=0.223);the RBMT score increased in the observation group(t=2.186,P=0.033);and there was no significant difference between two groups(t=1.133,P=0.262).After treatment,the WHOQOL-BREF score increased in physical health in the control group(t=5.606,P〈0.001),while it increased in the physical,psychological health,and environment in the observation group(t〉2.879,P〈0.01),which were higher in the observation group than in the control group(t〉2.095,P〈0.05).There was no significant difference in the social relationship between two groups(t=0.508,P=0.614).Conclusion Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side could improve the memory ability and quality of life for patients with traumatic brain injury.

traumatic brain injury;repetitive transcranial magnetic stimulation;memory;quality of life

HUANG Ju-ke.E-mail：bayyhjk@163.com

R651.1

A

1006-9771(2017)10-1180-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.012

[本文著錄格式] 王單，麥榮康，王敏，等.健側(cè)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦外傷患者記憶和生活質(zhì)量的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(10)：1180-1184.

CITED AS：Wang D,Mai RK,Wang M,et al.Effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation at uninjured side on memory and quality of life in patients with traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1180-1184.

1.廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(No.A2008647)；2.深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.JCYJ20150402152005619)。

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院，廣東深圳市518101。作者簡介：王單(1991-)，女，漢族，河北保定市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)與認(rèn)知功能康復(fù)。通訊作者：黃居科(1968-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：腦病的臨床及機(jī)制研究。E-mail：bayyhjk@163.com。

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2017-06-09)